Столбняк
Актуальность проблемы определяется тем, что и сегодня больной столбняком внушает страх врачу, страх неотвратимой угрозы смерти и бессилия, подобный тому, который был испытан несколько тысячелетий назад Гиппократом, потерявшим от столбняка своего сына Скрамандеса. Диагноз, клиническая картина болезни были достаточно известны еще в античные времена, однако лечение этой смертоносной инфекции и в наши дни остается нерешенной проблемой. Общий прогресс биологии, медицины, иммунологические и иные открытия века, получение антибиотиков и других препаратов мало сказывались на показателях летальности. Столбняк продолжает и сегодня уносить жизни многих десятков и сотен людей самого цветущего возраста. Смертность от столбняка очень высока. В группе инфекционных заболеваний он уступает только бешенству. Даже при лечении холеры и чумы с применением современных методов цифры летальности ниже. В силу высокой смертности число погибших от столбняка оказывается больше, чем от дифтерии, брюшного тифа, эпидемического гепатита, скарлатины и других инфекций. Новые методы лечения столбняка с применением современных противосудорожных средств, искусственной вентиляции легких и других приемов реанимации, широко внедряемых в специализированных отделениях реанимационных центров, привели к снижению летальности пока только в практике отдельных квалифицированных специалистов. Они не отразились на данных общегосударственной статистики. Летальность достигает 40–45% даже в самых лучших специализированных учреждениях. В наше время ежегодно на земном шаре умирает от столбняка не менее 100 000 человек. Но и эта цифра приблизительна, так как во многих странах до сих пор не существует обязательной и точной регистрации заболевших данной инфекцией.
Общий столбняк – специфическая форма раневой инфекции, характеризующаяся минимальными местными проявлениями, но тяжелой общей интоксикацией организма с основными поражениями ЦНС.
В результате действия тетанотоксина возникают характерные клонико-тонические судороги, гипоксия, кардиопульмональные расстройства, которые могут привести к смерти.
По этиологии различают раневой столбняк, после ожогов, отморожений, операций, криминальных абортов, тетанус новорожденных, при отсутствии видимых повреждений – идиопатический.
Исследователями установлена возможность активной жизнедеятельности, размножения вегетативных форм палочки в почве. Согласно этой концепции попадание в рану не только споровой, но и вегетативной формы возбудителя может вызвать заболевание. Столбняк встречался в первую мировую войну у 0,03% раненых, а в ВОВ – 0,06–0,07%. В РА за весь период не зарегистрировано ни одного случая. В мирное время столбняк встречается у 0,15 больных на 10 000 населения, а в Средней Азии – 0,9 на 10 000 населения.
К факторам, предрасполагающим к возникновению столбнячной инфекции, относятся:
1. теплый климат;
2. низкие санитарно-гигиенические условия и медицинское обслуживание населения;
3. местности с развитым животноводством;
4. травмы и микротравмы стоп (болезнь босых ног).
Столбняк часто встречается в Закавказье, Средней Азин, Молдавии, на Украине. Наиболее часто он встречается в Индии (заболевает 200 на 100 000 населения, умирает 90 на 100 000 населения), в Бразилии (в штате Сан Пауло ежечасно погибает один больной от столбняка).
Возбудитель столбняка – столбнячная палочка (clostridium tetani) – достаточно широко распространен в природе и встречается практически везде: в почве, уличной пыли, в городах, даже в современных операционных. Его открыли А. Николайер и А. Д. Монастырский в 1884 г. – это микроорганизм с закругленными концами, множеством жгутиков, умеренно оживленных движениями, окрашивается по Грамму положительно, строгий анаэроб, спорообразующий. В почве, на предметах споры сохраняются десятки лет. Устойчив к кипячению и действию различных фармакологических веществ. Вырабатывает экзотоксин, обладающий гемотоксичесим действием (тетанолизин) и вызывающий судороги (тетаноспазмин).
