Средняя фаза терапии и проработка
Львиная доля интерпретаций переноса и весь длительный процесс проработки, включающий в себя проживание, приходятся на среднюю фазу лечения. Именно на этой стадии пациенты чаще всего испытывают отчаяние, ибо они начинают понимать ограниченность результатов лечения, а также возможность непредсказуемых изменений и поисков. Какова вероятность всего этого, часто неизвестно ни пациенту, ни терапевту. Лично я склоняюсь к тому, чтобы предоставить каждому пациенту максимум времени, в котором он нуждается и которое ему необходимо для работы на этой неведомой территории лечения. Именно самим пациентам предоставляется возможность открыть для себя, какие аспекты их личности обладают гибкостью, а какие не поддаются изменениям.
Нередко данный период лечения растягивается на годы. Пациенты, испытывающие серьезные трудности с сепарацией, зависимостью и базовым доверием, нередко могут задержаться на восемь-десять лет на этой средней стадии лечения. Когда пациенты приходят к пониманию того, чего они в принципе могут достигнуть, а чего – нет, и когда они чувствуют, что в результате психотерапии наметилось определенное улучшение их жизни, тогда они заводят речь о завершении лечения.
Завершение терапии
Учитывая длительность курса психотерапии, изобилующего поворотами и сомнениями, неудивительно, что вопрос, связанный с завершением лечения, покрыт туманом неопределенности. Даже когда мы имеем явные доказательства того, что терапия достигла значительного успеха, все равно остается вопрос, когда именно следует ее завершить. Мы сможем приблизиться к ответу на этот вопрос, когда станем свидетелями постепенного развертывания переноса. Мы увидим стадию его зарождения и порадуемся тому, как углубляется и разнообразится перенос с течением времени. В частности, если мы заметим, что пациент выражает свою враждебность с особой силой и настойчивостью, то мы почувствуем уверенность, что нащупали важные болевые точки.
Неразрешенный негативный перенос в подавляющем большинстве случаев служит основной причиной незавершенности психотерапии. И пациент, и терапевт не склонны выражать и принимать на себя аффекты ненависти. Если ненависть пациента, как и его любовь, не находит своего выражения и долго таится в глубине, то мы не очень удивимся, если он начнет обсуждать возникшие у него мысли о завершении терапии. Услышав такие реплики, я либо продолжаю заинтересованно молчать, либо выражаю некоторый интерес к высказанным идеям. Однако это не слишком живой интерес. Я ни в коем случае не хочу выглядеть человеком, хватающимся за первую попавшуюся возможность, чтобы закончить этот долгий и трудный терапевтический процесс. Честно говоря, на этой стадии я крайне сдержан, ибо действительно не знаю, когда на самом деле наступит время окончить лечение. Конечно же, я не делаю никаких конкретных предложений о его завершении. Я стараюсь занимать следующую позицию: "Возможно, окончание терапии было бы для вас лучшим вариантом, но точно сказать не могу. Как обычно, мы будем полагаться на ваши мысли и ваши суждения, на то, что вы будете думать об этом через некоторое время".
Такие периодические мысли об окончании терапии через несколько недель или месяцев выльются в более продолжительное обсуждение пациентом своего ухода.
