Аспирин можно назначать длительно, на протяжении всей жизни. При появлении гастроэнтерологических жалоб ("голодная" боль в эпигастральной области, чувство тяжести и быстрого насыщения после еды) с профилактической целью следует принимать омепразол: 20 мг утром за 30 минут до первого приема пищи (или другой блокатор протонового насоса: ланзопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол в адекватной дозировке).
В последнее время с антиагрегантной целью в случае непереносимости аспирина рекомендуют принимать клопидогрель или тиклопидин. Эффективность этих препаратов в профилактике повторных инфарктов продолжает изучаться.
Бета-блокаторы – препараты этой группы снижают частоту сердечных сокращений, артериальное давление. Специалисты показали, что некоторые препараты этой группы снижают риск будущих сердечных приступов и внезапной сердечной смерти. Препараты могут приниматься длительно.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – препараты этой группы снижают сопротивление току крови в артериальных сосудах, снижая тем самым нагрузку (постнагрузку) на сердце, что повышает эффективность его насосной функции. Препараты этой группы весьма полезны в ранней стадии реабилитации инфаркта миокарда, хотя могут приниматься длительно. Гиполипидемические (снижающие в крови уровень холестерина и триглицеридов) препараты, преимущественно статины. Назначаются на длительный период пациентам с повышенным содержанием в крови холестерина и триглицеридов (соответственно, гиперлипидемией и гипертириглицеридемией). Препараты позволяют снизить риск возникновения повторных сердечных приступов и других сердечно-сосудистых событий, а в случае их возникновения – уменьшают риск смерти в первый год после развития инфаркта миокарда. Обычно статины назначаются в том случае, если диетические ограничения и физическая активность не привели к нормализации обмена жиров в организме.
Вторым аспектом реабилитационных мероприятий является психологическая помощь, основные направления которой: – устранение соматогенной депрессии, в основе которой – страх перед возможным повторным возникновением сердечного приступа, инфаркта миокарда. Страх иногда настолько "сковывает" жизнь пациента, что минимизирует и даже устраняет его физическую и, что немаловажно, сексуальную активность. Тем самым качество его жизни резко снижается, он перестает ощущать себя полноценным членом общества и как результат – впадает в депрессию;
– возвращение (если отсутствуют противопоказания) к трудовой деятельности;
– разъяснение необходимости физических ограничений (ситуация, когда перенесший инфаркт миокарда пациент чувствует себя хорошо и, даже не посоветовавшись со своим врачом, возвращается к своей обычной, полной всякого рода излишествами, жизни).
Обучение технике релаксации и "ухода" от стрессовых ситуаций, опасность которых для кардиологических больных особенно значима.
Помощь в идентификации факторов риска и совместная с пациентом разработка программы по их минимизации или устранению:
– психологическая, а если необходимо, то и лекарственная поддержка стремления пациента отказаться от курения;
– разъяснение и поддержка усилий пациента по снижению массы тела с обязательным соблюдением кардиологической диеты, ключевыми составляющими которой являются ограничение поваренной соли, калорийности (за счет рафинированных углеводов и жиров);
– разъяснение необходимости ступенчатого (под медицинским контролем) повышения физической активности, поскольку она (при правильном проведении) уменьшает риск повторных сердечных приступов и вероятность госпитализации. Еще раз хочется подчеркнуть, что для пациента, перенесшего инфаркт миокарда, одинаково опасны и нуждаются в коррекции как переоценка тяжести своего состояния, так и недооценка.
Если в первом случае цена "перестраховки" – медикосоциальная дезадаптация и инвалидизация, порой без явных на то оснований, то во втором цена беспечности еще более высока – жизнь, поскольку при сохранении рисковых факторов ишемической болезни сердца повторный инфаркт – лишь дело времени. А насколько тяжелым он будет – дело случая, который, как известно, слеп!
Поэтому как пациент, который из-за панической боязни новых сердечных приступов ограничил свою физическую и сексуальную активность, так и пациент, который пренебрегает предосторожностями и "забывает", что его коронарные сосуды и сердце в целом нездоровы, нуждаются в психологической помощи своего врача и/или психоаналитика.
В первом случае в беседе с врачом/психоаналитиком желательно участие и сексуального партнера, для того чтобы вместе обсудить все возможные "скользкие" вопросы и с помощью специалиста найти приемлемое решение. Что касается медикаментозного лечения депрессивных состояний, то оно весьма широко варьирует и определяется лечащим врачом индивидуально для каждого пациента. "Беспечным" пациентам, а также их близким (сексуальному партнеру) также следует знать, что излишества в еде, физической и сексуальной активности могут быть фатальными. При этом очень важно найти правильный подход к такому пациенту, поскольку на смену эйфории и беспечности может прийти депрессия.
