Столь неопределенная область исследования была невозможна без предшествующего длительного периода "вскармливания" в моем присутствии. Эта привязанность послужила основой для трудного и болезненного понимания, вызывавшего неприятные переживания, основным из которых была грусть. Этот скрытый элемент привязанности является частью процесса интеграции. Он подобен грунту, который художник накладывает на холст, прежде чем рисовать картину. Сознание наблюдателя не замечает основы, однако именно она соединяет всю картину в единое целое.
Размытая область интеграции
Я описал некоторые факторы интеграции таким образом, чтобы лучше представить, как они проявляются по отдельности и в сочетании между собой и как вообще происходит этот многомерный процесс. Будучи терапевтами, мы должны быть внимательными к тому, чтобы не хвататься за какое-то одно объяснительное понятие, а проявлять уважение к процессу, который буквально проносится перед нашими глазами и несет в себе величайшее таинство. В этой главе я сделал акцент на печали и грусти, а также на их роли в принятии существующей реальности в отличие от потерянного прошлого, хотя в предшествующих главах я сконцентрировал свое внимание на привязанности и зависимости, которые противоположны потере, и на понимании. Терапия приводит в движение органический процесс, направленный вовнутрь человека. Мы наблюдаем за этим процессом, комментируем его, влияем на некоторые его моменты, тем или иным способом пытаемся преодолеть инерцию, но в целом, по словам Фрейда, пациент делает то, "что он может, или то, что он хочет". В романе Л. Н. Толстого "Война и мир" идет речь о том, как великому русскому полководцу Кутузову удается командовать сотнями тысяч солдат: "Решают участь сражения не распоряжения главнокомандующего, не место, на котором стоят войска, не количество пушек и убитых людей, а та неуловимая сила, которая называется духом войска, и он следил за этой силой и руководил ею, насколько это было в его власти". Во многих отношениях внимательный терапевт поступает таким же образом.
Глава 10. Стадии и ритмы в психотерапии
"Все счастливые семьи похожи друг на друга, каждая несчастливая семья несчастлива по-своему".
Лев Толстой. "Анна Каренина"
Любая психотерапия имеет свои неповторимые особенности. Уникальность каждого пациента, наряду с нашей особой реакцией на его личностные проявления, накладывает специфический отпечаток на всю терапевтическую работу. В то же время существуют постоянно повторяющиеся ситуации и приемы, которые способны вызвать однотипные переживания в ходе любого терапевтического процесса. Осознание этих паттернов стабилизирует нашу позицию по отношению к пациенту и организует наше мышление, ожидания и реакции. В самом конце лечения у пациента открываются такие личностные качества, существование которых в начале нельзя было и предположить. В сумеречной неразберихе середины лечения теряются из вида и его начало, и конец. И снова мы понимаем, что в этой путанице именно перенос служит нам путеводной нитью. Его возникновение, развитие и разрешение обеспечивают необходимые ориентиры в терапевтическом странствии.
Медовый месяц
Целый ряд факторов может оказать благоприятное воздействие на первой стадии терапии, способствуя облегчению острой боли и симптомов психологического неблагополучия. Среди них немаловажную роль могут играть оптимистичные ожидания. К терапевту людей обычно приводит чувство постоянной неудовлетворенности, ощущение невозможности добиться желаемого. Существует бессознательная вера в то, что терапевт может помочь удовлетворить эти желания и надежды. Таким образом, симптомы, вызванные потерей (реальной или воображаемой), будут ослабляться в той мере, в какой пациент продолжает надеяться. Если же пациент сохраняет свой пессимизм относительно помощи, то пропорционально ему сохраняются психологические страдания и симптомы. В целом, если пациент и терапевт устанавливают хороший контакт, то пациент в начале лечения чувствует себя гораздо комфортнее.