Основная причина столбняка в мирное время – бытовые травмы. Микротравмы преимущественно нижних конечностей, по поводу которых пострадавшие не обращаются за медицинской помощью, лежат в основе появления столбняка в 98% случаев. Ничтожная доля падает на сельскохозяйственные, производственные травмы, криминальные аборты. Случайные ранения, чаще всего стоп при ходьбе босиком, уколы острыми предметами, колючками кустов, деревьев, внедрение заноз под кожу, кусочков стекла, других мелких инородных тел, небольшие раны, полученные от домашних животных и птиц, в абсолютном большинстве случаев остаются без внимания, и к началу появления признаков столбняка такие повреждения обычно забывают. Таким образом, входные ворота столбняка – поврежденные покровы кожи и слизистые: ссадины, раны, занозы, ожоги и отморожения – редко бывают выясненными.
Как известно, споры попадают в раны часто, а заболевание возникает очень редко. Лишь при понижении окислительно-восстановительных процессов в тканях споры переходят в вегетативные формы.
Этому нередко способствуют факторы, возникающие при механических повреждениях (огнестрельной ране, политравме):
1. общая или региональная гипоксия
2. ишемия
3. некроз тканей.
Возникновение клинического синдрома столбняка обусловлено действием экзотоксина, а не микробными телами, которые остается в очаге внедрения. "Классической" теорией патогенеза столбняка остается теория Мейера-Рассона (1903). В основу ее положены данные о выраженной нейротоксичности тетанотоксина, который распространяется эндо- и периневрально - нейротоксин – один из сильнейших ядов для нервной системы, особенно центральной, вегетативной и миокарда. Тетанотоксин избирательно поражает передние рога спинного мозга, ствол спинного мозга, 4-й желудочек. В полисинаптических рефлекторных дугах поражаются вставочные нейроны. Это ведет к прекращению тормозных импульсов, а возбудительные импульсы проводятся – таким образом возникают судороги. Установлено, что тетанотоксин действует на нервную систему функционально, однако субстанции, несущие рецепторную функцию, погибают. Причина этого еще не выяснена. Известно, что тетанотоксин специфически поражает высшие центры ствола головного мозга. Возникают гиперпирексия, тахикардия, проливной пот, наклонность к гипотензии. Тетанотоксин напрямую действует на сердце, легкие, кровь, печень. В целом в патогенезе столбняка еще много спорных и нерешенных вопросов.
Классификация столбняка:
1. Местные формы:
• моно- и параплегические формы
• торакоабдоминальные формы
• головные, с поражением черепно-мозговых нервов или без них
2. Общие формы (общий столбняк):
• легкая форма (I степень) – инкубационный период 3 недели
• средняя (II степень) – 2 недели
• тяжелая (III степень) – 9–15 сут
• крайне тяжелая (IV степень) – 5–7 сут.
Клиника и диагностика столбняка
Инкубационный период при столбняке определяется временем, прошедшим с момента ранения до появления первых симптомов заболевания в большинстве случаев заболевание столбняком возникает в сроки от 1 до 15 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает аболевание и тем вероятнее летальный исход. Наибольшая летальность наблюдается при столбняке с длительностью инкубационного периода до 10 дней. Более надежный критерий для прогностической оценки течения столбняка – определение так называемого начального периода болезни, т. е. времени, прошедшего от появления первых клинических симптомов (тризм, боли в горле при глотании, ригидность затылочных мышц, ощущение общей скованности) до возникновения общих судорог.
Длительность начального периода болезни менее 48 ч обычно предполагает тяжелое течение столбнячной инфекции. Наиболее ранними симптомами столбняка следует считать появление болей в области раны, которые иногда сопровождаются судорожным подергивание мышц раненой конечности, болей по ходу нервных стволов поврежденной конечности при давлении; повышением сухожильных рефлексов и мышечной возбудимости, смыканием челюстей при постукивании по шпателю, положенному на зубы нижней челюсти. Больные испытывают головную боль, недомогание, снижение аппетита, пугливость, бессонницу, парестезию на лице, боли в спине, затылке. Отмечается повышение реакции на внешние раздражители (свет, шум и т. д.), профузная потливость (запах конюшни, цирка). Все эти симптомы следует отнести к продромальным явлениям.
