Переход к средней фазе
Два фактора указывают на завершение начальной фазы терапии. Один из них – это возникновение клинического переноса. Как уже подчеркивалось ранее, перенос представляет собой развитие по отношению к терапевту определенного набора чувств, мыслей и установок, которые остаются относительно неизменными. Простая сверка с реальностью уже не может изменить эти чувства, и они все равно сохраняются, даже вопреки рациональному пониманию их иррациональности. Второй фактор, возможно, более важный, – это осознание пациентом неосуществимости его исходной фантазии о том, будто терапевт, как по волшебству, разрешит все его проблемы и избавит от накопившихся разочарований. Пробивающееся наружу чувство безысходности приводит к возвращению прежних симптомов. Неприятные чувства, связанные с долгим, несчастным прошлым пациента, начинают выходить на поверхность и направляются на терапевта. Все это свидетельствует о наступлении негативного переноса. Медовый месяц закончился.
Если варианты начала лечения отличаются значительным разнообразием, то его продолжение на средней стадии имеет уже почти бесконечное число возможных вариантов развития. В этот период происходит дальнейшее углубление привязанности, делаются попытки осознания и понимания и, что самое существенное, идет длительный процесс проработки (интеграции).
Что касается терапевта, ему важно не торопить возникновение у пациента способности понимать и интегрировать его комментарии и интерпретации. Терапевту необходимо тонко чувствовать пределы терпимости пациента, чтобы определить правильный технический подход к переносу и его основным сопротивлениям. Следует быть готовым к отступлению назад и следованию указаниям пациента, чтобы сохранять контроль за его тревогой, возникшей вследствие сдвигов и изменений тех установок и защит, которые долгое время преобладали в его жизни. Нам именно тогда удается лечить эффективнее, когда мы способны уловить те технические рекомендации для лучшей терапии, которые посылает нам пациент, и нам хватает везения и ума, чтобы следовать им.
Однажды я наслаждался чрезвычайно многословной начальной стадией терапии суицидальной девушки-подростка. Довольно неглупая, очаровательная и жаждущая любви, она реагировала с острым интересом на многие мои прояснения и интерпретации. Я чувствовал, что часть ее личности остается покрытой тайной, но предполагал, что наступит время, когда она сможет раскрыться в большей степени.
По истечении пяти месяцев материал для обсуждения стал иссякать. Она стала намного более молчаливой, хотя внешне оставалась вежливой и добродушной. По истечении нескольких недель такого напряженного взаимодействия она, наконец, выдавила из себя, что ей очень трудно находиться вместе со мной. Она считала мои замечания грубыми, критичными и требовательными. Она не знала, сможет ли вытерпеть такое суровое обращение. Мне были ясны родительские истоки этого острого негативного переноса, но пациентка считала любое мое замечание на эту тему совершенно бесполезным.
В тот момент, когда я почувствовал свое бессилие как-то изменить это положение, пациентка достала маленькую коробочку с надписью "Вы можете изменить жизнь". В сильном возбуждении она воскликнула: "Доктор Роут, вы должны посмотреть на это!" Она объяснила, что это был подарок от брата стоимостью всего в пять долларов и что в этой коробочке находились материалы и инструкции для выращивания гибридных растений, для создания разных форм жизни. Необходимые им почва и удобрения прилагались, а при создании соответствующих условий среды растения могли уже дальше все делать сами.
Как прежде она говорила мне о том, что все мертво и безнадежно, так теперь она стала мне рассказывать о возможности жизни и любви, о том, что что-то может вырасти, если дать ему шанс и создать необходимые условия. Не делая даже попытки интерпретации, я читал вместе с ней руководство по выращиванию растений и обсуждал вопросы ботаники.
На следующем сеансе она снова была со мной довольно общительна и рассказала об огромном водопроводе, который был проложен на Ближнем Востоке в бесплодные и засушливые земли. От успеха проекта полностью зависела репутация инженера. Он построил этот водопровод протяженностью почти в тысячу миль, и, когда отвернул кран, не появилось ни капли воды. Он покончил с собой. Два дня спустя пошла вода. Пациентка подчеркнула: инженер не принял во внимание, что, несмотря на всю его подготовительную работу, все равно потребуется время, чтобы по трубе пошла вода, а у него не хватило терпения. Я принял ее слова близко к сердцу и существенно замедлил темп лечения.
