VII. Острый панкреатит. Тесная связь с едой: прием жирной пищи, сладкого, алкоголя. Опоясывающие боли, повышена активность ЛДГ-5. Повторная, часто неукротимая рвота. Помогают определение активности ферментов (амилаза мочи), ЭКГ.
VIII. Прободная язва желудка. На рентгенограмме определяется воздух в брюшной полости (серп над печенью).
IX.Острый плеврит. Связь болей с дыханием, шум трения плевры.
X.Острые корешковые боли (рак, туберкулез позвоночника, радикулит). Боли связаны с изменением положения тела.
XI. Спонтанный пневмоторакс. Признаки дыхательной недостаточности, коробочный перкуторный звук, отсутствие дыхания при аускультации (не всегда).
XII. Диафрагмальная грыжа. Сопутствует пептический эзофагит. Боли связаны с положением тела, усиливаются в горизонтальном положении, отмечаются срыгивание, чувство жжения, усиленная саливация. Боли появляются после приема пищи. Наблюдаются тошнота и рвота.
XIII. Крупозная пневмония. В случае включения в патологический процесс медиастинальной плевры боли могут локализоваться за грудиной. Высокая лихорадка, симптоматика со стороны легких.
Осложнения инфаркта миокарда
Разрыв сердца – наиболее часто встречается в ранние периоды заболевания, т. е. в первые 7 – 10 дней. В этот период процессы неполной регенерации, или так называемой организации, еще недостаточно развиты, а размягченный миокард не в состоянии противостоять внутрисердечному давлению.
Причиной разрыва миокарда считают повышение внутрисердечного давления и связанного с ним напряжения стенки миокарда. Важную роль также играет величина самого инфаркта.
Аневризма сердца представляет собой выпячивание стенки сердца в области инфаркта. Миокард в этот период находится в состоянии размягчения (мягкий, дряблый, податливый).
Исход аневризмы может быть двояким: разрыв ее или переход в хроническую форму.
В тех случаях, когда рубец после инфаркта имеет большое протяжение и захватывает почти всю толщу стенки сердца, он от давления крови внутри сердца постепенно выступает наружу, вследствие чего образуется хроническая аневризма сердца.
В отдельных случаях она образует мешковидное выпячивание. Конечным итогом существования аневризмы является прогрессирующая сердечная недостаточность.
Кардиогенный шок является одним из самых грозных осложнений инфаркта миокарда, чаще развивается при повторных инфарктах миокарда.
При развитии этого осложнения страдают все органы и системы организма. Ведь сердце – орган, снабжающий их кровью.
Поэтому, когда с ним случается катастрофа, такая как инфаркт, будет нарушаться кровоснабжение жизненно важных органов. Почки перестают отфильтровывать из крови токсины, легкие – обогащать кровь кислородом, головной мозг – регулировать все происходящие в нашем организме процессы.
Это будет проявляться общей заторможенностью больного, бледностью и влажностью кожи с синюшным оттенком, снижением артериального давления, учащением дыхания, прекращением выделения мочи.
Нарушения сердечного ритма (аритмии) являются наиболее частыми осложнениями инфаркта миокарда.
В ряде случаев они могут быть первыми или единственными проявлениями заболевания, особенно при повторных инфарктах.
Нарушения ритма сердца бывают различных видов, различающихся по тяжести и прогнозу.
Их профилактика заключается в своевременности и адекватности оказания лечебной помощи.
Их появление требует активного лечения, которое может включать внутривенное и внутримышечное введение антиаритмических средств, проведение дефибрилляции сердца, заключающейся в воздействии на сердце мощным разрядом электрического тока.
Этот разряд заглушает неправильный ритм и заставляет сердце биться в нужном ритме.
Правила ухода за больным с инфарктом миокарда
При подозрении на инфаркт больной обязательно должен быть немедленно госпитализирован в стационар, желательно реанимационное отделение или в блок интенсивной терапии кардиологического отделения.
Соблюдение в течение приблизительно 10 дней строгого постельного режима (отправление физиологических потребностей, кормление, переодевание, мытье больного совершаются только в постели).
Профилактика пролежней и других осложнений длительного постельного режима занимает особое место при уходе за такими больными.
