Симптоматика дореактивного периода (тканевой гипотермии) отморожений скудна. Первые признаки начинающегося поражения – ощущение холода, которое затем сменяется различными парестезиями и нарушениями болевой и температурной чувствительности вплоть до полной анестезии пораженного сегмента. Нередко отморожение наступает незаметно, особенно если внимание пострадавшего отвлечено или ощущения маскируются нарушениями сознания (алкогольное опьянение, черепно-мозговая травма, кровопотеря и др.). Пораженные участки в дореактивном периоде бледные или реже цианотичные, холодные, не реагируют на болевые раздражители. При длительном воздействии холода конечности могут быть плотной консистенции от состояния окоченения до оледенения.
Клинические проявления в реактивном периоде (после согревания тканей) зависят от тяжести поражения.
Отморожение 1-й степени.
Сразу после согревания кожа становится багрово-красной или цианотичной. При прижатии пораженного участка отчетливо прослеживается "игра капилляров" с быстрым их заполнением кровью. Из мест уколов иглой выделяются капли алой крови. Через несколько часов развивается отек мягких тканей, особенно выраженный при поражении ушных раковин, губ, носа и нарастающий до 2 сут. Затем он начинает уменьшаться и через 5–6 сут ликвидируется. На коже остается сеть морщин и начинается шелушение эпидермиса. Несмотря на легкость поражения, могут быть достаточно выраженными зуд, боли, возможны разнообразные нарушения и извращения чувствительности (анестезия, гипостезия, парестезия). Изменения тактильной чувствительности на стопах могут приводить к нарушению походки. Обратное развитие этих расстройств иногда затягивается на недели и месяцы. Могут длительно сохраняться цианоз пораженных конечностей и повышенная чувствительность их к холоду. После незначительного охлаждения цианоз нарастает. Быстрый капиллярный ответ свидетельствует о недостаточности венозного оттока. Нарушений движений в суставах пальцев кистей не происходит, однако сила мышц восстанавливается лишь через 2–3 месяца.
Отморожение 2-й степени.
Через несколько часов после согревания, по мере нарастания отека, образуются наполненные прозрачным экссудатом пузыри. Они чаще появляются на тыльной, но могут быть и на ладонной (подошвенной) поверхности конечностей. После удаления пузыря видна рана розового цвета, резко болезненная при прикосновении. Из места укола выделяется капля алой крови. При поражениях пальцев могут отслаиваться экссудатом, а затем отторгаться ногти. Матрикс в таких случаях не поражается, поэтому регенерированные ногти не деформируются. Заживление ран обычно происходит без нагноения и продолжается около 2 недель. Цианоз кожи, боли в межфаланговых суставах и снижение силы кистей могут сохраняться до 2–3 месяцев. После заживления рубцов не остается. Длительно держится повышенная чувствительность к холоду, легко возникают повторные отморожения. Нарушения чувствительности те же, что и при отморожениях 1-й степени.
Отморожение 3-й степени.
Характеризуется образованием пузырей с геморрагическим содержимым. Окраска кожи пораженного участка багрово-цианотичная. В отличие от поверхностных отморожений отечность значительно более выражена и распространяется на проксимальные участки. При отморожении 3-й степени носа, ушей, как правило, развивается значительный отек всего лица. Содержимое пузырей через 5–7 дней обычно нагнаивается. К этому же сроку выявляются признаки глубокого поражения кожи и подлежащих тканей: темно-вишневая окраска дна раны, отсутствие болевой чувствительности и капиллярного ответа. Из места укола медленно выступает капля крови или плазмы. Отторгаются ногти, обнажая формирующуюся границу поражения, которая проходит через дистальную часть ногтевого ложа.
Постепенно окраска некротизированной кожи из темно-красной становится темно-коричневой, и затем формируется сухой струп черного цвета. При неправильном местном лечении погибшие ткани могут оставаться в состоянии влажного некроза. В таких случаях развивается выраженное гнойно-демаркационное воспаление. После отторжения некротизированных тканей остается гранулирующая рана. Заживление небольших ран на кончиках или тыле пальцев продолжается 1,5–2,5 месяца и приводит к образованию болезненных, легко травмируемых рубцов. Ногти вырастают деформированными. При значительных по площади поражениях 3-й степени самопроизвольное их заживление продолжается многие месяцы, а при консервативном лечении они могут превращаться в длительно не заживающие раны. Цианоз, боли, нарушения чувствительности, тугоподвижность суставов выражены больше и сохраняются дольше, чем после поверхностных отморожений. Часты сгибательные контрактуры пальцев стоп. Исходом отморожений 3-й степени носа, губ, ушных раковин бывают деформации и обезображивания лица.
