Психосоматические боли являются вегетативными реакциями на сознательные и бессознательные конфликты. При болевых соматоформных расстройствах задачей психотерапии является снижение влияния конфликтов и стрессов на пациента. Психофармакотерапия включает анксиолитики и антидепрессанты. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что у больных с хроническим идиопатическим болевым синдромом обнаруживаются признаки скрытой депрессии и алексетимии, что оправдывает применение тимоаналептической терапии при этих расстройствах. Антидепрессанты оказывают антикоциптивный эффект по трем основным механизмам:
♦ редуцируют депрессию;
♦ потенцируют действие эндогенных и экзогенных опиатных пептидов;
♦ в силу собственных анальгезирующих свойств.
Применение антидепрессантов эффективно у 50–75 % больных с хроническими болевыми синдромами. При этом наилучшие результаты достигаются при применении трициклических антидепрессантов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, золофт) также в два раза превосходят плацебо-эффект и имеют значительно меньше побочных эффектов, нежели трициклические антидепрессанты.
В структуре соматогенных психических расстройств депрессии занимают значительное место. Еще в 1957 году P.Kielholz описал "депрессию истощения", занимающую промежуточное место между невротической и реактивной депрессиями. P.Kielholz рассматривал ее как постепенно развивающуюся форму декомпенсации эмоциональной сферы личности. Феноменологически "депрессия истощения" сходна с клинической картиной "неврастении".
При органических депрессиях , которые встречаются при церебральном атеросклерозе, сенильной деменции, последствиях черепно-мозговой травмы и других заболеваниях, лечение состоит в назначении нейрометаболических стимуляторов (Пирацетам, Аминалон, Пиридитол, Фенибут). Выбор антидепрессантов осуществляется с осторожностью, с предпочтением тех, которые хорошо переносятся (малые антидепрессанты): Азафен, Миансерин, Тразидон; обратимые ингибиторы МАО: Пиразидол, Бефол, Моклобемид; селективные серотонинергические антидепрессанты (Флуоксетин, Золофт, Сертралин).
При симптоматических депрессиях, возникающих при гипокалиемии, гипонатриемии, гипокальциемии, уремии, гипоксии, сердечно-сосудистых заболеваниях, гепатите, циррозе печени и других состояниях, терапия должна быть максимально щадящей. Препаратами выбора являются ингибиторы обратного захвата серотонина и переходные препараты (гептрал, альпрозалам). Важное значение имеет применение нелекарственных методов терапии, таких как фитотерапия, гомеопатия, антигомотоксикология, лазеротерапия, эфферентная терапия сорбентами, нормобарическая гипоксия, разгрузочно-диетическая терапия и других.
В последнее время среди врачей общей медицинской практики популярен диагноз "синдром хронической усталости". В классической психиатрии "усталость" описывалась в виде психопатологического неспецифического астенического синдрома . Астенический синдром - состояние повышенной утомляемости, раздражительности и неустойчивости настроения, сочетающееся с вегетативными симптомами и нарушениями сна. Характерны аффективная лабильность с преобладанием пониженного настроения и слезливости, раздражительная слабость, сочетающая в себе повышенную возбудимость и быстро наступающее бессилие, а также повышенная чувствительность к яркому свету, громким звукам, резким запахам, прикосновению или их непереносимость. Часты головные боли и расстройства сна в виде постоянной сонливости или упорной бессонницы, разнообразные вегетативные нарушения. Также типично изменение самочувствия в зависимости от изменений барометрического давления, жары или иных климатических факторов с усилением утомляемости, раздражительной слабости, гиперестезии.
Астенический синдром развивается исподволь. Первыми его проявлениями часто бывают повышенная утомляемость и раздражительность наряду с постоянным стремлением к деятельности даже в обстановке, благоприятной для отдыха – "усталость, не ищущая покоя". В тяжелых случаях этот синдром может сопровождаться аспонтанностью, пассивностью и апатией.
Астенический синдром необходимо отличать от нерезко выраженных депрессивных состояний, проявляющихся не столько пониженным настроением и витальностью аффекта, сколько субъективным ощущением слабости, вялости, безразличия к окружающему, недомогания.