Пролежни – омертвение кожи и подлежащих тканей вследствие недостаточности их питания. Местом самого частого образования пролежней является крестец; реже они образуются в области лопаток, пяток, т. е. на местах, где кожа подвергается длительному сдавливанию между костью и постелью.
Давление на эти участки кожи вызывает уменьшение притока крови, недостаточность питания, и постепенно развивается омертвение кожи.
Присоединение инфекции вызывает воспаление, пролежень увеличивается в размерах и углубляется, иногда достигая кости.
Перестилая постель, необходимо осматривать тело больного, обращая внимание на те места, где чаще всего возникают пролежни.
Для предупреждения их появления следует:
– следить за чистотой кожи больного;
– протирать кожу спины и крестца 1–2 раза в сутки камфарным спиртом;
– постель должна быть удобной, чистой, и сухой;
– чтобы устранить давление на кожу, под уязвимые места подкладывают надувной резиновый круг, покрытый подстилкой или в наволочке;
– помогать больному несколько раз в сутки менять положение тела, аккуратно (!) поворачивая его то на один бок, то на другой, то на спину. Начинающийся пролежень 1–2 раза в сутки смазывают 5 или 10 %-ным раствором марганцовокислого калия.
Соблюдение диеты. Легкоусвояемая пища. Отказ от продуктов, вызывающих метеоризм (капуста, черный хлеб, квас).
Кормление больного дробное, небольшими порциями, не реже 4 раз в сутки. Пища с пониженной энергетической ценностью (1400–1500 ккал в сутки).
Рекомендуются овощи и фрукты. При отеках количество жидкости ограничивается. Последняя еда не позднее чем за 3 часа до ночного сна.
Больной не должен совершать резких движений.
Больной не должен волноваться и раздражаться.
Больной не должен напрягаться.
Когда врач разрешит садиться в кровати, необходимо помогать больному делать это плавно, без резких движений. Можно использовать кроватную опору для помощи больному при усаживании в кровати.
Садиться и вставать в первые дни больной должен в присутствии ухаживающего.
Контроль за артериальным давлением и пульсом так часто, как обозначит врач, но не реже чем 3 раза в день в течение первых 10 дней.
Контроль за частотой стула больного.
Контроль за количеством выпитой и выделенной жидкости.
Контроль за своевременным и полноценным приемом назначенных лечащим врачом лекарств.
При неосложненном течении инфаркта по назначению врача на 10–11 день больному разрешается сидеть на кровати и, если туалет находится в палате или рядом с палатой, где лежит больной, доходить до туалета под контролем ухаживающего.
Обязательно проводить контроль самочувствия больного и измерять частоту пульса до похода в туалет и после возвращения из туалета.
К 14-му дню больному разрешаются короткие прогулки по коридору. К 21-му дню больному разрешаются длительные прогулки.
Проведение после выписки лечения в специализированном санатории.
Профилактика инфаркта миокарда
Общие рекомендации по профилактике инфаркта миокарда
Профилактическое направление в здравоохранении завоевывает с каждым годом все большее число сторонников. Это обусловлено главным образом тем, что во многих экономически развитых странах с помощью длительно и настойчиво проводимых превентивных мероприятий, направленных прежде всего на предупреждение возникновения патологии органов кровообращения, удалось значительно снизить смертность и увеличить длительность жизни людей.
Несомненно, что первичная профилактика в широком понимании – это одна из важнейших задач государства, которое через определенные законы, нормативные акты, улучшение окружающей среды, средства массовой информации, через инвестиции в развитие физкультуры и спорта, создание промышленности, производящей экологически чистые продукты питания, последовательно проводит глубоко продуманную политику, направленную на оздоровление всей нации, на повышение заинтересованности каждого члена общества в сохранении и укреплении своего здоровья.
Однако в этом большом и сложном деле важную роль должны играть медицинские работники, особенно первичные службы здравоохранения.
И хотя они не решат глобальных вопросов профилактики, без их кропотливой и повседневной работы значительно продвинуться в предупреждении различных заболеваний практически невозможно.
Именно участковый врач (врач общей практики, семейный врач, врач-педиатр), постоянно контактируя с пациентами и их семьями, может выявить у них самые начальные признаки заболевания, а также лиц с факторами риска, дать четкие рекомендации по здоровому образу жизни и профилактике конкретных заболеваний, а в необходимых случаях посоветовать изменить стиль жизни и поведения.