Отморожение 4-й степени
Характеризуется распространением некроза на все слои тканей. Сразу после согревания цвет кожи пораженных участков различный: от серо-голубого до темно-фиолетового.
Быстро нарастает отек предплечий и голеней. В раннем реактивном периоде возможны два варианта местных клинических проявлений: с образованием геморрагических пузырей или без них. В первом случае симптоматика сходна с поражениями 3-й степени, наиболее распространенными; во втором – темно-цианотичные участки к концу недели начинают чернеть и высыхать. На 2–3-и сутки по границе формирующейся позднее демаркационной линии возможно образование мелких пузырей с прозрачным или геморрагическим содержимым.
После удаления эпидермиса дно раны на участке глубокого поражения в первые 3–4 суток имеет вишневую окраску без игры капилляров, болевая чувствительность отсутствует. Если эпидермис удалить позднее, обнажающаяся дерма имеет темно-фиолетовую окраску. Демаркационная линия намечается к концу недели. Омертвевшие ткани могут находиться в состоянии сухого или влажного некроза, на пальцах, как правило, отмечается сухая гангрена. При поражении пясти (плюсны) или тотально всей кисти и особенно стопы некроз почти всегда влажный.
Ускорению высыхания тканей (мумификация) способствует удаление эпидермиса. К концу второй-началу третьей недели отграничение омертвевших участков становится четким. Струп по линии демаркации отделяется от жизнеспособных тканей в виде козырька, образуя циркулярную борозду. Если линия демаркации проходит через сустав, спонтанное отторжение омертвевшего сегмента (мутиляция) наступает через 4–6 недель и затягивается на многие месяцы, если граница некроза проходит через метадиафиз. Исходом отморожения 4-й стадии всегда является потеря сегмента конечности.
При поверхностных отморожениях общее состояние больных страдает редко. Лишь при нагноении содержимого пузырей возможны кратковременный подъем температуры, умеренный лейкоцитоз без значительного сдвига лейкоцитарной формулы. Аналогичная клиническая картина отмечается у большинства пострадавших при ограниченных по площади отморожениях 3-й степени и отморожениях 4-й степени дистальных отделов пальцев кистей и стоп.
При распространенных отморожениях 3-й и 4-й степеней конечностей, ушных раковин, половых органов закономерна гнойно-резорбтивная лихорадка. При неправильном общем и местном лечении и у ослабленных больных возможно развитие местных гнойных осложнений, сепсиса, истощения.
Длительное интенсивное холодовое воздействие на конечности сопровождается в различной мере выраженным общим охлаждением. При госпитализации в ранние сроки оно обычно не диагностируется и проявляется позднее полиурией, острыми катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, слабостью.
На 2–3 сутки реактивного периода нарастает интоксикация. По мере развития гнойно-демаркационного воспаления в генезе интоксикации все большее значение приобретает инфекционный фактор. В первые две недели после травмы характерна гектического типа лихорадка с максимальными подъемами до 41–42°С. Часты ознобы, чередующиеся с обильным потоотделением. Черты лица у таких больных заостряются, цвет лица становится землисто-серым, снижается аппетит. Отмечаются тахикардия, лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, нарастает анемия, увеличиваются остаточный азот, гипопротеинемия, повышается билирубин.
Продолжительная интоксикация и лихорадка с обильным потоотделением вызывают нарушения водно-электролитного баланса и приводят к выраженному обезвоживанию.
Нарушения сна обычно обусловлены болями, которые лишь ненадолго стихают после инъекции анальгетиков.
После удаления омертвевших тканей общее состояние и самочувствие больных значительно улучшаются. Лишь при тяжелых отморожениях 4-й степени всех конечностей даже после купирования выраженной гнойно-резорбтивной лихорадки состояние пострадавших длительно не нормализуется, и коррекция нарушений гомеостаза требует значительных усилий.
Диагностика.
В дореактивном периоде диагностика глубины (степени) отморожения, основанная на объективных признаках, невозможна в связи с крайней скудностью симптоматики. В этот период поражение можно лишь заподозрить.
Признаки глубокого поражения в раннем реактивном периоде – полное отсутствие болевой и тактильной чувствительности, не восстанавливающейся через сутки после прекращения действия холода, а также отсутствие кровотечений (или медленное истечение венозной крови в самые ранние сроки после травмы) из надрезов (что менее травматично) уколов кожи.
