Алкогольный гепатит
Заболевание развивается при злоупотреблении алкоголем в течение не менее 5 лет и представляет собой острый или хронический гепатит. Могут диагностироваться следующие клинические варианты: латентный, желтушный, холестатический, фульминантный и вариант с выраженной портальной гипертензией. Все эти формы возникают после очередного запоя.
Желтушный вариант сопровождается желтухой без кожного зуда с появлением болей в правом подреберье, тошнотой и рвотой.
Холестатический вариант характеризуется появлением интенсивного кожного зуда, желтухой, темной мочой и светлым калом.
При фульминантном варианте нарастает общая слабость, выражены интенсивные боли, а также возникает печеночная энцефалопатия.
В случае развития варианта с портальной гипертензией наблюдаются асцит, варикозное расширение вен пищевода и желтуха геморроидальных вен.
При алкогольном циррозе печени признаки портальной гипертензии преобладают над симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
Диагностика
Со стороны крови развиваются анемия, лейкопения и тромбоцитопения. При биохимическом исследовании выявляются повышенная активность трансфераз, гиперурикемия и повышение углеводно-дефицитного трансферрина. При гистологическом исследовании печени выявляется жировая дистрофия, поражение гепатоцитов и фиброз. С помощью УЗИ выявляют асцит, изменение диаметра воротной вены и выраженную портальную гипертензию.
Лечение
Главным является полный отказ от алкоголя. Назначаются стол № 5 и гепатопротекторы (эссенциале, силибор, карсил и др.). При всех формах используются комплексные витаминные препараты и лактулоза, а также дезинтоксикационная терапия.
Широко применяются физические методы реабилитации совместно с психотерапией.
Печеночная недостаточность
Печеночная недостаточность – это нарушение одной или нескольких функций печени, приводящее к расстройству различных видов обмена веществ и интоксикации организма продуктами белкового обмена вплоть до развития печеночной комы.
Причина печеночной недостаточности – поражение паренхимы печени, возникшее при острых и хронических заболеваниях печени, а также при нарушении кровообращения в печени. Провоцирующими факторами могут быть злоупотребление алкоголем, прием лекарственных препаратов с гепато– и церебротоксическим действием, оперативное вмешательство и чрезмерное употребление белковой пищи.
Печеночная недостаточность может быть острой и хронической.
Острая печеночная недостаточность. Она характерна для острых заболеваний печени, протекающих со значительными деструктивными изменениями. Основным симптомом является развитие печеночной энцефалопатии (гепаталгии), которая сопровождается сонливостью и сменяется возбуждением, прогрессирующей слабостью и адинамией. У больных исчезает аппетит, появляются тошнота, икота, геморрагический синдром, повышенная температура тела и желтуха.
При прогрессировании печеночной недостаточности наблюдаются зрительные и слуховые галлюцинации, замедление речи и "печеночный запах" изо рта. При ухудшении состояния появляется спутанность сознания и развивается печеночная кома, которая характеризуется потерей сознания. Кроме того, исчезает реакция на боль.
Лечение печеночной недостаточности проводится в стационаре. Основное внимание уделяется инфузионной терапии, целью которой являются обеспечение парентерального питания, дезинтоксикация организма, улучшение микроциркуляции и нормализация электролитных нарушений. Применяются гемодез, 1 %-ный раствор сорбита, маннита, аскорбиновая кислота и другие витамины, а также глюкокортикоиды и антибактериальные средства. Кроме того, проводятся плазмофорез, гемодиализ и экстракорпоральная перфузия крови.
Хроническая печеночная недостаточность. Она постепенно развивается у больных с хроническим заболеванием печени и проявляется теми же симптомами, что и острая. Однако нервно-психические расстройства носят преходящий характер и не достигают стадии глубокой комы. Прогрессирование хронической недостаточности часто связано с имеющимися заболеваниями печени.
Лечение направлено на удаление токсических веществ из организма. В диете ограничивается белок (до 50 г), а при тяжелых формах его исключают из диеты. Для выведения токсинов из организма производят промывание кишечника с помощью высоких клизм. Назначают солевые слабительные, лактулозу (по 30–50 мл в сутки) в течение длительного времени и другие симптоматические средства.