В настоящее время достаточно хорошо известно, что образ жизни человека и его здоровье тесно взаимосвязаны.
Контроль за такими факторами риска, как курение, употребление спиртных напитков, преодоление гиподинамии, плохое или неправильное питание, мог бы предотвратить половину всех преждевременных смертей, одну треть всех случаев полной потери трудоспособности и половину случаев временной нетрудоспособности.
Именно поэтому роль участкового врача (терапевта и педиатра) в профилактической работе и прежде всего в работе, направленной на предупреждение хронических неинфекционных заболеваний, должна рассматриваться как одна из центральных.
К сожалению, следует констатировать, что в Российской Федерации до настоящего времени все программы обучения врачей (как додипломные, так и последипломные) в основном нацелены на освоение ими знаний и умений по своевременной диагностике и лечению различных заболеваний и правильной реабилитации больных. Это, бесспорно, является необходимым и важным делом. Однако, несмотря на это, все-таки пока еще весьма мало уделяется внимания превентивным мероприятиям, которые может и должен проводить врач. Имеющиеся в учебниках, монографиях и руководствах сведения по этим вопросам, как правило, являются весьма краткими, неконкретными, а иногда вообще носят декларативный характер.
Основная цель, которую ставит перед собой эта книга, – в определенной мере восполнить указанный пробел. Разумеется, нет возможности в одной книге детально осветить вопросы профилактики всех часто встречающихся хронических неинфекционных заболеваний, поэтому было решено ограничиться аспектами, касающимися превентивных мероприятий в отношении болезней сердечно-сосудистой системы.
Смертность от болезней системы кровообращения в нашей стране находится на недопустимо высоком уровне, в частности среди мужчин этот показатель вдвое превышает таковой в экономически развитых странах. Следует также учесть, что основные причины возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы в настоящее время достаточно хорошо известны, профилактические мероприятия детально разработаны и на практике убедительно доказана высокая их эффективность.
В книге предпринята попытка дать максимально конкретную информацию, которой врач может воспользоваться в своей профилактической работе как со здоровыми людьми, так и с лицами, подвергающимися действию различных факторов риска.
Последним было уделено особое внимание. При этом ориентир был взят в основном на участкового врача (врача общей практики). Поэтому в предлагаемой книге представлены превентивные мероприятия в отношении наиболее грозного заболевания – инфаркта миокарда – и его различных осложнений.
Основные проблемы профилактики заболеваний сердечнососудистой системы
Согласно предложению ВОЗ профилактику следует подразделять на первичную, направленную на предупреждение появления факторов риска у здоровых лиц, вторичную, предусматривающую борьбу с имеющимися факторами риска, и третичную – активное лечение развившегося заболевания с целью недопущения прогрессирования патологического процесса и возникновения осложнений.
В нашей стране чаще используется другая градация превентивных мероприятий: первичная профилактика – предупреждение возникновения заболеваний путем борьбы с имеющимися факторами риска, и вторичная профилактика – лечение уже сформировавшегося заболевания.
При сравнении двух приведенных градаций следует признать, что первая из них предпочтительнее. Она предусматривает проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения факторов риска, на работу со здоровыми людьми с целью изменения их поведения и расширения представления о правильном образе жизни, недопущения возникновения в их состоянии отклонений, которые могут, хотя бы в отдаленном будущем, нанести им вред.
Именно этот путь в конечном итоге является наиболее перспективным и может привести к значительным и стойким результатам.
Ввиду исключительно большого значения для населения развитых стран заболеваний сердечно-сосудистой системы вторая половина двадцатого века ознаменована интенсивным развитием различных направлений превентивной кардиологии.
Активное участие в разработке этой проблемы, определении основных принципов и стратегических направлений профилактики приняла ВОЗ, опубликовавшая серию докладов, являющихся важнейшими документами для медицинских служб многих стран.
Огромную роль в развитии превентивной кардиологии сыграла разработка концепции факторов риска основных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Под факторами риска понимаются признаки, предшествующие заболеванию и имеющие с ним самостоятельную, устойчивую, вероятностную связь, которая обладает практическим значением как минимум для его прогнозирования.