В данном случае я ошибочно принял оживленную беседу на первой стадии лечения за признак интеграции и понимания, тогда как на самом деле происходило формирование стабильных уз доверия и привязанности. К счастью, пациентка имела творческий ум и общительный склад характера. Изменив тактику общения, она привлекла мое внимание, когда поняла, что ее отстраненности и гнева недостаточно, чтобы повлиять на мою технику.
Этот случай демонстрирует нам, что во время первых стадий лечения (в самом начале и при переходе к средней стадии), нужно способствовать полному расцвету переноса, не слишком его анализируя. До тех пор, пока чувства пациента не созреют полностью, возможно только интеллектуальное восприятие переноса. В работе с этой пациенткой негативные элементы не исчезали при снижении моей активности; они оставались, но не слишком переполняли пациентку. Более медленное продвижение позволяло переваривать процесс (и боль) понимания.
Треугольник: убийство, самоубийство или психоз
Одним из серьезнейших барьеров перед вхождением в среднюю фазу лечения является ужас пациента, что он станет убийцей, самоубийцей или психотиком. Углубление отношений переноса вовлекает пациента в психологический Бермудский Треугольник, из которого есть только три непреносимых выхода. Этот ужас открыто проявляется у людей с настолько ранимым Эго, что невыносимая тревога вызывает у них психотические реакции. Он также заметен, хотя и гораздо слабее, у пациентов в пограничном состоянии, особенно если человек находится вблизи "границы" психоза.
При обсуждении переноса я приводил случай с молодым профессором медицины, имевшим серьезные суицидальные наклонности, состояние которого существенно улучшилось за четыре месяца интенсивного лечения. Несмотря на то, что он считал меня образцом терапевтической добродетели, у него стали проявляться паранойяльные тенденции и стремление убить другого психиатра, чьи свидетельские показания могли бы его уничтожить на бракоразводном процессе. Чтобы не раскрывать на суде сам факт терапевтического лечения у меня, он решил прервать наши отношения и внезапно прекратил лечение. Таким способом он сохранил позитивный перенос (и свою компенсированность) и оставил при себе безопасное желание убить тот объект, на который он не мог наложить руки. Самые уязвимые части Эго остались незатронутыми.
В той же главе я рассматривал случай с молодым человеком, имевшим множество симптомов навязчивости и ипохондрии. После своей компенсации он почувствовал, что место, где я принимаю пациентов, является источником вирусных и психотических заболеваний. Сосредоточив психоз во мне, он в любом другом месте мог ощущать себя в безопасности.
Третий случай из главы о переносе демонстрировал, как переживались, прорабатывались и преодолевались барьеры против убийства, самоубийства или психоза, – это случай с человеком, который стал психотиком во время учебы в семинарии. Потенциальная возможность убийства, самоубийства и психоза возрастала, едва в процессе переноса воссоздавались непереносимые чувства по отношению к его родителям. Желание гомосексуального переноса и ужас перед ним вовлекали пациента в одно или сразу в несколько состояний этого треугольника, пугающих своей безысходностью. Пациент смог перенести эти страхи и продолжить среднюю стадию терапии.
Некоторые пациенты прерывают лечение на начальной стадии, особенно на стадии медового месяца, прежде чем перенос приведет к развитию этих устрашающих состояний. Они предпочитают консервативный, но безопасный исход терапии. Другие могут остановиться и надолго регрессивно застрять в одном из углов треугольника. В результате терапия прерывается в самом начале средней фазы (которая может продолжаться годы), и компенсация происходит на расстоянии от вызывающего страх объекта. Другие пациенты, подобно только что упомянутому в третьем примере, способны полностью отдаться переживанию этого ужаса без полной кристаллизации одного из трех возможных выборов. Согласно Цетцель (Zetzel, 1958), эти пациенты способны выдержать тревогу и депрессию или же могут в достаточной степени развить эту способность в процессе работы. Такие пациенты в силах смещать фокус терапии за рамки высасывающего энергию ужаса перед психозом, убийством и самоубийством и исследовать те элементы личностной структуры, которые делают их более уязвимыми для регрессии.
