Пациента может привести к терапевту тревога, но после первого успокаивающего эффекта консультации пациент должен по-прежнему ощущать достаточную степень тревоги, чтобы выдерживать фрустрацию и психологическую угрозу лечения. Инсайт помогает пациентам связать тревогу с теми своими элементами, которые требуют дальнейшего исследования, и в то же время помогает им получить структурированное представление о лечении и интеллектуальное объяснение болезненности исследования. Подтверждение того, что осознанная поверхностная тревога имеет бессознательные истоки, особенно когда некоторые из них стали достаточно очевидными, оказывается вполне достаточным для поддержания рационального объяснения неопределенностей, возникающих в процессе лечения.
Гибкость
Нас восхищают люди, умеющие описывать свои слабости и вместе с тем признавать свои сильные стороны, которые ведут себя по-детски и вместе с тем зрело формулируют свои проблемы; заливаясь слезами, открыто страдают в течение сеанса, а затем, по его окончании, покидают кабинет, готовые столкнуться лицом к лицу с окружающим миром. Такую гибкость можно понять как способность к регрессии, стоящей на службе Эго. Она свидетельствует о широком спектре функционирования Эго пациента и подразумевает приспособляемость к условиям терапевтического процесса. Пациент оказывается одновременно и участником, и наблюдателем этого процесса. И, наконец, гибкость необходима, чтобы вовлечься в перенос эмоционально и при этом сохранять способность интеллектуального понимания. Такое разнообразие функциональных способностей неизменно производит впечатление на терапевта и свидетельствует о способности и явном желании пациента проделать определенную психотерапевтическую работу.
Негибкость, изначальная слабость Эго пациента, которые могут указывать на небольшой потенциал возможностей будущей психотерапии, способны кардинальным образом измениться в процессе лечения. Например, изначально пассивная, эмоционально однообразная, заторможенная домохозяйка позже может раскрыться как исключительно уверенная в себе, страстная и довольно эксгибиционистская личность. Первоначальная картина отчасти может быть психологической маскировкой, необходимой, чтобы успокоить легко впадающего в испуг мужа, и основывается на чувстве неадекватности, которое поддается терапевтическому воздействию. Ее мышление, на первый взгляд непродуктивное и психологически ограниченное, может представлять собой форму защиты. Существует другая крайность, когда Эго пациента эффективно в повседневной жизни и он воспринимает свое поведение как адаптивное, однако характерологическая броня является настолько Эго-синтонной, что мы не можем ее изменить даже интерпретациями бессознательного конфликта. В процессе первичной оценки мы должны больше фокусировать свое внимание на возможности изменения защит Эго, чем просто на актуальном его состоянии. Мы должны оценить, какая часть Эго отвечает защитным целям и какое пространство может открыться для свободного и более реалистичного использования защит.
Типичным примером негибкости являются обсессивные защиты – интеллектуализация, реактивные образования и изоляция аффекта. Хороший признак – если эти защиты несколько болезненны для пациента (то есть чужды его Эго), а не действуют незаметным для него образом (то есть Эго-синтонно). Такой дискомфорт говорит об осознании того, что подавленные тенденции сдерживаются несколько нерациональным использованием рациональных процессов. Кроме того, если обсессивные защиты применяются исключительно для изоляции эмоционального переживания, а не для достижения ясного мышления и терпимости к аффекту, тогда прогноз лечения хотя и не будет полностью отрицательно-черным (поскольку прогноз нельзя строить только на этом основании), но определенно будет темно-серым. Однако я не перестаю предупреждать о том, что нежелательно делать преждевременные прогностические оценки. Попытка терапии всегда предпочтительнее попытки диагностики.
Честность
"Нам не следует забывать, что аналитические отношения основаны на любви к истине, то есть на признании реальности" (Freud, 1937а, р. 248).