Достоверная диагностика степени отморожения возможна на 2–3-и сутки, а разделение границ зон с различной глубиной поражения только на 5–8-е сутки реактивного периода. Вместе с тем ранняя диагностика важна для назначения адекватного лечения и оценки его эффективности.
Рентгенография информативна только лишь спустя 2–3 недели, когда появляются признаки остеонекроза и распознаются изменения костно-суставного аппарата, преимущественно локализующиеся в фалангах пальцев кистей, головках и метафизах пястных костей и костях запястья.
Осложнения развиваются у 6–7% пострадавших с отморожениями 34-й степени. Это пневмонии, бронхиты, острая почечная недостаточность, столбняк, ангины, рожистое воспаление, анаэробная инфекция, гнойный тромбофлебит, лимфангит, лимфаденит. Наиболее часты флегмоны в области демаркационной линии и гнойные затеки по ходу омертвевших сухожилий или в межмышечных пространствах в проксимальном направлении. Часты также гнойные артриты, возникающие, как правило, при поражении мягких тканей над суставами, генерализация инфекции. Летальность при сепсисе достигает 65–70% даже в современных условиях.
Летальность при отморожениях благодаря широкому использованию хирургической обработки и применению антибактериальных средств не превышает теперь 0,7–3%. В настоящее время наиболее частые причины смерти при отморожениях – глубокая необратимая гипотермия, декомпенсация тяжелых сопутствующих заболеваний, сочетание местной Холодовой травмы с тяжелыми отравлениями и механическими повреждениями, в основном с черепно-мозговой травмой.
Траншейная стопа. Симптоматика, диагностика
Траншейная стопа развивается вследствие длительного пребывания в мокром снегу, окопах, блиндажах, когда по условиям обстановки невозможно хотя бы на короткое время полностью отогреть ноги и сменить сырую обувь. Траншейная стопа наблюдалась чаще у военнослужащих в условиях позиционных военных действий весной и осенью, преимущественно в частях, занимавших затопленные водой окопы (отсюда и название "траншейная стопа"). Она может также наблюдаться у сплавщиков, рыбаков и др. При этом виде травмы длительные периоды тканевой гипотермии, развивающиеся при невысоких плюсовых температурах внешней среды, чередуются с периодами кратковременного и неполного согревания, не обеспечивающего нормализации состояния тканей. Последующее охлаждение происходит на фоне сохраняющихся нарушений. Скрытый период (т. е. интервал между воздействием низкой температуры и началом реактивных явлений) отсутствует. Для этого вида травмы характерно, что изменения кожи, более устойчивой к холоду, развиваются позднее, чем изменения мышц и нервов. Это обстоятельство определяет клиническую симптоматику. Выделяют также четыре степени поражения.
В динамике поражения (обычно двухстороннего) различают четыре фазы, или стадии.
1-я фаза возникает после 12–15 дней пребывания на холоде в мокрой обуви, но иногда и быстрее (через 3–4 дня). Она характеризуется парастезиями и спонтанными болями в стопах, особенно в пальцах, вынуждающими больных ходить, ступая на пятки. Одновременно обнаруживается нарушение всех видов чувствительности на стопах, может исчезнуть ахиллов рефлекс, появляется слабость мышц стоп. Артерии и подкожные вены конечности при этом не изменены.
Вскоре процесс переходит во 2-ю фазу – отека, сопровождающегося небольшой гиперемией кожи, особенно заметной на пальцах, иногда распространяющейся на кожу голени и даже бедра. Все эти явления обратимы, поэтому процесс, развитие которого ограничивается 1-й или 2-й фазой, расценивают как легкую форму заболевания, которая встречается в 80–90% случаев траншейной стопы.
В более редких случаях процесс достигает 3-й фазы, для которой характерно образование фликтен с желтым студенистым или геморрагическим выпотом, локализующихся главным образом на пальцах и в подошвенной складке. Дно вскрывшихся пузырей быстро превращается в плотные черные струпья – участки некроза кожи, которые могут распространяться по протяжению и в глубину. После отторжения струпьев образуются язвы, иногда длительно не заживающие. Процесс в этой фазе расценивают как заболевание средней тяжести.
Тяжелая форма траншейной стопы встречается еще реже (примерно в 1 % случаев). При ней процесс достигает 4-й фазы, характеризующейся глубоким некрозом тканей, который часто переходит во влажную гангрену или осложняется анаэробной инфекцией.