Фиброз и цирроз печени
Цирроз печени – хроническое заболевание, характеризующееся нарушением структуры этого органа в связи с разрастанием соединительной ткани и патологическими изменениями его ткани.
Причинами цирроза печени являются хронический алкоголизм, инфекционные гепатиты, прием гепатотоксичных лекарственных средств, действие токсических веществ, наследственные заболевания и гепатоцеребральная дистрофия.
При циррозе печени поражаются гепатоциты, разрастается соединительная ткань, а также происходят структурная перестройка и деформация органа.
Основные клинические симптомы
Заболевание развивается постепенно. При компенсированном циррозе печени наблюдается увеличение печени и селезенки. В случае развития субкомпенсированной формы к этому присоединяются слабость и быстрая утомляемость, снижается аппетит, наблюдаются диспептические явления, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, непереносимостью жирной пищи и алкогольных напитков, а также тупые боли в правом подреберье. В некоторых случаях кожа становится сухой и приобретает желтовато-серый цвет, характерны сосудистые звездочки, красные ладони, скудное оволосение подмышечных впадин и лобка, а также повышенная кровоточивость слизистых оболочек, анемия и увеличение СОЭ.
Диагностика
Постановка окончательного диагноза производится на основании клинических данных и результатов биохимических исследований, УЗИ, рентгенографии и других исследований печени.
Лечение
При всех формах цирроза печени основное лечение направлено на патогенетические звенья процесса в печени и отдельные его симптомы. Назначаются щадящий режим, диета, стол № 5 и регулярное питание 4–5 раз в день.
Лечебные мероприятия такие же, как и при хроническом гепатите. Назначаются лактулоза, различные гепатозащитные средства, витамины группы В, линолевая кислота и эссенциале. При анемии показаны препараты железа, ферментные препараты (креон), спазмолитические средства (ношпа, папаверин). В качестве гепатотропного средства назначается урсосан в течение 2–3 месяцев.
Активный патологический процесс лечится с помощью глюкокортикоидов, иммунодепрессантов и делагила.
При асците и отеках применяются мочегонные средства. При остром кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода показаны голодание, остановка кровотечения путем введения через эзофагоскоп коагулирующих препаратов. При отсутствии положительного эффекта необходимо хирургическое вмешательство.
Абсцесс печени
Абсцесс печени – ограниченное скопление гноя в области печени, которое возникает в результате переноса инфекции из воспалительного очага в других органах.
Причиной развития абсцесса печени могут быть инфекционные заболевания, желчнокаменная болезнь, панкреатит, колит и др.
Основные клинические симптомы
В типичных случаях появляются боли в области печени, тошнота, рвота и дискомфорт при положении лежа на левом боку. Кожа приобретает землистый, слегка желтоватый цвет. Характерны озноб и повышение температуры.
При ощупывании, а также простукивании определяется резкая болезненность, а печень увеличена в размерах.
Со стороны крови отмечается лейкоцитоз, при биохимическом исследовании крови определяется гипербилирубинемия. Кроме того, возможно повышение концентрации ферментов печени в сыворотке крови.
Диагностика
Наряду с клиническими симптомами на обзорном рентгенологическом исследовании печени определяются деформация на верхней поверхности и уровень жидкости в проекции печеночной паренхимы. Диагноз подтверждается с помощью ультразвукового сканирования и ангиографии печени.
Лечение
Проводится хирургическое вмешательство – пункция абсцесса и его дренирование.
Портальная гипертензия
Портальная гипертензия является заболеванием, связанным с повышением давления крови в воротной вене из-за затрудненного оттока из нее. Причиной этого могут быть заболевания, при которых возникает препятствие для оттока венозной крови. В зависимости от местонахождения различают надпеченочную, внутрипеченочную и смешанные формы.
Надпеченочная форма наблюдается при тромбофлебите печеночных вен (болезнь Киари) или стенозе на уровне печеночных вен (синдром Бадда – Киари). Внутрипеченочная форма часто возникает при развитии опухоли печени, а смешанная – при циррозе печени.
Основные клинические симптомы
Ранними симптомами являются метеоризм, снижение аппетита, тошнота, слабость, быстрая утомляемость и чувство тяжести в верхней половине живота, а также снижение массы тела, увеличение живота и желтуха. Вокруг пупка выявляются расширенные вены ("головка медузы"). У больных с внепеченочной формой асцита не бывает, а при надпеченочной форме это основной синдром. Кроме того, выражен и гепатолиенальный синдром. Отмечается также расширение вен желудка и пищевода, из которых может возникнуть кровотечение.