Врач вырос в семье, в которой отношения между родителями были лишены любви и счастья. Все свои молодые годы он старался сделать этих людей счастливыми – задача неблагодарная и безнадежная. Он полностью погрузился в медицину, которая давала ему возможность избавлять людей от страданий. Полюбив женщину, он женился на ней. В браке он сталкивался с такими же трудностями, как и большинство супругов. Но, кроме того, у него была еще одна проблема: его толерантность по отношению к конфликтам была низкой, а наличие конфликтов означало для него такую же несчастную жизнь, как и у его родителей. Постепенно он погрузился в отрешенность, оцепенение и пессимизм, его внимание и активность понизились. Короче говоря, он впал в клиническую депрессию. Он видел, что жену злит его отрешенность, но при этом искал доброты, понимания и мягкости – того, о чем он мечтал для своих родителей, а теперь и для себя.
В первые недели работы с этим мужчиной он воспринимал меня в качестве желанного наставника-родителя. Даже при том, что моя активность почти не выходила за пределы естественного ответного интереса и что я не задавал много вопросов, направленных на прояснение его истории, у него быстро исчезли самые острые симптомы. Тогда я еще очень плохо понимал этот случай. Ведь во внешней реальности не произошло ничего существенного, да и его характер остался прежним.
Предваряя наше обсуждение, отмечу, что несколько месяцев спустя, когда развился негативный перенос, вернулись его депрессивные симптомы.
Противоположный случай: молодой инженер, работающий в области компьютерной техники, пришел ко мне на прием, жалуясь на повышенную тревогу и сильные приступы ярости, возникающие на его новой работе. Он был воспитан в семье, для которой была характерна атмосфера интеллектуального соперничества, где отец и три его сына старались добиться наибольшего признания. В течение нескольких недель я был максимально вежлив в обращении с ним и в комментариях. Это не дало никаких результатов; он воспринимал меня равным себе по возрасту, по уровню достижений и по стремлению к соперничеству. Вместо уверенности и ощущения безопасности он испытывал в моем присутствии лишь чувство унижения. Он знал, что я достаточно компетентен, но просто не мог расслабиться в моем присутствии. Естественно, что нам не удалось справиться ни с одним из его симптомов.
Я направил этого человека к старшему коллеге, который годился ему в дедушки и уже почти достиг пенсионного возраста. При работе с этим терапевтом у пациента быстро снизилась тревога, и он спокойно приступил к терапии.
Негативное начало
Начало терапии – это стадия, полная загадок. Каким образом я мог бы узнать, что во втором из приведенных мной случаев изначальный негатив пациента связан лишь с его ранними защитами от зависимости или с гомосексуальной тревожностью? Что если за этим защитным раздражением скрывалась выстраданная надежда на признание, несмотря на его отталкивающее поведение? Конечно же, эту негативную форму начальной стадии я встречал многократно, особенно у пациентов-шизофреников. К сожалению, не существует единственно правильного объяснения раннего негативизма, и непонятно, когда пациенту следует порекомендовать другого терапевта. В этом случае я полагаюсь на такой трудно формализуемый фактор, как собственное клиническое суждение. Пациент, о котором идет речь, очень настойчиво подчеркивал переживаемое им чувство унижения и вместе с тем признавал, что считает меня по-настоящему компетентным и что я ни разу не поступил несправедливо по отношению к нему. Вместе с тем неприятности у него на работе продолжались. Наибольшее облегчение ему принесла мысль о прекращении терапевтических отношений со мной и переходе к терапевту, который был бы значительно старше меня по возрасту. У него совершенно не было ощущения, что его отвергают. Если бы даже подобные отношения повторились при взаимодействии с другим терапевтом, все равно у пациента было достаточно мотивации, чтобы не прекращать терапию вторично. Сочетание этих факторов: прогрессирующего чувства унижения, ухудшения работоспособности, развитого наблюдающего Эго и первоначального отсутствия негативизма при обращении – привело к тому, что я откликнулся на его просьбу о новом терапевте.