Астенический синдром может быть следствием различных соматических болезней, интоксикаций, органических заболеваний головного мозга, а также шизофрении. Его особенности в значительной степени зависят от этиологии. Астенический синдром после соматических заболеваний проявляется так называемой эмоционально-гиперестетической слабостью, при которой повышенная утомляемость и истощаемость сочетаются с непереносимостью даже незначительного эмоционального напряжения, а также гиперестезией. Как последствие черепно-мозговой травмы, астенический синдром проявляется раздражительной слабостью, аффективной лабильностью, ментизмом, головными болями и вегетативными нарушениями. В инициальном периоде гипертонической болезни астенический синдром принимает вид "усталости, не ищущей покоя". При атеросклерозе резко выражена утомляемость и аффективная лабильность – больной легко переходит от сниженного настроения со слезливостью к благодушию и эйфории. При сифилисе мозга отмечаются взрывчатость, расстройства сна, упорные головные боли. Прогрессивному параличу свойственно сочетание повышенной утомляемости с явлениями обнубиляции. При эндокринопатиях – повышенная утомляемость, вялость, лабильность аффекта и расстройства в сфере влечений. При астеническом синдроме в течение шизофрении преобладает психическая истощаемость, она несоразмерна с умственным напряжением. Эти расстройства сочетаются с вялостью и снижением активности. При тщательном клиническом обследовании и наблюдении в динамике при шизофрении выявляются основные симптомы: нарушение ассоциаций и аффектов, аутизм и амбивалентность, которые перекрываются негативными симптомами – алогичностью, аффективной тупостью, ангедонией, асоциальностью, абулией и апатией (четыре+шесть А).
Психоэндокринные расстройства у женщин, как проблема психосоматической медицины
Тесная связь нервной и эндокринной систем обусловливает высокую частоту психических нарушений при заболеваниях у женщин, связанных с генеративной функцией. В.Д. Менделевич (1996) вслед за проф. А.Н. Молоховым (1962) предлагает выделить раздел психиатрии – "гинекологическая психиатрия". К задачам гинекологической психиатрии относится изучение особенностей психических расстройств у женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями. Научные представления о происхождении психических расстройств при гинекологической патологии сложились в подавляющем большинстве случаев под влиянием соматопсихических, чаще всего "эндокринопсихических" концепций. Однако психодинамический подход зарубежных ученых и отечественные исследования последних лет свидетельствуют о том, что соматоцентристские концепции происхождения психических расстройств при гинекологической патологии не всегда объясняют возникающие психические расстройства. Наиболее важными проблемами гинекологической психиатрии являются следующие:
• предменструальный синдром (ПМС);
• климактерический синдром;
• психические расстройства при беременности;
• психические расстройства при менструальных дисфункциях и бесплодии;
• психические расстройства после радикальных онкогинекологических операций.
Предменструальный синдром сопровождается соматическими и психическими расстройствами. Соматические расстройства при ПМС включают следующие симптомы: головные боли, мигрень; боли в суставах и мышцах, их опухание; боли в спине; повышенный аппетит, жажда, тяга к сладкому; нарушение координации движений; изменение сексульного поведения; диспепсия – запор или понос; потливость, озноб, головокружение, обмороки; охриплость голоса, фарингит; цистит, уретрит, затруднение мочеиспускания; увеличение массы тела; угри, фурункулы, сыпь и аллергические реакции; размягчение и опухание грудных желез. Психические расстройства при ПМС включают в себя следующие симптомы: потеря эмоционального самоконтроля, тревога, ухудшение памяти, пониженная способность концентрировать внимание; смущение, замкнутость, подавленное настроение, кошмарные сновидения, колебания настроения, раздражительность, утрата уверенности в себе (Новотны П.П., 1995). В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявлений, М.Н. Кузнецова (1980) разделяет предменструальный синдром на легкую и тяжелую формы. К легкой она относит появление 3–4 симптомов за 2-10 дней до менструации при значительной выраженности 1–2 симптомов заболевания; к тяжелой – появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, причем 2–5 из них резко выражены. Однако тяжесть расстройства определяется не только количеством симптомов, но и их качеством. В.Д. Менделевич (1996) к легкой форме ПМС относит астенические и астено-депрессивные симптомокомплексы при наличии полной критичности пациентов к проявлениям болезни. При тяжелой форме наблюдается некоторое снижение критичности к болезни и своему поведению, большая спаянность симптомов заболевания с личностью больных, относительная частота истерических и ипохондрических жалоб. Тяжесть вегетативно-сосудистых проявлений при ПМС не всегда находится в прямой зависимости от психического состояния.
Климактерический синдром (КС) – сложное состояние с полиморфной симптоматикой, возникающее вследствие не только дефицита эстрогенов, но и нарушений адаптационных процессов в нейроэндокринной системе, происходящих под влиянием как внутренних, так и внешних факторов (Тювина Н.А., 1996).