"Мне думается, я имею представление о том, насколько сложна жизнь… или по крайней мере о том, чего я хотел добиться и чего действительно добился, что я могу еще сделать с этим в процессе терапии. Я вижу, что во многих отношениях мне значительно лучше и я не так несчастен и не так мучаюсь, как раньше. Раньше я чувствовал себя как беспомощное, раненое животное… Сейчас я не впадаю в панику перед трудностями. Передо мной по-прежнему много целей, но я чувствую, что смогу продолжить работу по их достижению… Мне будет не хватать отсутствия критики. Это дает мне свободу мыслить. Я должен пытаться делать то, что по силам мне самому. Ранее я иногда хотел вас покинуть, когда вы очень расстраивали меня, не давая мне того, что я хотел. Со своей стороны я всегда хотел слишком многого, я застрял на этом. Во мне не так много того, чего бы мне хотелось, и я по-прежнему должен над этим работать… [Затем пациент рассказал сон, в котором похожий на меня персонаж совершал много ошибок.] Я стараюсь видеть вас несовершенным… для меня большое облегчение считать, что ничто человеческое вам не чуждо. У вас, как и у меня, тоже могут быть неприятности. Я не такой уж урод, мы во многом схожи… Например, мне трудно признать, что у меня все идет хорошо; я чувствую давнюю вину и депрессию. Кроме того, признаваясь вам, я вспоминаю, что никогда не мог признаться в этом своему отцу. Я боялся, что он перестанет обо мне заботиться, если я стану от него независим. То же самое я часто ощущал по отношению к вам… и я не должен быть таким же несчастным, как моя мать, чтобы показывать ей, как я ее люблю и что никогда ее не брошу… Вместе с тем мне приятно, что я не чувствую по отношению к вам сильной ярости, даже если я не могу решить здесь свои проблемы. Я ощущаю нечто похожее на сожаление или грусть… у меня возникает чувство, что мое решение закончить терапию не связано с местью… но я же могу самостоятельно заниматься исследованием своих возможностей, когда прекращу терапию? [Я сказал: жизнь время от времени бросает нам вызов. Это не кончается никогда.] Точно! Я долго думал о том, что должен обрести здесь состояние нирваны… все должно остаться неизменным на все времена… Но это невозможно до тех пор, пока человек жив, и кто на самом деле к этому стремится?… Я думаю о том, чтобы установить точную дату окончания. И мне бы хотелось, чтобы вы не сочли эти слова предметом для вашего дальнейшего исследования!"
Так как эта терапия продолжалась около шести лет и многие элементы переноса хотя и развивались медленно, но проявлялись затем достаточно интенсивно, я почувствовал, что рассуждения пациента на эту тему имели солидное терапевтическое обоснование. Мы действительно работали над многими болезненными проблемами, и хотя и я, и пациент хотели решать их и дальше, более реалистичный подход был связан с его движением в направлении независимости. В этот период он старался продемонстрировать гибкость, сравнивая свои иррациональные чувства ко мне с подобными чувствами в своей обычной жизни и высказывая идею относительно их происхождения. Было очевидно, что он воспринимает меня более реалистично, под меньшим влиянием переноса. Другим явным признаком завершающей стадии лечения является выход терапевта из кокона переноса и его превращение в более реальную фигуру. Пациент уже не испытывает такой острой потребности в удовлетворении со стороны трансферентного объекта, а потому перенос теряет для него свое очарование. Реалистичный образ терапевта (не связанный с переносом) более ясен для пациента в самом начале лечения (прежде чем возник клинический перенос), а также в процессе завершения лечения, когда основные элементы переноса уже получили ту или иную рациональную интерпретацию. В приведенном выше случае мысли о завершении терапии не оставляли пациента во время сеансов на протяжении нескольких месяцев. Таким образом, эти идеи не казались мне демонстративным прикрытием какой-то враждебности, возникшей в самое последнее время.
Если я определил для себя, что завершение лечения вполне закономерно, очень важно определить его точную дату. До тех пор, пока не намечено точное время, вращающиеся шестерни процесса печали не соединяются в слаженный механизм. Многие пациенты после нескольких месяцев разговоров об окончании лечения попадают в совершенно иную реальность, когда устанавливается его точная дата. Хотя такая аналогия не совсем уместна, мне приходит в голову замечание Сэмюэля Джонсона: "Когда человек знает, что через две недели его повесят, у него очень хорошо концентрируются мысли". Давление времени приводит к появлению темы печали. Весь воздух наполнен потерей, и реакция пациента определяется сочетанием того, насколько исходные симптомы были вызваны потерей объекта, насколько эта потеря смягчилась в процессе лечения, в какой степени ей было найдено замещение в реальной жизни, а также тем, как долго терапевт способен помнить о значимости перенесенной пациентом потери. Нельзя выразить в точных цифрах, сколько именно времени потребует этот процесс, но в порядке вещей, если он продлится один-два месяца, помноженных на каждый год терапии.