Когда первую стадию процесса нельзя отнести к категории медового месяца, профессионализм терапевта подвергается серьезному испытанию. Мы всегда стремимся вселить в пациента надежду на то, что терапевт является самым нейтральным человеком по отношению к его личности и жизненным трудностям. Можно сказать, что мы хотим принимать пациентов такими, какими они являются в действительности. Мы хорошо понимаем, что многие хрупкие личности на самом деле хотят сказать "здравствуйте", говоря "до свидания". Такова избегающая позиция многих шизоидных и психотических пациентов по отношению к обществу. Нас не должно вводить в заблуждение поведение таких пациентов, которые в течение длительного времени подвергают проверке терпение и самообладание терапевта. Они не хотят, чтобы их примитивные фантазии о смерти и разрушении реализовались. Они испытывают облегчение, когда терапевт продолжает лечение, не смущаясь их демонстративным негативизмом.
Но, если патологические отклонения пациента не слишком велики, оценить первую негативную стадию не так-то просто. Возможно, лучше ошибиться в сторону продолжения терапии, чем в сторону ее прекращения. Однако, когда на начальной стадии лечения пациент горячо настаивает на том, что ему трудно выносить вас, полезно, видимо, поднять вопрос о его переходе к другому терапевту. Как и в описанном выше случае, если пациент не воспринимает эту рекомендацию как отказ, будет вполне корректно передать такого пациента другому терапевту.
Очень помогает, если пациент ранее уже имел опыт прохождения психотерапии. Можно проверить, реагирует ли он на нового терапевта так же, как на предыдущего, или иначе. Если все происходящее теперь часто встречалось и в прошлом, то мы можем привлечь внимание пациента к этому факту. Тем самым можно уберечь пациента от лишних страданий, позволив ему продолжать лечение, а не заставлять его проходить весь путь снова. Прослеживание прошлых переносов пациента – это один из самых полезных источников информации для оценки терапевтом теперешнего переноса.
Долгое начало
Как уже отмечалось в главе о переносе, для некоторых пациентов медовый месяц растягивается на весь период психотерапии. Как только их безопасности и хрупкому равновесию угрожает что-то негативное, у них сразу появляются резонные причины, чтобы закончить лечение. Часто в этом им помогают объективные жизненные трудности (смена работы, рождение ребенка и т. д.), которые нарушают их психологический баланс. Прекратив лечение, они продолжают жить своей жизнью. Довольно часто такие пациенты через какое-то время возвращаются в психотерапию. В таких случаях терапевт должен считать, что психотерапия была прервана, а не закончена. Ее начальная фаза может растянуться на долгое время, иногда на годы.
Двадцатипятилетний художник обратился за помощью, желая избавиться от серьезных трудностей в сексуальной сфере. Несмотря на свою внешнюю привлекательность, социальные навыки и наличие многочисленных друзей, он до сих пор ухитрялся избегать сексуальной близости. Как можно было догадаться, чем старше он становился, тем больше это становилось преградой для его дружеских отношений.
Через десять месяцев психотерапии он почувствовал, что "с него хватит". По отношению к нему я старался быть теплым, дружественным, мягким и не вступать в конфронтацию с этим человеком, преисполненным чувства вины и легко впадающим в состояние униженности. По отношению ко мне у него развился обожающий перенос, и в моем кабинете он чувствовал себя свободно и безопасно. Он вступил в сексуальные отношения с женщинами и почувствовал удивительно сильное удовлетворение от этого, однако гораздо больше его захватили гомосексуальные отношения. До этого у него никогда не было подобного опыта. Хотя я предлагал углубиться в различные стороны его жизни, которые были лишь частично затронуты в лечении, он почувствовал, что жизнь для него привлекательнее терапии и закончил (в моей терминологии – "прервал") терапию. При этом он недоплатил за лечение 65 долларов. Я многократно посылал ему счет в течение года или даже двух, а затем потерял его след.
