В практике психиатра часто возникает проблема диагностики: шизофрения или психопатия? Существуют разные "школы", отстаивающие отнесение одних и тех же симптомов преимущественно к шизофрении или к психопатии. Проблема состоит в том, что психиатрический диагноз, установленный больному, напрямую отражается на характере терапии, на отношении к нему в семье и в социуме в целом. Любой клиницист наверняка не раз сталкивался с тем, что одному и тому же больному в различных психиатрических учреждениях устанавливались разные диагнозы. Чаще всего подобные "метаморфозы" касаются шизофрении и психопатии: то шизофрения меняется на психопатию, то – наоборот. Нередко диагнозы пересматриваются в процессе пребывания больного в одном стационаре.
Дело в том, что зачастую "шизофрения" является как бы спасительным диагнозом. Человеку плохо, он страдает, ведет себя неадекватно. Возникает соблазн его быстро полечить. Для этого нужен страшный диагноз, каковым и является шизофрения. Не надо копаться в грязном белье подсознания с его "буржуазными" пенисами, либидо, анальным эротизмом, эдиповыми страстями… "Шизофрения, как и было сказано"!
Родители девочки-подростка Р., врачи, разошлись. Роды у матери были тяжелыми, с выдавливанием плода, отмечалась слабость родовой деятельности. С детства Р. была повышенно капризна. В школе ее обижали, друзей у нее не было. Поведение резко изменилось с 13 лет: неделями не ночевала дома, высказывала "ненависть" к родителям, преимущественно, к матери. Однажды ее пытались забрать с милицией из квартиры ее подруги. Р. сопротивлялась, сказала, что "убьет родителей". Стала без разбора посещать различные молодежные группировки: панков, скинхедов. С 13 лет употребляет большие дозы алкоголя, нередко – "до потери сознания". В периоды уходов из дома напивалась, спала с бомжами на вокзале, отдавала им свои вещи. В 14 лет соучаствовала в уличном ограблении. В процессе следствия выполняла указания адвоката, слушалась родителей, активно защищалась. Больной был установлен диагноз "Вялотекущая шизофрения". При беседе Р. выглядит опрятной, мимика несколько обеднена, но в целом адекватна. Пытается скрыть или приуменьшить многие факты своего поведения. Говорит, что прохожего не грабила, "просто проходила мимо". Отрицает угрозы в адрес родителей. Утверждает, что "осознала" свое неправильное поведение. Охотно встречается с родителями, "любит" их.
Отец Р. сообщил, что ее бабка по л/матери была подполковником, имела властный характер, жестко воспитывала дочь (мать Р.). Присутствовала в морге на вскрытии собственного мужа. Мать Р. "переняла" от нее жесткий и властный подход к воспитанию дочери. Р. росла в атмосфере "сплошных запретов". Девочка очень любила отца. В своем дневнике в 8 лет она написала: "Папа – мой лучший друг". С детства была лидером, не терпела оставаться на вторых ролях, поэтому у нее не складывались отношения с одноклассниками "элитной" школы. К пубертатному периоду запреты со стороны матери не ослабевали. Р. училась в общеобразовательной и художественной школах. Ей запрещалось поздно приходить домой, посещать компании сверстников. В 13 лет впервые поехала летом в оздоровительный лагерь. Там она почувствовала "свободу", у нее появились новые знакомые. С этого времени стали возникать протестные реакции, негативизм, раздражительность, алкоголизация и прочие болезненные симптомы.
Таким образом, следуя логике психоаналитического подхода, мы можем обнаружить ряд причинно-следственных комбинаций. Прежде всего, достаточно явные признаки эдипова комплекса (поскольку Р. – девочка, у нее возникает "комплекс Электры" как зеркальное отражения комплекса Эдипа). Каковы эти признаки? Сильная привязанность, любовь к отцу. Неприязнь к сопернице (матери), которая усиливается жесткими методами воспитания со стороны этой "соперницы".
В пубертате происходит то, что Фрейд назвал "великой задачей отхода от родителей". У Р., как уже отмечалось, отчетливо видны признаки эдипова комплекса (комплекса Электры). Дочь борется за любовь отца, а мать этому мешает. Отделиться от инфантильного объекта либидо и освободиться от довлеющего влияния соперника (соперницы) – вот главная задача ("сверхзадача") пубертатного криза. Ее, по мнению Фрейда, редко кому удается решить идеальным образом в психологическом и социальном отношении. Агрессивность подростка в приведенном примере свидетельствует об отчаянной борьбе с применением жестокости. И это, наверное, более благоприятно, чем, скажем, уход от борьбы в депрессию. Лучше борьба, чем уныние.