Диагностика
Постановка окончательного диагноза производится на основании имеющихся симптомов и результатов дополнительных обследований с помощью спленопортографии, эзофагоскопии, УЗИ и др.
Лечение
Показаны экстренная госпитализация и терапия основного заболевания. При массивном кровотечении необходимо срочное хирургическое вмешательство. В случае внепеченочной формы проводится в основном оперативное лечение.
Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь – полиэтиологическое заболевание, возникающее в результате образования конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Она возникает при больших концентрациях холестерина в желчи, активации процессов перекисного окисления липидов и снижении холатохолестеринового коэффициента и лецитин-холестеринового коэффициента, а также при реакции желчи в кислую сторону, снижении или отсутствии липидного комплекса в желчи, развитии аутоантител воспалительного процесса в стенке желчного пузыря с выделением слизи с холестерином и образованием комочков, из которых образуются холестериновые желчные камни.
Различают следующие виды желчных камней:
– однородные камни (холестериновые камни у людей с ожирением, билирубиновые и известковые камни);
– смешанные камни (состоят из 3 основных элементов – холестерина, желчного пигмента и солей кальция);
– сложные камни (состоят из ядра холестерина и имеют оболочку из кальция, холестерина и билирубина).
Способствующими факторами могут быть беременность, нерегулярное питание, малоподвижный образ жизни, наследственность, перенесение инфекции и употребление жирной пищи, а также нарушение дуоденальной проходимости.
Основные клинические симптомы
Они зависят от формы заболевания и расположения желчных камней, а также их размера, состава и количества.
Различают латентную, диспептическую, болевую приступообразную и болевую торпидную формы заболевания.
Для желчнокаменной болезни характерны следующие симптомы:
– интенсивные приступообразные боли;
– рвота, горечь и сухость во рту;
– кожный зуд;
– повышение температуры тела;
– желтуха (редко);
– боли в правом подреберье и области желчного пузыря при пальпации.
При расположении камня в пузырном протоке возникают боли различной интенсивности и диспептические расстройства, а также образуется вентильный камень, который создает условия для оттока желчи. При закупорке пузырного протока желчный пузырь увеличивается в размерах и заполняется слизью, возникает водянка желчного пузыря.
При расположении камней в общем желчном протоке они могут не проявляться в течение длительного времени, если не создают препятствий оттоку желчи. В случае инфицирования могут возникнуть болевые ощущения, а также вероятно развитие холангита. Закрытие протока вызывает механическую желтуху.
Внутрипеченочные камни встречаются редко (чаще всего в молодом возрасте) и характеризуются болевыми ощущениями, диспептическими расстройствами, признаками холангита и общей интоксикацией.
Типичным симптомом желчнокаменной болезни является печеночная колика. Боль возникает случайно, часто ночью, локализуется в правом подреберье и иррадиирует в правую руку, плечо или лопатку. Она сильная, раздирающая, имеет режущий характер и может сопровождаться рвотой.
Диагностика
Постановка окончательного диагноза производится на основании результатов ультразвукового исследования желчного пузыря и холецистографии. В крови определяются лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышенное содержание трансаминаз, щелочной фосфатазы, в моче – положительная реакция на билирубин. В пузырной желчи наблюдается повышение удельного веса желчи, "песок" и др.
Лечение
В основном проводится консервативное и оперативное лечение.
При печеночной колике экстренную помощь начинают с введения спазмолитических средств (1 мл 0,2 %-ного раствора платифиллина или 0,1 %-ного раствора папаверина либо дибазола). Внутривенно вводится 5 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина в 10–20 мл 20 %-ного раствора глюкозы, внутримышечно ношпа и баралгин. В тяжелых случаях печеночной колики применяют промедол в сочетании с атропином.
При рвоте вводятся церукал, папаверин, пипольфен или промедол.
Хирургическое лечение является радикальным методом и проводится при частых болевых приступах или развитии обтурационной желтухи.
В межприступный период назначаются диетический режим питания и курс желчегонных и антиспастических препаратов.