Почти девять лет спустя он позвонил мне и попросил о встрече. Он надеялся "продолжить терапию". В течение этого времени у него было по крайней мере два терапевта, и с каждым из них он работал несколько лет. Одна была женщина, больше друг или знакомая, чем терапевт, а другой – строгий мужчина, который часто ему противоречил. Ясно, что первая выполняла роль матери, а второй был повторением его отца. Что касается меня, то он утверждал, что обо мне у него всегда были нежные воспоминания, однако при этом оставалось неясным, почему он ко мне не вернулся, в особенности если он почувствовал, что "порция" терапии, которую он получил здесь, была ему полезна. Он вернулся на той же самой начальной фазе переноса, с которой ушел. Начальная стадия нашей работы, продолжавшаяся год, состояла в том, что я помогал ему увидеть процесс возникновения негативных чувств по отношению ко мне в тот момент, когда он первый раз от меня ушел. Очевидно, жизнь была к нему достаточно благосклонна, придав ему сил при столкновении не с самыми приятными мыслями обо мне, и он смог продолжить анализ негативных черт переноса. И, конечно же, он заплатил те 65 долларов, которые был мне должен.
Начало лечения пациентов, находящихся в состоянии декомпенсации
Когда пациент переживает такое состояние декомпенсации, что уже нуждается в госпитализации, цель начальной фазы лечения совершенно ясна. Такие пациенты испытывают постоянное страдание из-за острой или хронической потери объекта, реальной или воображаемой. Они чувствуют исключительную ранимость к отвержению со стороны окружающих и болезненные сомнения в своей человеческой привлекательности. Это справедливо по отношению к целому спектру диагнозов. Когда мы в состоянии проникнуть сквозь защитную вуаль симптомов и довести до пациентов свое внимание, интерес и заботу, тогда мы будем допущены в их мир. В подавляющем большинстве случаев при работе с госпитализированными пациентами основная задача состоит в установлении привязанности (см. главу 6).
Рекомендации по организации начальной стадии работы с госпитализированными больными и по разнообразным приемам их лечения часто приводят в замешательство как начинающих, так и опытных клиницистов. Мы видим примеры различных стилей поведения и различных индивидуальных подходов при установлении контакта с пациентами. Некоторые, на первый взгляд, рискованные методы доказывают свою работоспособность. Много лет тому назад доктор Джон Розен создал метод "прямого анализа". Он со своими пациентами изображал психотические характеры. Например, получили известность роли Хозяина и Повелителя, Бога и Дьявола, которые он принимал в своих удивительных беседах с острыми психотическими больными. Не менее поражает метод Элвина Семрада. В отличие от стиля Розена его комментарии были простыми, несколько грубоватыми, реалистичными, причем он всегда садился позади пациента. Оба терапевта достигли значительных успехов в установлении контакта с пациентами и компенсации их психических нарушений. Можно было бы назвать и много других необычных и сильно отличающихся друг от друга стилей общения с пациентами.
Общим для всех этих специалистов является глубокий интерес к своим пациентам, неподдельное внимание и желание войти с ними в близкий контакт. Они продолжают стучаться в двери больной души до тех пор, пока не добьются ответа. Они обращаются к самым уязвленным сторонам личности пациента и в конце концов создают привязанность. Часто это достигается на психотической основе – единственно возможной для большинства пациентов. Однако именно на таком уровне терапевт получает доступ к душе пациента. Когда такое происходит и два человека начинают работать вместе, то возникает возможность для развития клинического переноса.
Декомпенсированные пациенты часто очень открыты эмоционально. Они выворачивают свою душу в бурных, похожих на сновидения откровениях. В этот период могут возникать необычные обсуждения психодинамики, воспоминаний прошлого в их связи с настоящим и необычных форм психологического инсайта. Не отрицая важности исследования и интерпретации впечатляющих проявлений психотической динамики и не преуменьшая их важности с точки зрения долговременных целей лечения, мы должны понять, что на ранней стадии лечения самая главная задача терапевта состоит в том, чтобы внимательно выслушать пациента. Привязанность борется с регрессивной тенденцией к изоляции и отстраненности. Беседа терапевта и пациента – это путь к привязанности.
Другие пациенты могут пытаться достичь такой же привязанности через отыгрывание вовне, что потребует от терапевта многих часов административной работы, или же путем применения комплекса медикаментозных средств. Однако основа остается той же самой: пациент проверяет слабую вероятность того, что другой человек может проявить интерес, настойчивость и выдержать до конца его неуклюжие просьбы о помощи. Если терапевт и пациент продержатся до конца этого психологического испытания, значит, они успешно прошли стадию начала лечения.