"Классическая триада" столбняка – тризм, ригидность затылочных мышц, дисфагия. Тризм возникает в результате тонического сокращения жевательных мышц. При этом открывание рта затруднено, а по мере прогрессирования заболевания становится невозможным. Сокращение мышц придает лицу характерное выражение, известное под названием "сардоническая гримаса" (одновременно улыбка и страдание). Судорожное сокращение мышц затылка приводит к невозможности сгибания головы, а в дальнейшем она запрокидывается назад и удерживается в этом положении. Затруднение и боли при глотании – результат судорожного сжатия челюстей и судорог мышц шеи. По мере развития общего столбняка тонические судороги распространяются на мышцы всего тела: спины, грудной стенки, живота, конечностей (распространение сверху вниз). В зависимости от спастического сокращения какой-либо одной группы мышц туловища больной принимает различные вынужденные положения: иногда он прогибается назад, образуя дугу и фиксируя свое туловище на голове и пятках (опистотонус), иногда сгибается в сторону (плейростотонус), иногда принимает вытянутое как столб (эмбростотонус) положение и т. д. Тоническое сокращение мышц периодически сменяется чрезвычайно болезненными клоническими судорогами. В очень тяжелых случаях судороги бывают настолько сильными, что приводят к разрыву мышц, переломам костей и вывихам суставов. Болезненные клонические судороги могут быть частыми, иногда беспрерывными и очень изнуряют больных. В результате судорожного сокращения голосовой щели, дыхательных мышц и диафрагмы может возникнуть самое грозное осложнение столбняка – остановка дыхания (апноэтический криз) и больной погибает от асфиксии. Судорожные припадки почти всегда начинаются в виде реакции на внешние раздражители (стук, луч света, прикосновение к больному, громкий разговор, укол иглы и т. д.). Однако по мере прогрессирования заболевания судороги могут возникать и спонтанно.
Иногда заболевание столбняком характеризуется появлением тонических сокращений и приступов судорог в ограниченной группе мышц, расположенных в зоне ранения. Эти формы столбняка называются местным столбняком. Он отмечается легким течением и почти не дает летальных исходов. Сознание больных при столбняке обычно сохранено. Температура тела повышается значительно (до 40–41°С), но в некоторых случаях остается субфебрильной. Больные, как правило, сильно потеют, суточный диурез уменьшается.
Клиническое течение столбняка по своей тяжести делится на четыре степени:
1. I степень – легкая форма – сроки инкубационного периода около 3 недель, начального до 5 сут. На фоне слабо выраженного распространенного гипертонуса редко возникают незначительные клонические судороги без расстройства дыхания и сердечной деятельности. Состояние больных удовлетворительное. Все симптомы ликвидируются в течение 1,5 недели.
2. II степень – средней тяжести – инкубационный период около 2 недель, начальный – свыше 4 сут. Приступы судорог редки и кратковременны, не сопровождаются расстройствами дыхания или последние нерезко выражены. Апноэтические кризисы не наблюдаются. Глотание почти не нарушено, тризм небольшой. Больные могут разжевывать и глотать нетвердую пищу. Продолжительность болезни 1,5–2 недели. Смертельные исходы редки, и то лишь в результате различных осложнений.
3. III степень – тяжелая форма – инкубационный период – от 9 до 15 сут, начальный – 3–4 сут. Достаточно сильные продолжительные тонические и клонические судороги. Выраженные симптомы стволовой интоксикации, апноэтические кризы, резкое расстройство глотания. Нейроплегические и седативные средства, трахеостомия достаточно эффективны и в большинстве случаев приводят к выздоровлению.
4. IV степень – очень тяжелая форма – инкубационный период 8–9 сут, начальный – 36–48 ч. Очень сильные и частые судороги с тяжелым расстройством дыхания, симптомы глубокой интоксикации, высокая температура (40–41°), профузная потливость, тахикардия, гипотония. При отсутствии лечения или при использовании только седативных средств неизбежен летальный исход.
Профилактика и принципы лечения столбняка
Успех лечения больных столбняком в значительной степени зависит от ранней диагностики и умелого применения современных средств противосудорожной терапии (нейролептиков, миорелаксантов), искусственной вентиляции легких. Все эти мероприятия можно осуществить в специализированных центрах или отделениях, организуемых на базе крупных больниц, клиник, госпиталей. Лечить больных столбняком должны опытные хирурги или анестезиологи с участием подготовленных сестер и санитаров. Больной нуждается в тщательном круглосуточном наблюдении. Важное значение для больных столбняком имеет полный покой. Палата должна быть хорошо изолирована от внешнего шума, света. Около больного необходимо держать роторасширитель и языкодержатель, набор для интубации трахеи и трахеостомии, стерильные шприцы с уже набранным раствором миорелаксантов и другими противосудорожными средствами, готовую к работе дыхательную аппаратуру, чтобы в любой момент ликвидировать внезапно наступившую судорожную асфиксию.