У Р. правильнее было бы диагностировать пубертатный кризис и личностное расстройство. Патологические симптомы – негативизм, гротескность, импульсивное пьянство, – на первый взгляд, лишены мотивировок, что первоначально и подтолкнуло к диагнозу шизофрении. На самом деле эти мотивировки спрятаны на глубинно-личностном уровне. Чем больше логики мы находим при психоанализе того или иного случая, тем вероятнее диагноз невроза или психопатии.
Приведенный клинический пример показывает важность психоанализа как дополнительного диагностического инструмента. Поверхностный анализ болезни Р. приводит к ошибочной диагностике со всеми негативными последствиями для терапии. Признаки, находящиеся снаружи, могут скрывать истинные нарушения глубинно-личностного характера. Если основное внимание уделяется этим внешним факторам, возможны диагностические ошибки. Мнимая "ясность" симптомов скрывает их сложную динамику.
Зачастую, как только трудный в поведении ребенок признается, что слышал голос Бабы Яги или видел в темноте "монстров", ему установят диагноз шизофрении. Это может повлечь нежелательные последствия. К примеру, "трудный" ребенок посещает обычный интернат. Педагоги, боясь его "выходок", настаивают на психиатрическом обследовании. Врачи, услышав его признания про Бабу Ягу и монстров, диагностируют шизофрению. Теперь он не сможет посещать интернат, да еще будет получать затормаживающие нейролептики, которые помешают учебе. А если подробно анализировать подобный случай, то можно выяснить, например, что монстров он "слышал" после страшных фильмов, что с раннего возраста испытывал безразличие либо чрезмерную строгость со стороны взрослых, рос в неполной семье. Все это позволяет диагностировать невроз и склонность к чрезмерным впечатлениям. Понятно, что и социальные последствия будут другими.
Следующий пример показывает, как может изменяться диагностическая трактовка в процессе анализа психодинамики бессознательного. Больная, 17 лет, поступила в клинику в неотложном порядке в связи с агрессивным поведением: она набрасывалась на мать, била ее, требовала выпустить ее "гулять"; металась по комнате, топала ногами. Мать была вынуждена вызвать соседей, скорую помощь. Больная отказывалась от еды, говорила, что за ней следят. При поступлении в больницу ей был установлен диагноз шизофрении. Назначение седативных лекарств – галоперидола, аминазина, клопиксола – не принесло заметного улучшения. В отделении больная жаловалась на сниженное настроение, мысли о нежелании жить.
Как выяснилось, девочка росла в атмосфере постоянного напряжения и конфликтов между родителями. Отец девочки – аутист, резонер, пишет стихи, регулярно выпивает. Мать также злоупотребляет алкоголем. Часто брала маленькую дочь с собой в гости, оставляла ее одну в комнате, а сама "веселилась". Однажды, за столом в компании, она "в шутку" сказала дочери, показывая на незнакомого мужчину: "Вот, это твой второй отец". После этого девочка долго плакала; она запомнила этот эпизод, который произвел на нее тяжелое впечатление. С тех пор она не могла есть за столом в присутствии гостей.
Вспоминая свою жизнь, девочка сокрушается, что у нее не было нормального детства. Она говорит, что с удовольствием росла бы у хороших, непьющих родителей. При этом замечает, что отца любила больше, чем мать, но, к сожалению, проводила с ним мало времени. Мать была властной, подавляла малейшие капризы. Девочка была стеснительной, тормозимой, не могла найти общий язык с одноклассниками, не участвовала в "тусовках", не курила, не употребляла алкоголь. Сверстники над ней издевались, обзывали, били, прятали портфель и т. д. Она боялась их, старалась незаметно уйти домой. С наступлением пубертатного периода, появлением менструаций, физических признаков полового созревания больная стала мучительно думать о том, почему она, с ее "хорошими" внешними данными является изгоем, и с ней никто не дружит. При этом возникало чувство отчаяния, одиночество, суицидальные мысли. Бездушное отношение матери, озабоченной лишь формальной дисциплиной дочери, не понимавшей всей глубины ее проблем, усугубляло подобные состояния: девочка "впадала в истерику", у нее появлялась злобность, раздражительность, агрессивность.
Все эти данные говорят скорее в пользу искажения личности, нежели шизофрении. Агрессия созревала внутри личности, а не была привнесена извне, каким-то неизвестным биологическим агентом, как это бывает при шизофрении. "Немотивированность" поступков на самом деле только внешняя. При тщательном исследовании мы находим логику бессознательного. Страх одиночества, отказ от еды, враждебность окружающего мира связаны с ранними взаимоотношениями в семье. Они создавали ситуацию, близкую к эдипову комплексу: эмоциональное тяготение к отцу, необходимость подчиняться строгой матери, которая к тому же не проявляет к ней теплоты и понимания. Таким образом, мы видим тут не шизофрению, а стойкое невротическое развитие в условиях длительной психотравмирующей ситуации. В соответствие с изменением диагноза были назначены небольшие дозы "мягких" препаратов, что оказалось гораздо эффективнее.