У многих пациентов появится тревога из-за того, что они уже не смогут отказаться от своего решения, если вдруг захотят это сделать. Лучше эту тревогу исследовать и интерпретировать, но уже не менять дату завершения терапии. Лишь в исключительных случаях допускается сдвиг даты окончания терапии или ее отмена. Необходимость в этом возникает тогда, когда состояние пациента настолько серьезно ухудшается вне терапии, что становится ясно: он нуждается в неотложном и длительном наблюдении терапевта. Такие случаи чаще возникают, если лечение не было достаточно систематичным и адекватным. Обычно такого не происходит после многолетнего и плодотворного терапевтического сотрудничества.
Нередко случается так, что в процессе завершения терапии вновь возвращаются какие-то первоначальные симптомы. В этом случае у обоих участников терапевтического процесса появляется последняя возможность быстро пройти через соответствующие фазы переноса и проработать их тем же способом, что и раньше. В целом этот процесс не столь значителен по масштабу и продолжается гораздо меньше, чем вначале. Через такой этап проходят далеко не все пациенты.
Процесс завершения почти всегда сопровождается углубленным и напряженным вниманием пациента к терапевтической работе. Материал, который не появлялся на поверхности в прошлом, теперь может выйти на первый план. В знаменитом случае Вольфсманна терапевтический процесс пошел с нужной скоростью только тогда, когда Фрейд, потеряв терпение, установил дату завершения терапии. Именно в последний год анализа на поверхность вышло большое количество наиболее важного материала. В главе 12 мы отметим, как в сновидениях этого периода будет отражаться проделанная или непроделанная терапевтическая работа. Эти сны являются ценным источником ярких визуальных образов, суммирующих всю терапевтическую работу.
Некоторые терапевты сообщают, что они сознательно стремятся изменить и перестроить свой подход на конечной фазе терапии. Действуя в унисон со стремлением пациента найти разрешение своим чувствам, сопровождающим перенос, они свободнее оперируют фактами, относящимися к своей жизни, не так строго придерживаются техники и в каком-то смысле ослабляют свою терапевтическую "хватку". Они хотят, чтобы пациент закончил лечение с ясным ощущением своего равенства с терапевтом.
Другие терапевты строго сохраняют свою нейтральность и профессиональную позицию на завершающей стадии терапевтического процесса. Лично я могу откровенно сказать, что не следую никакой заданной заранее или определенной линии. И опять же мое поведение соответствует тому, что каждый пациент хочет получить от меня. По отношению к некоторым из них я веду себя более или менее одинаково до самого окончания терапии. В их поведении существует нечто подкрепляющее мое мнение, что подобная последовательность и стабильность является для них полезной и максимально безопасной. Кроме того, у меня сохраняется возможность оставаться их терапевтом в будущем, ибо я не отступил от своей особой роли. Возможно, это и определяет мою позицию: я чувствую, что могу понадобиться им снова. Всем своим пациентам я внушаю уверенность в том, что, несмотря на завершение терапии, в будущем они всегда смогут, если захотят, прийти ко мне на консультацию. Более того, если пациент этим не интересуется, то мне обычно хочется узнать, почему именно.
Даже если мы работали с пациентом много лет, прошли длительную завершающую стадию и думали, что ничего нового уже не может произойти, на самом деле мы никогда не можем быть в этом уверены. Например:
После почти шестилетнего интенсивного лечения казалось, что женщина отдавалась терапии с полной добросовестностью. Она была открытой, насколько могла, избавилась от многих тревог и симптомов, но ее решение закончить терапию было принято прежде всего потому, что она почувствовала, что в своей основе она никак не меняется. После стольких лет работы, принимая во внимание, что в ее жизни не было никаких явных терзаний – наоборот, много счастливых моментов, – я исследовал высказанные ею резоны, не подвергая их сомнению. Завершение терапии проходило без особой печали и без переживания глубокой потери.
Через два года эта женщина вернулась ко мне. За это время она развелась с мужем, серьезно и страстно влюбилась в мужчину, который казался ей полностью подходящим. Удивительно, но у нее прекратились всяческие фобии и исчезли многие внутренние затруднения, которые мы пытались устранить в течение многих лет.