Как видно из приведенного определения, фактор риска не равнозначен причине заболевания. Однако в настоящее время достаточно надежно установлено, что наличие одного фактора риска, а тем более их сочетание заметно увеличивают индивидуальную опасность возникновения болезни, хотя и не делают ее фатально неизбежной.
Понятие о факторах риска является, скорее, эпидемиологическим, поскольку они ассоциируются, во-первых, с большей частотой распространенности различных заболеваний сердечно-сосудистой системы в популяции, во-вторых, с большей частотой возникновения новых случаев болезни, а в-третьих, борьба с ними может привести к уменьшению заболеваемости и смертности.
Следовательно, с социальной точки зрения понятие о факторах риска – это призыв к действию в отношении населения, органов здравоохранения, общественности и государственных органов к организации и осуществлению массовой профилактики.
На основании многочисленных работ было установлено, что важнейшими факторами риска для заболеваний сердечно-сосудистой системы являются как биологические факторы (артериальная гипертензия, сахарный диабет, выступающие сами по себе как отдельные заболевания, гиперхолестеринемия и отягощенная наследственность), так и особенности образа жизни (курение, нерациональное питание, избыточная масса тела, гиподинамия, злоупотребление алкоголем).
В связи с этим получила развитие профилактическая стратегия высокого риска (вторичная профилактика), предполагающая однофакторное и многофакторное воздействие и ориентированная на контингенты населения (так называемые группы риска), прогностически неблагоприятные в отношении возможного появления у них сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.
Однако при этом следует отметить, что эксперты ВОЗ отдавали и продолжают отдавать предпочтение популяционной стратегии профилактики (первичной профилактике), нацеленной на сообщество в целом и обещающей наибольшие (популяционно значимые) успехи. Кроме того, признана целесообразность начала мероприятий по профилактике не только у лиц молодого возраста, но даже у детей и подростков.
За последние два десятилетия были проведены многочисленные отечественные и зарубежные исследования, касавшиеся как эпидемиологии заболеваний сердечно-сосудистой системы и факторов риска, так и различных сторон их первичной и вторичной профилактики, позволившие сделать важные выводы.
Таким образом, к настоящему времени неоспоримо доказано, что настойчивая профилактическая работа в определенной популяции может уже через 3–5 лет привести к значительному снижению общей смертности и уменьшению частоты фатальных и нефатальных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, а с увеличением длительности превентивных мероприятий указанный эффект нарастает.
Необходимо особо отметить, что во многих отечественных и зарубежных работах подчеркиваются взаимосвязь и нередкое сочетание между собой различных факторов риска и обосновывается целесообразность комплексного многофакторного подхода.
Это представляется весьма существенным в свете данных, что лица с тремя и более факторами риска составляют группу, в которой частота развития инфаркта миокарда и смерти так же высока, как и у больных с клинически явной ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе.
Закономерным итогом не только глубокого теоретического обоснования подходов к профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы, но и достаточно богатого мирового опыта практических исследований в этой области стало провозглашение в мае 1992 года Викторианской декларации по сердечно-сосудистым заболеваниям.
Указывая на тот принципиальный факт, что большинство случаев заболеваний сердечно-сосудистой системы в значительной степени предотвратимы, Викторианская декларация призывает к объединению усилий на уровне всего сообщества по ликвидации этой современной эпидемии.
По сути дела, важнейшей задачей сегодня является преодоление того разрыва, который существует между теоретическими знаниями о путях и возможности профилактики и ее реальным осуществлением, а правильнее сказать – неосуществлением на практике.
Как свидетельствует опыт России, Канады, Финляндии, США и других стран, еще одним исключительно важным аспектом профилактики болезней органов кровообращения является то, что система превентивных мероприятий в отношении последних может служить фундаментом более широкой общественной профилактической программы, ориентированной на весь спектр основных хронических неинфекционных заболеваний.
При этом обращается внимание на тот факт, что при проведении превентивных мероприятий в отношении заболеваний сердечно-сосудистой системы снижается также смертность, обусловленная злокачественными новообразованиями, болезнями легких, органов пищеварения.
Иными словами, профилактика сердечно-сосудистых заболеваний может стать основным мероприятием, коренным образом меняющим состояние здоровья населения.