Способность относиться к себе честно и реалистично, конечно же, является достаточно относительной. Она находится в постоянном процессе развития. Хотя честность в какой-то степени близка к инсайту и к способности переносить болезненные аффекты и фрустрации, сама по себе она является выдающимся личностным качеством. Оно настолько важно для психотерапевтического процесса в целом, что если пациент проявляет честность при столкновении с невзгодами и испытаниями жизни, то тем самым он по определению обнаруживает способность вовлечься в психотерапевтический процесс. Часто, когда я говорил пациентам, что на меня произвела впечатление их честность при работе с чрезвычайно болезненным материалом, они с недоумением отвечали: "Как же я могу надеяться выбраться из всех этих неприятностей, если не повернусь лицом к фактам?" Когда психотерапия работает эффективно, она дает пациентам представление о том, что они могут (способны) сделать, а не о том, что они хотят сделать. Такого состояния сознания нельзя достичь без честного отношения к фактам. Честность в психотерапии также ставит вдвойне трудную задачу – быть честным не только по отношению к самому себе, но и в отношениях с другим человеком.
Однако честность сама по себе не всегда может быть совершенно адекватна:
Обаятельный успешный брокер пришел ко мне на прием и сообщил, что быстро разочаровался в своем последнем браке, в который вступил довольно поздно. Его жена совершенно потеряла для него сексуальную привлекательность. Он был честен до цинизма, подробно рассказывая о том, что его ничего не волнует, о давлении семьи, которое заставило его временно капитулировать и жениться, а также о своих постоянных любовных увлечениях. По его словам, женщина для него значила не больше, чем "пенис в состоянии эрекции". Он говорил безо всякой издевки или жестокости, а просто излагал свою точку зрения; он действительно был честен по отношению к самому себе. Он подробно рассказывал о любовных похождениях своего отца, который, по его ощущениям, пытался скрывать похожие чувства от своей жены, детей и всей семьи в целом. Пациент предположил, что он испытывает в этом отношении меньше стыда и затруднений, чем его отец. Если бы я мог дать какую-то интерпретацию, которая могла бы восстановить его сексуальное влечение к жене, его брак, возможно, сохранился бы; если нет, ему пришлось бы развестись. Я был первым психиатром, к которому он обратился, и – после нескольких сеансов, во время которых магическая интерпретация так и не появилась, – я полагаю, оказался и последним.
Толерантность к фрустрации
Для всех пациентов, в особенности для тех, кто нуждается в особой "питающей" среде, терапевтическая ситуация вызывает сильное чувство фрустрации. Терапевт как особый объект оказывается доступным, однако лишь в определенное время и только по определенному поводу. На эти ограничения, связанные с доступностью терапевта, наталкивается множество неудовлетворенных либидинозных и агрессивных потребностей пациента. Действительно, терапевтический процесс может активизировать многие из этих потребностей. Пациент должен обладать способностью сдерживаться и ограничивать свое восприятие терапевта психической реальностью. Пассивное участие – вот основное правило в кабинете терапевта. Когда соблюдение этого правила оказывается невозможным, пациента обычно рекомендуют госпитализировать. Тогда лечение продолжается в условиях, где лечебная среда создает благоприятные условия Эго для демонстрации устойчивости и сдержанности.
Если пациент склонен к отыгрыванию, мы начинаем терапию, понимая, что пройдет еще много времени, прежде чем он сможет выражать словами и сдерживать явные проявления своих глубоких переживаний. По иронии судьбы в данном случае сам терапевт должен обладать терпимостью к фрустрации, чтобы выдержать отыгрывания пациента. Многие терапевты не могут работать с такими пациентами. Они не способны выносить непредвиденные пропуски сеансов, большую задолженность, постоянное накапливание неоплаченных счетов, бесконечные бессмысленные телефонные звонки, непрерывное злоупотребление наркотиками либо алкоголем или саморазрушающее поведение. Возможно, самое большое испытание терапевта заключается в необходимости быть пассивным наблюдателем в случае деструктивного поведения пациента по отношению к окружающим. При этом у терапевта часто возникают трудности с определением той границы, где начинается "чересчур". При наличии таких нарушений в контроле аффективных импульсов терапия надолго остается всего лишь Первым Шагом. Главным фактором лечения оказывается желание пациента продолжать терапию и придерживаться терапевтических отношений, которые дают надежду на проработку переноса. Для работы с такими отыгрывающими пациентами требуется особая техника.