Она рассказала мне, что чувствовала мое неодобрение ее развода с мужем и по этой причине имела постоянное внутреннее ощущение, что терапия ей не поможет. Я стал протестовать, заметив, что я делал интерпретации в этом направлении, однако она всегда пропускала их мимо ушей. Пациентка засмеялась, но не могла вспомнить, что я говорил ей что-то про это. Я сделал вывод, что для нее было очень важно, прежде всего из-за ее сверхопекающих родителей, чтобы она могла оставить мужа сама.
Но теперь появилась возможность обсуждать с ней подобные вещи. Она казалась более открытой и доступной, чем раньше, и наша терапевтическая работа продолжалась еще около полутора лет.
Фактически в первый раз эта женщина не завершила терапии окончательно. Совершенно бессознательно она сделала "перерыв" в лечении. Все это время она желала быть самостоятельной (заново переживая подростковый возраст), чтобы затем вернуться к сотрудничеству на более взрослом уровне. В следующий раз, когда мы заканчивали лечение, ее реакция на потерю меня как терапевта действительно выражала потерю и содержала в себе печаль.
Эта пациентка все еще может служить примером незаконченного лечения. Даже после вторичного окончания терапии она время от времени продолжает консультироваться у меня, и, по сути, мы можем так никогда и не закончить. Я остаюсь ее постоянным консультантом, что освободило ее мышление от излишней критичности и позволило принимать независимые решения. Она посещает меня несколько раз в год или даже с более чем годичным перерывом. Она с большой пользой использовала результаты нашей предшествующей совместной работы. Это хороший итог для терапевтической пары. Во время нашей долговременной психотерапии была проделана большая работа. Жизнь сложна и часто даже жестока на крутых поворотах человеческой судьбы, и человек счастлив иметь надежного терапевта, которому можно спокойно доверить свои спутанные мысли и душевную боль. Вместе с тем мы, терапевты, должны быть готовы к тому, что после окончания успешной терапии мы почти ничего не услышим о пациентах за исключением очень редких, "хватающих нас за живое" писем. Трудно расставаться с этим навсегда; естественно, нас весьма интересует, что же случилось после терапии.
Постоянство и изменчивость
Клинический перенос – как цветок, который начинается с бутона, затем вступает в период пышного расцвета и, наконец, прекращает свою жизнь, с грустью теряя аромат и лепестки. Как нет предела разнообразию цветов в природе, так невозможно определить и все качественные особенности индивидуального переноса. Я выделил описанные выше стадии не для того, чтобы ограничить индивидуальные особенности терапии, а для того, чтобы предложить некую общую схему. Внимание к человеческим отношениям, которые являются источником нашего терапевтического поиска и ключом к его успеху, помогает нам не утонуть в зыбких песках клинических деталей и симптомов.
Глава 11. Сны
""Толкование сновидений"… содержит в себе, даже в соответствии с моим нынешним мнением, самое ценное среди всех открытий, которые благосклонная фортуна предоставила мне сделать. Подобное озарение выпадает на долю человека не более одного раза в жизни".
Зигмунд Фрейд. "Толкование сновидений", 3-е изд. (1931)
Сны – это нечто особенное. Один мимолетный образ сновидения может многое рассказать о жизни в прошлом, в настоящем и в переносе. Посредством сновидений даже самые непоэтичные и неискушенные в литературе люди создают волшебные истории, настолько глубоко выражающие человеческую природу, что они выходят за рамки личных проблем и приоткрывают универсальные истины. Туманные и смутные мотивы врываются в жизнь и обретают форму и материальность галлюцинации. Свободное и нестрогое течение сновидений несет информацию о том, чего можно ожидать от пациента во время аналитического сеанса, позволяя запрещенным темам войти в сознание и давая возможность как бы со стороны наблюдать за этим процессом. Если это не является контрпереносом от терапевта, то пациент, который никогда не рассказывает своих снов, обычно пассивно сопротивляется терапевтическому воздействию или сильно подавлен, или как-то по-иному недоступен. Использование сновидений в психотерапии затрагивает практически все технические и теоретические аспекты лечения. Терапевт, не умеющий работать с этим основным и ежедневным центром бессознательной коммуникации, очень много теряет как психоаналитический психотерапевт.