Три технические стадии терапии при лечении острого психоза
Долговременному лечению пациентов, находящихся в состоянии острого психоза, присущи свои особенности. В первую очередь следует с должным вниманием отнестись к острой психотической реакции. Это подразумевает необходимость госпитализации пациента, психофармакологическое лечение, создание благоприятной лечебной обстановки и, по возможности, работу с семьей. Терапевту необходимо владеть специальными методами, разработанными для проникновения сквозь плотную защитную паутину психоза. Как отмечалось ранее, выбор этих методов зависит от личности терапевта и его стиля. Терапевт на этой стадии проявляет большую активность.
Когда пациенты компенсируются, они обычно вступают в депрессивную фазу (Roth, 1969). Хотя пациенты способны не входить больше в состояние психоза, они погружаются в глубокую, безвольную депрессию. Когда психотические защиты уже перестают отводить вовне невыносимые внутренние импульсы, возникает особая опасность самоубийства. Терапевт переходит от техники лечения острого психоза к технике, которая, скорее, напоминает лечение серьезной непсихотической депрессии.
На этой фазе лечения главным становится процесс переживания пациентом своей печали. Терапевт систематически отслеживает потери, которые предшествовали развитию психоза. Психическая боль пациента очень сильна. В таком случае депрессия превращается в вуаль, скрывающую непереносимую грусть. Мы настойчиво помогаем пациентам увидеть, что все, что ранее приводило их к сумасшествию, теперь вызывает у них депрессию. Нередко пациент стонет от отчаяния: "Позволь мне снова стать сумасшедшим. Боже милостивый, сотвори это! Все, что угодно, только бы не терпеть такую жизнь". Очень важно указать пациенту, что депрессия является признаком силы, высокой способности терпеливо выносить невзгоды жизни и постоянно возникающие проблемы. Кроме того, мы должны перешагнуть через малозначимую теперь депрессию к терзающей душу печали.
Некоторые пациенты, особенно люди, подверженные повторяющимся приступам нарастающего психоза, способны продемонстрировать быструю регрессию от депрессии к психозу. Мини-упражнения печали могут вновь компенсировать пациента во время терапевтического сеанса. Так, например, одна женщина появлялась у меня в кабинете с рассказами, что видела черные круги перед глазами или черные облака, которые преследовали ее вплоть до входа ко мне в кабинет. Когда мы исследовали ее актуальное состояние, связанное с ощущением потери объекта, и смогли найти его источник, эти проводники психоза у нее сразу пропали. Источник же был довольно прост: например, ее муж уехал в длительную командировку или же ее свекровь руководила всем через ее голову и сама зажарила праздничную индейку в День Благодарения. Эго, склонное к психотической регрессии, чрезвычайно чувствительно к потерям. И в силу своей чувствительности оно способно безошибочно загораживать горечь этих потерь психотическим симптомом.
Опасность нарциссизма у терапевта
В этой фазе лечения исключительную важность приобретает установка терапевта на возвращение пациента к обычной жизни. Если пациента торопят, подталкивают, заставляют быстрее встать на ноги, ему грозит серьезная опасность оказаться в состоянии регрессивного психоза или совершить самоубийство. Любой терапевтический вопрос или любое действие, которые больше отвечают потребностям нарциссизма терапевта, чем специфическим потребностям пациента, обречены на неудачу. На терапевта будут оказывать большое давление, чтобы он мобилизовал пациента; это давление будет исходить от семьи, от клиники (если на этой стадии лечения пациент госпитализирован) и, по иронии судьбы, от пациента, который будет требовать, чтобы терапевт действовал более решительно.
Внимательный взгляд терапевта всегда должен фокусироваться только на том, чего желает сам пациент, и никогда – на губительном подчинении желаниям других. Психотические пациенты обычно живут как бы растворившись в желаниях окружающих, чтобы поддерживать с ними бесконфликтные и безопасные отношения. В состоянии компенсации готовность к прежнему поведению сохраняется и манит пациента. Нужно вести тщательный учет всех недавних проявлений скрытых конфликтов в остром психозе и не позволять пациентам напрасно растрачивать свою психическую энергию. Пациентам необходимо напоминать, в чем заключается смысл того или иного эпизода. Терапевт с безмерным терпением должен обращаться к затаенным уголкам психики пациента – не всегда, но время от времени, просто в качестве напоминания.