Когда отыгрывание уменьшается и драма начинает разворачиваться в кабинете терапевта, уровень переносимой фрустрации также указывает на то, что теперь пациент может позволить себе переживать аффект. Способность переносить тревогу и депрессию, то есть два основных аффекта, с которыми приходится иметь дело психотерапевту, связана со способностью выдерживать фрустрацию. Воспоминания и переживания, связанные с этими аффектами, очень болезненны, они воссоздают прежнюю и порождают новую травму; желание избежать ее будет чрезвычайно сильным. Именно в этот период склонное к психозу Эго будет развивать психотические симптомы или же из всего невроза выкристаллизуется невротический симптом.
В настоящий момент актуализированный аффект всегда соотносится с некоторой реальной ситуацией в прошлом. Перенос – первый тому пример. В большинстве сновидений визуальные образы, смещение и сгущение служат цели маскировки непереносимого аффекта. Не имея возможности выдержать аффект, пациенты не способны видеть, чего и кого они боятся, и скрываются от своего страха в запретах, симптомах и тревогах. Терапия – это в первую очередь стратегическое развитие способности выдерживать аффекты, в особенности чувства печали и горя и их защитный вариант – депрессию. Эти чувства связаны с потерей объекта и причиняют сильную боль. Первые признаки того, что пациент может выдержать фрустрацию и перенести аффект, или по крайней мере перспектива появления этой способности в будущем говорят терапевту о потенциальной возможности пациента вытерпеть глубочайшую боль во время лечения.
Юмор
Смех, порожденный юмором, возникает в результате эмпатического отношения к человеческой неловкости и слабости. Юмор следует отличать от остроумия, которое содержит в себе больше агрессии и садизма и часто задействует неприятные стороны чрезмерно подавляющего Супер-Эго. Так, например, Бенжамин Франклин был одним из самых остроумных людей в своей стране. Ему принадлежит афоризм: "Трое могут сохранить тайну, если двое из них мертвы". Как мы увидим позже, крайняя жесткость и ригидность Супер-Эго – это два самых серьезных барьера на пути к изменениям и успеху в психотерапии. Чувство вины приводит к неудаче. Юмор отражает другую сторону Супер-Эго, объединяющегося с Эго, чтобы посмотреть на себя со стороны с таким же теплом и эмпатическим пониманием, как смотрит родитель на неизбежные стычки со своим растущим ребенком. Фрейд отмечал:
"Если в юморе именно Сверх-Я говорит успокоительные слова запуганному Я, то это означает, что мы должны узнать о сути Сверх-Я еще много нового. Впрочем, далеко не все люди наделены чувством юмора. Это редкий и ценный дар… Когда Сверх-Я пытается с помощью юмора утешить Я и защитить его от страданий, этим оно не вступает в противоречие со своим происхождением из родительской дистанции" (1927, с. 166).
В отличие от остроумия, которое не приносит облегчения, юмор несет в себе элемент прощения, а также признание естественных сил, контроль над которыми выходит за рамки наших возможностей. Фрейд любил сравнивать отношение Эго к Ид, ссылаясь на историю Ицхака-Наездника. Однажды люди увидели, как Ицхак несется на лошади во весь опор, и спросили его, куда он так спешит. "Спрашивайте не меня, а лошадь", – ответил Ицхак. Склонность к игре указывает на сходство юмора с работой сновидения. Первичный процесс может находить свое выражение, только пройдя через лабиринт защитных запретов. В создании шутки часто используются механизмы работы сновидения: сгущение, смещение и символическое представление, то есть во многом юмор приближает нас к бессознательным представлениям пациента точно так же, как это делает сновидение. Когда однажды я заметил пациенту, что он никогда не рассказывает своих сновидений, он ответил: "Доктор Роут, при такой жизни, как у меня, неужели кому-то нужны сны!"