Вопрос о нетранспортабельности заболевших столбняком в настоящее время пересмотрен; под защитным действием нейролептических веществ и барбитуратов эвакуация таких больных в сопровождении медицинского персонала вполне возможна, особенно санитарными автомобилями, а также самолетами и вертолетами. Основа комплексного лечения столбняка – противосудооожная теряли я которая проводится в зависимости от степени тяжести заболевания. При лечении больных столбняком I и II степени судороги в большинстве случаев удается ликвидировать введением нейролептиков и хлоралгидрата в клизмах. При тяжелой (III степени) – внутримышечно 2–4 раза в сутки вводится нейролептическая смесь: аминазин – 2 мл, 2% промедол – 1 мл, 2% димедрол – 2 мл, 0,05% скопаламин – 0,5–1 мл. При недостаточном противосудорожном эффекте дополнительно вводят внутримышечно барбитураты (5,0–10,0 мл 5–10% раствора гексенала или тиопентала натрия) или хлоралгидрат в клизмах (2–5% раствор по 50,0–150,0 мл). Больным тяжелой формой столбняка (IV степень), когда заболевание быстро прогрессирует, несмотря на введение нейролептических веществ, барбитуратов, проводят миорелаксацию и искусственную вентиляцию легких. Производят трахеостомию, которая исключает ларингоспазм, позволяет проводить искусственную вентиляцию легких и предупреждает смерть от асфиксии в случаях судорог с полной остановкой дыхания. К трахЛстоме подключают дыхательный аппарат. Предподчительнее пользоваться миорелаксантами антидеполяризующего действия. При очень тяжелых формах столбняка искусственная вентиляция легких с применением миорелаксантов продолжается длительное время (до 2–3 недель).
Сывороточное лечение при столбняке преследует цель нейтрализовать свободно циркулирующий в крови токсин. Эта задача решается введением противостолбнячной сыворотки на весь курс лечения больного – 120 000 ME. Разводят 1:10 и более на 0,9% растворе NaCl; половину дозы вводят капельно внутривенно в течение нескольких часов, вторую половину – одномоментно внутримышечно. Вводят гомологичный анатоксин 500 ME в/в и 500 ME в/м. После излечения проводят 3-кратную иммунизацию столбнячным анатоксином 0,5 через 5 дней.
Для ликвидации очага инфекции применяют и оперативное вмешательство. Операцию при столбняке проводят под защитой анатоксина по общехирургическим показаниям в максимально ранние сроки с обязательным удалением инородных тел, вскрытием абсцессов и затеков, ликвидацией карманов. Рану обильно промывают пероксидом водорода и рыхло тампонируют. Зашивать рану недопустимо. При выраженной дисфагии питание осуществляют через постоянный зонд, проведенный в желудок через нос. Суточная калорийность питальной смеси должна составлять 2000-3.000 Ккал. Помимо энтерального питания энергетический и водный дефицит восполняется парентеральным введением свежецитратной крови, плазмы, белковых гидролизатов, солевых растворов, растворов глюкозы, витаминов. Показано введение 2500-3.000 мл жидкости в сутки. Больным с тяжелой формой столбняка ежедневно вводят 3 г калия и 6 г натрия для восполнения их дефицита. Для предупреждения регургитации тщательно герметизируют трахею, надевая на трахеостомическую канюлю резиновую манжету. Необходимо также следить за своевременным опорожнением кишечника и мочевого пузыря. Во избежание прикусывания языка во время приступа судорог между зубами вставляют роторасширитель, на бранши которого надеты отрезки толстой резиновой трубки.
Среди причин летальности при столбняке первое место занимают легочные осложнения (пневмония, отек легких, ателектаз), второе место – осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (сердечно-сосудистая недостаточность и первичный сосудистый коллапс). В некоторых случаях причиной смерти является сепсис как результат вторичных гнойных осложнений. Радикальное решение проблемы столбняка принадлежит профилактике – иммунизации столбнячным анатоксином.