Я не могу выразить в полной мере, какое безмерное терпение нужно иметь для столь продолжительной фазы лечения. Пациент часто пытается льстить терапевту или придираться к нему, склоняя его к определенным действиям. Поддаваться этому опасно, ибо в таком случае обычно возникает регрессия пациента. Семрад нередко ссылался на определенную позу пациентов, которые в этой фазе терапии становились особенно неврастеничными, выступая в роли "ученых невежд". Эта депрессивная стадия может длиться от нескольких месяцев до полутора лет.
Анализ характера и склонное к психозу Эго
После того, как пройдут и будут проработаны две фазы острого психоза и депрессии, терапевт будет приятно удивлен открывшимися перед ним новыми техническими возможностями. Последней фазой лечения становится терапия характера и его защитной структуры. Изучаются черты характера, уязвимые для психотической регрессии, особенно черты, связанные с тревогой сепарации, границами Эго, выделением себя из мира объектов, вопросами базового доверия и ощущением чувства собственной независимости. Кроме того, обычно поднимается много волнующих проблем, связанных со столкновением любовных и профессиональных интересов. Все они втягиваются в отношения переноса.
Нам следует быть очень осторожными и не относиться ко всем проблемам как к прегенитальным, или связанным с выкармливанием. Люди, даже те, кто пережил психоз, подобны симфоническому оркестру; терапевтический процесс теряет свою гармонию, когда приходится фокусироваться на узкой проблеме. Если на этой заключительной стадии терапии мы вспомним, что происходило на этапе, когда пациент находился в состоянии острого психоза и в начальной стадии развития депрессии, у нас возникнет чувство, что терапию проходили два разных человека. Вся техника работы подвергается таким количественным изменениям, что они почти переходят в качественные. По длительности и своим особенностям процесс лечения теперь больше напоминает лечение невроза, чем психоза. Все более значительную роль играет понимание пациента, возникающее в результате интерпретации переноса.
Если мы проследим эту последовательность терапевтических стадий: от состояния острого психоза к депрессии и далее – к лечению невротической личности, мы придем к важному открытию. Когда пациент видит одного и того же терапевта на протяжении всех трех стадий, то оба они имеют больше возможностей для продолжения работы и, вероятно, для достижения успеха. Слишком часто пациента, находящегося в состоянии острого психоза, лечит один терапевт, а затем, при появлении признаков компенсации, передает его другому. Первый терапевт работает с активным и жизнеспособным пациентом, попавшим в тиски острого психоза. В это время пациент часто открыто выражает горькие жалобы. Второй терапевт часто встречается с депрессивной, закрытой личностью, с человеком, который собирается оставаться в таком состоянии в течение длительного времени. Этот терапевт не имеет того преимущества, которое имел первый, проникший в более глубокие и менее защищенные структуры личности пациента.
Далее довольно часто получается следующее: при переходе пациента от одного терапевта к другому ни пациент, ни второй терапевт не в состоянии выносить друг друга. Новый терапевт считает пациента непонятным, часто – скучным. В дополнение к депрессивной фазе болезни пациент продолжает испытывать страдания и от своего отвержения первым терапевтом, а теперь еще добавляется переживание дистанцирования от нового терапевта. В результате от такой смены терапевта не выигрывает никто.
В этот момент пациенты часто полностью выходят из терапевтического процесса. Мы ничего не знаем о них до тех пор, пока не разовьется новый психоз и вся последовательность не повторится снова.
Как для пациента, так и для терапевта очень важно, чтобы они продолжали работать вместе на всех стадиях лечения. Только эти двое могут по-настоящему оценить, в каком состоянии пришел пациент и к каким целям он так отчаянно стремится. Первоначальная привязанность пациента в острой психотической фазе обычно достигается очень большой психологической ценой и не так легко переносится на нового терапевта.