Эффект кардиологической реабилитации
Кардеологическая реабилитация позволяет в большем проценте случаев избежать инвалидности и вернуться к нормальной трудовой деятельности:
– снижает риск повторных сердечных приступов и других сердечно-сосудистых событий;
– снижает вероятность повторных госпитализаций в связи с кардиологическими проблемами;
– снижает риск смерти от сердечных заболеваний;
– улучшает физические кондиции пациента.;
– снижает потребность в лекарственных препаратах;
– снижает артериальное давление;
– уменьшает содержание в крови атерогенных (способствующих образованию атеросклеротических бляшек в просвете сосудов) жиров: общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов;
– снижает страх, тревогу и депрессию;
– замедляет прогрессирование атеросклероза;
– обеспечивает снижение массы тела;
– обеспечивает повышение качества жизни.
Физиотерапевтическая реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда
Применение физических факторов в виде легкой лечебной гимнастики с движением пальцев и кистей рук проводят уже в периоде острого инфаркта миокарда (с 3 – 4-го дня) и продолжают на всех следующих этапах реабилитации. Более широкое использование физических факторов начинают в периоде мобилизации больного (с 30 – 45-го дня от начала острого инфаркта миокарда) в отделениях реабилитации, санаториях или поликлинике.
В этом периоде применяют комплекс мероприятий, включающих строго дозированную ходьбу, назначаемую с учетом индивидуальной толерантности к ходьбе, лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры.
Обычно лечебная ходьба дозируется по пульсу, динамике ЭКГ, артериальному давлению и по субъективным данным. Ходьба не должна вызывать стенокардии или других проявлений коронарной недостаточности (групповой экстрасистолии, усталости, значительного снижения или повышения артериального давления, изменений на ЭКГ).
При тахикардии и брадикардии пульс не является достаточно информативным показателем, поэтому ориентируются на субъективные ощущения больного, показатели артериального давления и ЭКГ. Темп и продолжительность ходьбы являются сугубо индивидуальными, поэтому их устанавливают каждому больному с учетом его функциональных возможностей.
С 7 – 10-го дня от начала ходьбы подключают подъемы и спуски по межэтажной лестнице с ежедневным прибавлением 3–5 ступенек (индивидуально с учетом самочувствия, показателей пульса, артериального давления и ЭКГ). Тренировочная ходьба применяется 2–3 раза в день. Помимо тренировочной ходьбы, постепенно расширяют двигательный режим в течение дня, начиная от 500 – 1000 м в день до 3–6 км.
К концу первого месяца восстановительной терапии, т. е. к 60 – 75-му дню от начала инфаркта миокарда, применяют физические методы лечения, способствующие восстановлению функционального состояния нервной системы и нарушенной реактивности сосудов.
Устранение невротического синдрома составляет основу психологического аспекта реабилитации. В этих целях назначают электросон, а больным с достаточной силой и уравновешенностью нервных процессов – с постепенно возрастающей частотой. Процедуры проводят через день, всего 12–16 процедур.
При тяжелых нарушениях функционального состояния центральной нервной системы и предшествующем длительном лечении нейротропными средствами рекомендуется первую половину лечения электросном провести на фоне этих же медикаментозных средств с постепенным снижением их дозы.
Электросон рекомендуется при невротических реакциях с нарушениями сна и эмоциональной сферы, при нарушенных функциях вегетативной нервной системы и частых приступах стенокардии, при сопутствующей артериальной гипертонии.
При сопутствующей патологии позвоночника с радикулярным синдромом, плече-лопаточном синдроме применяют новокаин-электрофорез по общей методике. У больных без гипертонической болезни, синусовой брадикардии, нарушений проводимости (поперечной блокады), вертебробазилярной недостаточности применяют синусоидальные модулированные токи, массаж спины и рук через день, всего 12–15 процедур.
Указанные физиотерапевтические методы в комплексе с медикаментозными средствами можно применять при недостаточности кровообращения не выше второй стадии, при хронической коронарной недостаточности у больных всех групп, но без стенокардии покоя и сердечной астмы.
Начиная с 7 – 10-й недели от начала инфаркта миокарда, в качестве дополнительного тренирующего фактора назначают двухкамерные (ножные или ручные) сульфидные, углекислые, радоновые, йодобромные ванны.