Клиническая картина климактерического синдрома складывается из трех групп симптомов: 1) вегетативно-сосудистые , или вазомоторные нарушения – приливы жара, потливость, повышение артериального давления и его колебания, головная боль, головокружения, сердцебиение, зябкость, ознобы, чувство онемения и т. п.; 2) обменно-эндокринные – ожирение, изменение функции щитовидной железы, дисгормональная гиперплазия молочных желез, атрофия половых органов и т. д.; 3) психические нарушения , которые обязательно присутствуют в той или иной степени в структуре климактерического синдрома, а в ряде случаев являются доминирующими.
В.Д. Менделевич (1996) и др. выделяют следующие варинты психопатологических расстройств при КС: астенический вариант; сенесто-ипохондрический вариант; тревожно-депрессивный вариант; истерический вариант. Следует отличать психические нарушения при КС от психических нарушений другой этиологии. Психические нарушения являются одной из составляющих КС наряду с вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными расстройствами, тогда как клиника неврозов находится в хронологической и смысловой зависимости от психической травмы. Для больных депрессивными расстройствами, в отличие от пациенток с КС, характерна наследственная отягощенность аффективными расстройствами. Характерно, что при нарастании тяжести эндогенной депрессии приливы исчезают и появляются вновь при выходе из депрессивного состояния, тогда как при климактерической депрессии депрессивная симптоматика усиливается с нарастанием тяжести вегето-сосудистых расстройств. Дифференциально-диагностическое значение имеют и расстройства сна. Для больных депрессией характерны раннее пробуждение и утрата чувства сна, а при КС – поверхностный сон с частыми пробуждениями из-за ночных приливов жара и сильной потливости. При депрессии наблюдаются снижение аппетита, потеря вкусовых ощущений, похудание, а при КС – извращение вкусовых ощущений, непереносимость определенных запахов, непреодолимое желание к употреблению некоторых продуктов питания. Кроме того, для клинической картины депрессии характерны идеи самообвинения и самоуничижения с суицидальными мыслями, тогда как при КС – ипохондрические расстройства с тревогой и страхом смерти.
Л.Н.Сидоренко (1979) и др. в своих исследованиях показали психосоматические соотношения между психическими травмами, структурой личности, особенностями психического реагирования и развитием мастопатии. Особое место в развитии нервно-психических расстройств у больных мастопатией занимают конфликтные ситуации, связанные с сексуальной неудовлетворенностью.
Таким образом, в обобщенном виде психические нарушения у женщин связанные с репродуктивной сферой, представляют собой расстройства, описанные М. Блейлером как "психоэндокринный синдром". Лечение психических расстройств, связанных с репродуктивной функцией у женщин, является трудной задачей из-за сложных нейро-соматических взаимоотношений. Из синтетических психотропных препаратов предпочтение отдается препаратам с минимальными побочными эффектами (Рудотель®, Сонапакс®, Эглонил®, Клопиксол®, Флуанксол®, Ципрамил®, Флуоксетин® и др.). Однако более физиологичным является применение гомеопатических и фитопрепаратов, действующих на организм целостно и не вызывающих осложнений.
Глава 3. Фитотерапия психосоматических расстройств
3.1 Лекарственные растения преимущественно стимулирующего действия
Аралия маньчжурская (Aralia mandshurica rupr.) Небольшое деревце высотой 1,5-3м семейства аралиевых. Активными веществами являются тритерпеновые сапонины – аралозиды А, В, С, которые являются гликозидами олеаноловой кислоты. Фармакологические свойства: возбуждающий эффект проявляется в повышении двигательной активности и в усилении поведенческих реакций. Обладает антистрессовым действием. Уменьшается продолжительность сна, вызванного барбитуратами. Препараты из аралии не оказывают существенного влияния на артериальное давление, несколько стимулируют дыхание и обладают некоторым кардиотонических эффектом.
Аралия маньчжурская оказывает профилактическое и лечебной действие при лучевой болезни.
Сапарал - препарат, получаемый из корней аралии маньчжурской. Состоит из суммы тритерпеновых гликозидов олеановой кислоты. Сапарал обладает небольшой токсичностью, при длительном применении не вызывает побочных явлений. Электроэнцефалографические данные позволяют отнести сапарал к стимуляторам ЦНС десинхронизирующего действия с преимущественной локализацией эффекта на уровне ретикулярных структур среднего мозга.