Дело, в конце концов, не в терминах, которыми будут обозначены проблемы и конкретные симптомы, а в их своевременном распознавании, правильном истолковании и использовании в терапевтическом процессе. Вообще, вряд ли можно толковать то или иное болезненное состояние целиком с позиций психоанализа или традиционной психопатологии. Вопрос в соотношении, в удельном весе биологической и психодинамической природы расстройств. В соответствие с этим следует подходить и к лечению. С одной стороны, надо провести необходимую коррекцию нейро-биологических отклонений, а, с другой, – учесть в полной мере психологический и социальный аспект болезни. Иными словами, правильно сочетать использование нейролептиков, антидепрессантов с психотерапией. Признание сложности и неоднозначности клинической картины все же лучше, чем мнимая определенность, ведущая к схематизации лечения.
Психоанализ помог избежать подобной схематизации у больной К. Ей 14 лет, она поступила в клинику в связи с агрессией к матери. Девочка внезапно набрасывалась на нее, пыталась душить. После этого плакала, извинялась. Старалась бороться со своей агрессией, часто просила мать связать ей руки, чувствуя приближение злобы. Заявляет, что в голове появляется как бы "звучащая мысль" – чужая, "дьявольская", приказывающая совершить агрессию. Она пытается бороться с этой "мыслью", но безуспешно. В течение последнего года постоянно испытывает депрессию. Перед усилением злобы чувствует "комок" в области сердца, боль и "сдавление", как будто кто-то бьет по груди.
Эта девочка воспитывалась приемной матерью. Настоящая, "биологическая" мать больной оставила дочь в роддоме. Приемный отец – алкоголик, жестокий, бездушный. Приемная мать – "властная невротичка". К. вначале любила отца, но он отталкивал ее, "бил по губам". С 2 лет у нее проявился интерес к одежде мальчиков, к их игрушкам. С 4 лет стала называть себя мальчиком, завидовала наличию у них пениса, тому, что они могут "писать, стоя". Много играла с собаками, считала любимую собаку своей "женой". Появились страхи, не могла засыпать одна в темной комнате. Видела "страшную старуху", "монстров". С 5 лет стала агрессивна к отцу, старается его ударить, оскорбить. Хотела победить его, быть "выше", "мстила" ему. Больная требует не называть ее женским именем, считает себя мужчиной. Сожалеет о приступах агрессии к матери, которые возникают на фоне усиления тоски и тревоги.
У К. отчетливо выступают психоаналитические симптомы – эдипов комплекс (комплекс Электры), генитальные симптомы ("зависть к пенису"). Можно увидеть предпосылки к возникновению данных феноменов: отсутствие в раннем возрасте биологической связи с матерью, бросившей дочь в роддоме, наличие приемных родителей с патологическими особенностями психики. Она пережила тяжелый стресс эмоционального отвержения в новой семье: ребенок вытесняет эту новую реальность, а вместе с ней и себя в личностном и половом отношении. Она повторяла: "Я не Катя, я не девочка". Агрессия внешне немотивирована, носит стойкий характер, но К. пытается с ней бороться, даже просит мать связать ей руки. Здесь обнаруживается механизм болезненной активизации Эдипова комплекса: девочка борется с соперницей, но подчиняется моральному запрету.
В периоды предыдущих госпитализаций состояние больной расценивалось однозначно как проявление шизофрении. Применение галоперидола, сильного психотропного препарата, со слов больной, способствовало лишь незначительному снижению агрессивности, позволяло "немного" контролировать поведение. После назначения более "мягкой" терапии наступило улучшение. По словам больной, она впервые "почувствовала себя человеком". Появилась активность, общительность. Уменьшилась депрессия, практически не наблюдаются приступы агрессии, исчезли "дьявольские" мысли, заставлявшие совершать агрессивные действия. Больная также замечает, что улучшению состояния способствовало отношение персонала, который "видел во мне человека, а не больную шизофренией". Раньше подход был другим: при малейшем ухудшении состояния ей делали уколы аминазина и галоперидола.
И снизу лед, и сверху
Фрейд писал, что либидо меланхоликов остается без сексуального объекта: он либо утрачивается, либо теряет для них свою значимость. При этом либидо возвращается обратно – а куда ему еще деваться? Утраченный внешний сексуальный объект конструируется в самой личности меланхолика. Его собственное Я становиться акцептором сексуальной энергии. Субъект начинает любить себя со всею силой нерастраченной любовной энергии.