Камерные ванны назначают больным с первичным крупным мелкоочаговым инфарктом миокарда, при недостаточности кровообращения не выше первой стадии без тяжелой хронической коронарной недостаточности (не выше второй группы), без стенокардии покоя и приступов сердечной астмы, аневризмы сердца, тяжелой сопутствующей гипертонической болезни, пароксизмальной тахикардии или мерцания предсердий и тяжелых проявлений атеросклероза Применение физиотерапевтических процедур при гисосудов других органов.
Нередко для успешного лечения физическими факторами тренирующего влияния (лечебная физкультура, бальнеотерапия) целесообразно назначать медикаментозные средства, особенно в начале расширения двигательного режима, а в случаях упорной стенокардии, сердечной недостаточности поддерживающие дозы медикаментов применяют на протяжении всего курса раннего восстановительного лечения. Большое значение в реабилитации имеет правильная последовательность процедур физической терапии с учетом целесообразности постепенного повышения их тренирующего воздействия.
Обычно восстановительное лечение начинают с электропроцедур, способствующих восстановлению функционального состояния нервной системы, с индивидуально дозированной ходьбы и лечебной гимнастики. С 7 – 10-го дня начинают ходьбу по лестнице, с 15 – 16-го дня – бальнеотерапию.
В целях реабилитации на этапе постконвалесценции (после выздоровления), который начинается по окончании восстановительного периода (спустя 3–4 месяца от начала инфаркта) и длится пожизненно, применяют те же физические методы лечения, что и для лечения хронической коронарной недостаточности.
Лечебная физкультура, гидро– и бальнеотерапия назначаются с учетом группы хронической коронарной недостаточности.
Применение физических факторов не показано больным с рецидивирующим течением инфаркта миокарда, с нарушением кровообращения третьей стадии, сердечной астмой, тяжелым распространенным атеросклерозом, сопутствующей стойкой артериальной гипертонией, стенокардией покоя, тяжелыми нарушениями сердечного ритма и проводимости, при тяжелой пароксизмальной тахикардии, атриовентрикулярной блокаде.
Применение физиотерапевтических процедур при гипертонической болезни имеет целью непосредственное либо рефлекторное действие на центральную нервную систему через рефлексогенные зоны.
Применяются также методы общего воздействия с их многосторонним влиянием на центральную и вегетативную нервную систему, на кровообращение (гидро-, бальнеотерапия, лечебная физкультура, массаж).
К методам непосредственного и рефлекторного влияния относится электросон, 4–5 процедур в неделю. При гипертонической болезни и относительно уравновешенных нервных процессах рекомендуется методика электросна с постепенно нарастающей частотой импульсов. Если преобладают процессы возбуждения, резко выражена бессонница, то и при стабильной артериальной гипертонии применяют низкие частоты импульсов тока. Лечение электросном рекомендуется при гипертонической болезни, протекающей с невротическими нарушениями, бессонницей, стенокардией, кардиалгией, с климактерическим синдромом, симпатико-адреналовыми кризами.
При начальной стадии гипертонической болезни с легкими невротическими расстройствами, сопутствующих заболеваниях органов дыхания и легочно-сердечной недостаточности применяют отрицательную гидро– и аэроионизацию.
Эффективность значительно повышается при применении электроаэрозолей лекарственных веществ, например 2 %-го раствора эуфиллина.
В целях рефлекторного влияния гальванического тока на центральную нервную систему в сочетании с бромом больным гипертонической болезнью с невротическим синдромом и нарушениями сна применяют бром-электрофорез. При астеническом синдроме целесообразно сочетать общий бромэлектрофорез с электрофорезом кофеина.
При гипертонической болезни преимущественно церебральной формы применяют гальванический воротник по Щербаку, электрофорез воротниковой зоны с 2 %-ным раствором эуфиллина или с 5 – 10 %-ным раствором сульфата магния продолжительностью 10–20 мин.
К числу процедур, рефлекторно влияющих преимущественно на состояние сосудов головного мозга, относится воздействие на синокаротидную зону (гальванизацию проводят в течение 10–20 мин); показана также диадинамотерапия на область верхних и нижних шейных симпатических узлов.
Эти методы применяют как при неосложненной гипертонической болезни, так и осложненной коронарным атеросклерозом со стенокардией и атеросклерозом церебральных сосудов.
При стенокардии проводят общий электрофорез платифиллина, электрофорез новокаина на зоны Захарьина – Геда. Больным пожилого возраста при сочетании гипертонической болезни с церебральным и коронарным атеросклерозом назначают общий йод-магний-электрофорез ежедневно или через день.