Первые признаки траншейной стопы – боли в суставах стопы, парестезии различного характера и нарушением всех видов чувствительности – так называемая болевая анестезия. Больной ходит, наступая на пятки, кожа стоп становится бледной, восковидной. Позднее присоединяется выраженный отек, при наиболее тяжелых поражениях распространяющийся на голени. В дальнейшем появляются наполненные желтым или геморрагическим транссудатом множественные пузыри с темным дном, а далее формируется некротический струп. После его отторжения остаются длительно не заживающие язвы. При наиболее тяжелых поражениях развивается влажная гангрена стоп. Часты местные инфекционные осложнения и сепсис. Почти всегда отмечаются выраженные признан интоксикации и гнойно-резорбтивная лихорадка.
Диагностика траншейной стопы основывается на нескольких признаках: характерный анамнез, локализация поражения, влажный характер некроза, выраженные нарушения общего состояния.
Иммерсионная стопа. Симптоматика, диагностика
Иммерсионная стопа – отморожение от действия холодной воды. Наблюдается главным образом при кораблекрушениях на море в холодное время года у терпящих бедствие, вынужденных некоторое время находиться в воде. Известно, что температура воды зимой в северных морях снижается до -1,9°С. Поражение нередко развивается и при температуре воды до +8°С. В развитии местных изменений решающую роль играет быстрое охлаждение конечности в среде, обладающей большой теплоемкостью и высокой теплопроводностью. Для этой формы типично наличие дореактивного и реактивного периодов.
Как и при траншейной стопе, в наибольшей мере страдают мышцы и нервный аппарат. В ранние сроки в мышцах отмечаются кровоизлияния, воспалительная клеточная инфильтрация, дегенеративно-некротические изменения. Позднее наступает рубцовое перерождение мышц.
Дореактивный период. Вскоре после погружения конечностей в холодную воду наступает чувство онемения. Движения пальцев кистей и стоп становятся затрудненными, болезненными. Часто появляются дрожь и судороги икроножных мышц. Уже во время пребывания в воде развивается отек дистальных отделов конечностей, иногда настолько выраженный, что не удается снять обувь. На тыльных поверхностях кистей и стоп могут появиться пузыри, наполненные серозной или кровянистой жидкостью. Кожа становится легкоранимой, небольшие движения приводят к образованию ссадин, появлению кровоизлияний. Эпидермис подошвенных поверхностей разбухает. Часто появляются признаки общей гипотермии – озноб, различные нарушения психики (депрессия, апатия, сонливость, иногда сменяющаяся повышенной возбудимостью).
После прекращения действия холода, но до согревания конечностей отмечается мраморность кожи, продолжает нарастать отек, резко снижается болевая чувствительность. В то же время любые механические раздражения конечностей становятся резко болезненными. Нарушается координация движений. Пострадавшие жалуются, что они не могут ходить, так как не чувствуют пола – ходят "как по вате". Появляются различные гиперестезии, ослабляются сухожильные рефлексы. Исчезает пульсация периферических артерий конечностей. Часто отмечаются головная боль, лихорадка, озноб.
Через 2–5 часов начинается реактивная стадия, когда становится возможно судить о тяжести развившихся изменений.
Выделяют четыре степени тяжести поражений.
1-я степень – быстро появляется гиперемия кожи. Границы зоны гиперемии соответствуют уровню, до которого конечность была погружена в воду. Появляется и становится напряженным пульс на периферических артериях; в течение 1–2 сут нарастают боли. Обычно отек, гиперемия, боли ликвидируются через 10–12 сут.
2-я степень. Гиперемия наступает позднее и медленно распространяется в дистальном направлении. Отек поднимается до уровня коленных суставов или середины бедер. На синюшно-красной коже стоп появляются множественные пузыри. Отмечаются боли, нарушения чувствительности, парестезии, зуд, анестезия подошвенных поверхностей. Резко ослабляется сила мышц, в дальнейшем они атрофируются. Часто развивается гипергидроз конечностей. Эти нарушения длятся от 2 до 5 месяцев.
3–4-я степень характеризуются еще более поздним наступлением гиперемии охлажденных конечностей, появлением пузырей на голенях. Участки, которые в дальнейшем омертвевают, приобретают сине-зеленый цвет. Пульсация периферических сосудов восстанавливается не ранее конца вторых суток при поражениях 3-й степени и еще позднее – при поражениях 4-й степени. Отек держится долго. Омертвевшая кожа может мумифицироваться, но чаще развивается влажный некроз. Об уровне омертвения можно судить по распространенности анестезии и параличу мышц. Часто развиваются лимфаденит, лимфангит, тромбофлебит. Всегда отмечаются выраженные явления общей интоксикации.