Автор бессмертного "Осеннего марафона" Володин писал в записных книжках: люди, которые вас любят, непременно мучают вас, поэтому и любят. Любящий мучает свой объект, это часть любви. А когда объект утрачен? Присущие любви упреки, мстительность, агрессия, которые ранее целиком предназначались для другого человека, для внешнего объекта, теперь "атакуют" самое Я субъекта, направлены против него. В этом состоит причина того, почему меланхолики, по Фрейду, "мучают себя самым беспощадным образом".
Меланхолики не могут, как нормальные люди, превратить злое либидо во внешнюю агрессию.
Как обычный человек защищается от переизбытка либидо? Он не позволяет ему разрушать себя. Он мучает другого, направляя на него свое депрессивное либидо. Превращает депрессию в агрессию. Меланхолики не в состоянии этого сделать. Агрессия у них не достигает необходимой величины, чтобы предотвратить суицид.
Самоубийство меланхоликов вызвано буйством обиженного, преданного либидо, все ожесточение которого "попадает в собственное Я". Бывший объект любви, напомним, уже утрачен и в силу этого не способен впитать в себя энергию либидо. Она, эта энергия, подобно бумерангу возвращается обратно к своему истоку, к субъекту, к Я. И в ходе такого перемещения она сбрасывает маску, являя тревогу, отчаяние, агрессию (аутоагрессию). Теперь не на кого излить любовь, а, значит, и упреки, отчаяние, злобу. Некуда все это "пристроить". Только на самого себя. Никто помочь не может. И "любовь" начинает разрушать самого меланхолика. Таков механизм суицида.
Психоанализ постулирует тесную связь сексуального влечения и жестокости. Фрейд выводит это как аксиому: уже самая ранняя детская сексуальность включает в себя жестокость. Ребенок, получая удовольствие от сосания материнской груди, кусает ее. Наблюдается "влечение к овладеванию путем причинения боли другим". Жестокость, по мнению Фрейда, "властвует в… прегенитальной фазе сексуальной жизни". Жестокость и либидо идут рука об руку. Поэтому у взрослого человека в любви всегда есть ненависть. Этот парадокс повергает в недоумение писателей и философов. Когда человек любит, он может проявлять жестокость. Как же так?! А все дело в рецепторах ротовой области и ануса. Ведь как просто!
Но это только полбеды. К сочетанию любви и жестокости все уже привыкли.
В конце концов, в процессе "нормальной" любви, жестокость уходит к партнеру. Тот страдает, но терпит. А если объект любви потерян? Человек остается один, он вынужден всю энергию либидо целиком принимать на себя. И в этот момент с либидо что-то такое делается… В нем усиливается компонент жестокости. Оно словно мстит за то, что пришлось вернуться. Чувство ожесточения и разрушения атакуют Я субъекта. Это приводит к самообвинению и, как крайний случай, самоубийству.
Психиатрическая практика предоставляет примеры, в которых мы не можем увидеть внешней мотивации поступков. Человек жил, работал, общался с друзьями, близкими, решал бытовые проблемы и вдруг он, нежданно-негаданно совершает, скажем, самоубийство. "Он вышел утром такой веселый, а вечером покончил с собой" – таков рефрен газетных хроник на эту тему. Ретроспективно анализируя воспоминания о самоубийце, можно говорить, что в его поведении были какие-то "зацепки", "странности", но у кого из "нормальных" людей их нет? Всегда найдутся периоды грусти, раздражительности, "размышления о бытии", бессонница и т. д. Патологическая трансформация психики часто происходит подспудно. Неправильные поступки, которых по большому счету никто не ждал, являются следствием процессов в тонкой, хрупкой, почти эфемерной зоне человеческой психики. И здесь ни внешние воздействия, в том числе воспитательного характера, ни внутренняя мобилизация не помогают. Импульсы психической энергии заставляют человека совершать неадекватные действия. Таков проклятый круг: любовь превращается в ненависть, она атакует самого человека, породившего либидо.
Существуют различные точки зрения на генезис суицидального поведения и его разновидности. Однако пертурбации с либидо видны в каждом из них. Группы суицидальных мотивов, которые приходилось наблюдать в клинической практике, выглядят следующим образом.
"Реактивный" суицид. Он возникает как ответное действие на унижение и оскорбление со стороны окружающих людей. Анализ сообщений о завершенных суицидах подобного рода говорит о том, что болезненные процессы в психике, как правило, не столь очевидны, не сопровождаются яркими симптомами, остаются скрытыми. Суицидальные поступки часто оказываются для окружавших людей неожиданными и "странными".