Склонность человека к юмору свидетельствует о его зрелых отношениях со слушающим терапевтом, поскольку подразумевает взаимопонимание. Один пациент, ложась на кушетку в начале анализа, сказал: "Психоанализ – это как брак. Хочется, чтоб это было только один раз в жизни!" Это замечание свидетельствовало о его надеждах в отношении своего брака и намекало на возникающий сильный перенос. Вместе с тем оно говорило о его тревогах по поводу того, что ему потребуется длительный и трудный для нас обоих анализ. Мысль о том, что мы не расстанемся друг с другом, открывала тему депрессии. Чувство юмора обнаружило его наблюдающее Эго, которое находилось на некоторой дистанции от его переживающего Я и предполагало существование у него способности к рефлексивному самонаблюдению. Юмор помог сделать непереносимое переносимым, что в конечном счете и составляет основное содержание психотерапевтического процесса.
Из анализа чувства юмора, возникающего из либидинозной защищающей части родительского Супер-Эго и использующего адаптивные качества Эго, следует: человек может взять от психотерапии все, что она может ему предложить.
Коммуникативное давление
Фрейд рассматривал психоанализ как науку, основанную на методе свободных ассоциаций. Непредвзятое наблюдение за свободным потоком информации должно выявить скрытые связи и значения слов, эмоций и действий пациента. Хотя мы не можем ожидать, что изначально тревожный и осторожный пациент окажется столь открытым, мы можем понять, является ли для него главным намерение открыть или "захлопнуть" свое сознание. Хочет ли человек знать, что он говорит, и хочет ли он, чтобы мы это тоже знали? Когда в ходе аналитического сеанса возрастает необходимость прояснить прошлые и нынешние переживания, выявляется больше разных подробностей, деталей и примеров. Та степень, с которой мы ощущаем попытки пациента осуществить слияние своей психики и своего понимания с нашей психикой и нашим пониманием, будет являться мерой коммуникативного давления. В основе коммуникативного давления лежит множество факторов: тревога по поводу нынешнего тяжелого состояния, способность к общению, терапевтическая техника, позволяющая выявить эту тревогу, тип переноса, а также представление пациента о том, что должно происходить во время такого сеанса. Все эти факторы складываются в некое суммарное впечатление терапевта о том, насколько пациент хочет раскрыться и таким образом создать между собой и терапевтом мир, который можно наблюдать, о котором можно думать, говорить.
Несколько лет тому назад я встретил Элвина Семрада, одного из выдающихся мастеров терапевтического искусства. Мы увиделись после того, как он провел интервью с новой пациенткой. Обычно загадочный и неразговорчивый человек, в тот момент он просто сиял. Он сказал, что пациентка оказалась такой замечательной, и стал в подробностях рассказывать, что он ей сказал и что она ответила, что он сделал и что она почувствовала. Факты, подробности составляют для Семрада ядро реального переживания. Именно эти подробности ему и необходимо знать, чтобы двигаться по пути, который является для него настоящей психотерапевтической работой. Семрад часто говорил, что свободные ассоциации – наш единственный исследовательский инструмент, и, чем больше пациент склонен к тому, чтобы взять нас собой в особую реальность своих представлений, тем более вероятно, что наши замечания будут обоснованными и действенными. Кроме того, коммуникативное давление является индикатором базового доверия, желания пациента осуществить слияние своей психики с нашей. Этот индикатор указывает на возможный потенциал терапевтического альянса, который, как уже говорилось ранее, основывается на базовом доверии.