Больным гипертонической болезнью применяют также местные ванны (ручные или ножные) из пресной воды с температурой до 45 °C или ванны по Гауффе.
Местные ванны можно применять больным с выраженным сопутствующим коронарным и церебральным атеросклерозом. С этой же целью можно применять парафиновые "сапожки". Применяется оксигенотерапия в кислородной палатке, продолжительность процедуры составляет 15–30 мин ежедневно.
Перечисленные методы физиотерапии наиболее эффективны на ранних стадиях гипертонической болезни. Их можно проводить и в период стабилизации артериального давления на более поздних стадиях без тяжелой сердечной, коронарной и почечной недостаточности в комплексе с медикаментозными средствами (бета-блокаторы, салуретики, антагонисты альдостерона, ганглиоблокаторы, блокаторы симпатической нервной системы, препараты раувольфии).
Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда
I. Стенокардия. При инфаркте боли носят нарастающий характер, они бывают большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии – заторможены. При инфаркте нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда продолжаются часами; при стенокардии имеется четкая иррадиация болей, при инфаркте боли носят обширный, разлитой характер.
Наличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно инфаркту миокарда. Окончательная диагностика возможна после проведения ЭКГ.
II. Острая коронарная недостаточность. Это затянувшийся приступ стенокардии с явлениями очаговой дистрофии миокарда, т. е. промежуточная форма. Длительность болей составляет от 15 мин до 1 ч, но не более; эффекта от нитроглицерина тоже нет. Изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента ST ниже изолинии, появляется отрицательный зубец Т.
В отличие от стенокардии после окончания приступа изменения ЭКГ остаются, а в отличие от инфаркта миокарда изменения держатся только 1–3 дня и полностью обратимы. Нет повышения активности ферментов, так как отсутствует некроз.
III. Перикардит. Болевой синдром весьма сходен с таковым при инфаркте миокарда. Боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего, волнообразного характера боли. Нет предвестников (нестабильной стенокардии).
Боли четко связаны с дыханием и положением тела. Отмечаются признаки воспаления – повышение температуры тела, лейкоцитоз, которые появляются не после начала болей, а предшествуют им или возникают одновременно с ними.
Шум трения перикарда долго сохраняется. На ЭКГ определяется смещение сегмента ST выше изолинии, как и при инфаркте миокарда, но нет дискордантности и патологического зубца Q – главного признака инфаркта миокарда; подъем сегмента ST происходит практически во всех отведениях, так как изменения в сердце носят диффузный, а не очаговый характер, как при инфаркте миокарда. При перикардите при возвращении сегмента ST на изолинию зубец Т остается положительным, при инфаркте он отрицательный.
IV. Эмболия ствола легочной артерии (как самостоятельное заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда). Возникает остро, резко ухудшается состояние больного. Острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку, на первый план выступает дыхательная недостаточность: приступ удушья, диффузный цианоз. Причиной эмболии бывают мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза и др.
Чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли больше отдают вправо, а не влево. Признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу: одышка, цианоз, увеличение печени.
Акцент II тона на легочной артерии, иногда – набухание шейных вен. ЭКГ напоминает инфаркт в правых I и II грудных отведениях, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада ножки пучка Гиса. Изменения исчезают через 2–3 дня. Эмболия часто приводит к инфаркту легкого: хрипы, шум трения плевры, признаки воспаления, реже наблюдается кровохарканье. Рентгенологически отмечаются изменения клиновидной формы, чаще справа внизу.
V. Расслаивающаяся аневризма аорты. Чаще всего возникает у больных с высокой артериальной гипертензией. Нет периода предвестников, боль сразу же носит острый характер ("кинжальная" боль). Характерен мигрирующий характер болей: по мере расслаивания боли распространяются книзу – в поясничную область и нижние конечности.
В процесс начинают вовлекаться другие артерии, возникают симптомы окклюзии крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на лучевой артерии, может наблюдаться слепота. На ЭКГ нет признаков инфаркта. Боли атипичные, не снимаются наркотиками.
VI. Печеночная колика. Необходимо дифференцировать с абдоминальной формой инфаркта миокарда. Чаще наблюдается у женщин, прослеживается четкая связь с приемом пищи, боли не носят нарастающего волнообразного характера, иррадиируют вправо и вверх. Часто отмечается повторная рвота. Имеется локальная болезненность, однако это бывает и при инфаркте миокарда вследствие увеличения печени. Помогает ЭКГ. Повышена активность ЛДГ-5, а при инфаркте – ЛДГ-1.