Клиническое применение: настойку из корней аралии маньчжурской применяют при астенических состояниях различной этиологии. Отмечено благоприятное влияние настойки аралии маньчжурской при выраженных астенических состояниях у больных с посттравматическими поражениями ЦНС и при атеросклеротической астении. Настойка аралии улучшает общее самочувствие больных, повышает аппетит, работоспособность, оказывает стимулирующее влияние на нервную и сердечно-сосудистую системы, способствует увеличению жизненной емкости легких и мышечной силы.
Противопоказания: побочного действия препарат не оказывает. Препарат противопоказан при повышенной нервной возбудимости, бессоннице, гипертонической болезни, эпилепсии.
Дозы и способ применения: при астенических состояниях сапарал назначается по 1 табл. (0,05 г) утром и днем после еды в комбинации с витаминами и минеральными солями. Применение препарата в сочетании с витаминами и минеральными солями способствует улучшению клеточного метаболизма в ЦНС. Лечение проводится двумя курсами в течение 20–25 дней каждый с 2-х недельным перерывом.
Форма выпуска:
Настойка аралии (Tinctura Araliae) (1:5) на 70 % спирта из корней аралии маньчжурской. Назначается внутрь по 30–40 капель на прием 2–3 раза в день.
Сапарал (Saparalum) табл. по 0,05 г.
Женьшень обыкновенный (Panax Ginseg C.A.Mey). Многолетнее травянистое растение семейства аралиемых высотой 40–80 см. В корнях растения содержатся эфирные и жирные масла, сахара, крахмал, пектиновые вещества, клетчатка, азотистые и безазотистые экстрактивные вещества, ферменты, витамины группы В, железо, фосфор, сера, марганец и другие микроэлементы, а также фитоэстрогены и даукостерин. Наиболее специфичными для растения считаются содержащиеся в корнях тритерпеновые гликозиды (панаксозиды) – А, В, С, D, Е, F. Фармакологические свойства: женьшень обладает тонизирующим действием и потенцирует действие известных стимуляторов и аналептиков. Эффект зависит от дозы: в малых дозах женьшень усиливает процессы возбуждения и ослабляет тормозные процессы, в больших дозах, наоборот, усиливает процессы торможения. Препараты женьшеня в эксперименте стимулируют синтез ядерных РНК и РНК-полимеразы печени, увеличивают синтез ДНК, белка, РНК и липидов в клетках костного мозга, повышают уровень цАМФ в надпочечниках и содержание оксикортикостероидов в плазме крови. Кроме того, они повышают содержание допамина и норадреналина в стволе головного мозга, усиливают активность основной аденилатциклазы и уменьшают количество серотонина в коре головного мозга, обладают выраженным антистрессовым свойством, повышают устойчивость к гипо– и гипертонии, оказывают противовоспалительное действие, ускоряют процессы заживления ран и обладают антитоксическим действием.
Таким образом, спектр действия препарата весьма широк: женьшень улучшает кровоснабжение мозга, увеличивает потребление кислорода, вызывает слабое увеличение двигательной активности гладкой мускулатуры, обладает антидиуретическими свойствами, оказывает гонадотропное действие, несколько активирует кроветворение.
Клиническое применение: препараты женьшеня применяются в качестве тонизирующих и общеукрепляющих средств для лечения и профилактики различных заболеваний ЦНС, повышения уровня работоспособности и сопротивляемости организма к стрессу и неблагоприятным воздействиям внешней среды.
Женьшень эффективен при астенических и астено-депрессивных состояниях различной этиологии, невротических и соматоформных расстройствах, бессоннице и импотенции. Известно положительное действие женьшеня при миокардиодистрофии, при пониженном и повышенном артериальном давлении в качестве средства, нормализирующих давление, при лечении гастритов, как иммуностимулятора при вирусном гепатите в период реконвалесценции и сахаропонижающего средства при диабете, половых расстройствах и атеросклерозе.
У женьшеня четко выражена сезонность действия. Прием его осенью наиболее эффективен. В другие времена года необходимо применять его в меньших дозах.
Противопоказания к употреблению женьшеня не выявлены, однако его не рекомендуется назначать при острых инфекционных заболеваниях и при другой остротекущей патологии. При субъективной непереносимости препарата могут наблюдаться побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, повышении АД, головной боли.
Дозы и способ применения:
Настойка женьшеня (Tinctura Ginsengi) по 15–25 капель три раза в день. Порошки или таблетки, покрытые оболочкой, принимают по 0,15-0,3 г 3 раза в день.