В последнее время внедрены методики растворения отдельных видов камней с помощью препаратов хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислоты, которые назначаются по определенной схеме. Прямое растворение камней достигается применением третичного метилбутилэфира или другого растворителя, вводимого с помощью чрезкож-ного катетера в желчный пузырь.
Острый холецистит
Холецистит представляет собой воспалительный процесс, возникающий вследствие закупорки пузырного протока.
Основные клинические симптомы
Часто возникает приступ желчной колики, но боль в верхней части живота не стихает и иррадиирует в межлопаточную область, правую лопатку или плечо. Кроме того, могут быть выражены симптомы раздражения брюшины, появляются тошнота и рвота, происходит повышение температуры тела.
Диагностика
При постановке окончательного диагноза учитываются внезапное начало болевого приступа в правом подреберье, температурная реакция, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенная активность аминотрансфераз и уровень сывороточного билирубина.
Лечение
Проводится хирургическое вмешательство. До операции назначается консервативная терапия: холод на правое подреберье, коррекция электролитных нарушений, аналгетики, спазмолитики и антибиотики.
Неотложная холецистэктомия показана при эмпиеме, водянке и перфорации. Ранняя операция в первые 24–72 часа наиболее эффективна в неосложненных случаях. Отсрочка хирургического вмешательства производится при высоком риске ранней операции и крайне тяжелом состоянии больного.
Хронический холецистит
Хронический холецистит – хроническое полиэтиологическое заболевание, связанное с воспалением желчного пузыря и моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы.
Клинические формы хронического холецистита могут быть следующими:
– хронический бескаменный холецистит с преобладанием воспалительного процесса или дискинетических расстройств;
– хронический калькулезный холецистит;
– хронический холецистит в сочетании с паразитарной инфекцией.
Причинами данного заболевания могут быть бактериальные инфекции и застой желчи.
Чаще всего холецистит вызывают кишечная палочка, стрептококки, энтерококки и лямблии, а также травмы желчного пузыря и заболевания печени и поджелудочной железы.
Способствующими факторами могут быть застой желчи, нарушения режима питания, рефлекторное влияние со стороны брюшной полости, перенесенный острый холецистит и дисбактериоз кишечника.
Основные клинические симптомы
Отмечаются боль в правом подреберье после приема алкоголя, приема жареной пищи, жирных продуктов, диспептические, холецистокардиальные симптомы, а также невротический, неврозо-подобный и аллергический симптомы.
Хронический холецистит проявляется иктеричностью склер и зудом кожи, связанным с нарушением желчевыделения. При пальпации характерны боли в области желчного пузыря и следующие симптомы:
– Кери (боль при вдохе при ощупывании желчного пузыря);
– Мерфи (при дотрагивании до проекции желчного пузыря больной прерывает вдох);
– Ортнера (боль при постукивании правой реберной дуги);
– боли в так называемой точке Мюсси (между ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцей).
Из общих симптомов отмечаются слабость, раздражительность, плохой сон, вздутие кишечника, запоры или поносы, а также нарушение аппетита.
Диагностика
Постановка окончательного диагноза производится на основании результатов биохимического исследования крови, исследования пузырной желчи, холецистографии и УЗИ желчного пузыря.
Лечение
Основное лечение включает в себя следующее:
– рациональная диета и режим;
– лечение антибиотиками;
– назначение желчегонных средств, спазмолитиков и седативных препаратов;
– специфическое лечение сопутствующих заболеваний;
– лечебная физкультура и физиотерапия;
– противорецидивное лечение.
Холангит
Холангит – заболевание, сопровождающееся воспалением желчных протоков. Основными причинами его развития могут быть различные патологические процессы, приводящие к частичной обструкции желчных протоков и нарушению оттока желчи.
При остром холангите клинические симптомы определяются наличием бактерий в желчи.
Основные клинические симптомы
Наблюдаются желчная колика и желтуха, а также появляются лихорадка с ознобом и лейкоцитоз.
Диагностика
Постановка окончательного диагноза производится на основании результатов холангиографии, ретрографии, панкреоангиографии, ультразвуковой томографии и др.
Лечение
Проводится антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. При лечении обструкции желчных протоков производится оперативное вмешательство для ликвидации окклюзии или создания обходного анастомоза. В стадии обострения назначаются антибиотики широкого спектра действия, а также желчегонные и спазмолитические средства.