Если пациент длительное время находится в одной позе (стоматологическое или гинекологическое кресло, массажный стол, лечебная кушетка, смотровая и т.п.) он очень быстро впадает в состояние транса. Необходимо помнить, что медицинские процедуры, связанные с проникновением в полость тела пациента всегда являются стрессовыми и приводят к искажению восприятия информации, получаемой от врача в процессе лечения. В этом состоянии пациент плохо воспринимает фактологическую информацию. Мы говорим о том, что больной как бы тупеет. Все его восприятие сконцентрировано на физических ощущениях. В это время его в его подсознание можно заложить программу на выздоровление. На фоне торможения деятельности коры растормаживается подкорка. Человек способен кожей, сердцем, животом слышать слова доктора. Для того, чтобы внутренние органы поняли то, что хочет сказать врач, необходимо подобрать те слова и выражения, которые доступны для их восприятия. Для того, чтобы это сделать, необходимо использовать короткие простые, позитивные предложения в утвердительной форме. В подсознании отсутствуют грамматическая конструкция отрицания. Если мы говорим: "Сердце не болит", подсознание воспринимает: "Сердце болит". В том случае, когда мы произнесем фразу "Сердце успокаивается", велика вероятность того, что больное сердце действительно успокоится. Кроме того, необходимо использовать слова, связанные с описанием ощущений, кинестетические выражения. Очень эффективно программирование на выздоровление работает у детей.
Практическое упражнение. Представьте, что у Вас появилась возможность напрямую поговорить с организмом или с больным органом пациента. Попробуйте приказать им выздороветь или быстрее восстановиться после процесса лечения. Например: "Позвоночник укрепляется", "Лунка зарастает", "Ваша матка готова к беременности".
При отработке технических приемов ведения беседы мы по кругу отрабатываем техники активного слушания (см. гл.2), с использованием примеров из практики докторов. Тема барьеров коммуникации с врачами отрабатывается в меньшей степени, т.к. профессионально они хорошо их распознают и, как правило, склонны к излишней конкретизации в разговоре с пациентом. Отдельно отрабатывается барьер "дорого". При отработке этого барьера мы более подробно обсуждаем технику позитивного истолкования. Корректное позитивное истолкование проблемы – это умение найти смысл в самом факте её существования. Очень часто, когда доктор слышит, что его лечение кажется пациенту дорогим, он сразу начинает оправдываться, подогревая тем самым негативные ожидания пациента. Позитивное истолкование барьера "дорого" – это четкое обоснование того, какую выгоду, в том числе и психологическую, получит пациент, заплатив указанную сумму.
Практическое упражнение. Участники тренинга в кругу бросают друг другу мячик:
" – Сколько стоит вызов врача на дом?
– Три тысячи рублей.
– Это очень дорого!
– Да, это дорого, зато врач приедет к Вам на дом в удобное для Вас время и Вы будете избавлены от необходимости выходить на улицу с высокой температурой".
При изучении сложных коммуникативных приемов, мы отрабатываем технику уверенного поведения с использованием ситуаций из врачебной практики участников тренинга. Отдельно рассматриваются элементы техники присоединения к пациенту.
Присоединение – это такой переговорный прием, который используется обычно инициатором переговоров для установления контакта с собеседником, при этом инициируемому кажется, что его очень хорошо понимают и даже говорят с ним на одном языке. После того, как пациент ответит трижды "да" на очевидные вопросы, очень велика вероятность того, что и в четвертый раз, отвечая на неочевидный вопрос, он с Вами согласится. Пример: "Вас зовут Иван Иванович?", "Вам 42 года?", "У Вас язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки?", "Вы готовы начать серьезно заниматься своим лечением?"
Коммуникативный рецепт: старайтесь обращаться к пациенту, так, как хочет этого он(по имени, имени отчеству, по фамилии и т.п.). Первые фразы диалога выстраивайте так, чтобы пациент с ними обязательно согласился, желательно, не менее трех раз подряд (правило трех "да"). После этого можно задать неоднозначный, но принципиальный вопрос. Если пациент согласится с Вами сотрудничать, дальнейшие переговоры будут проходить проще. Отвечая пациенту, избегайте начинать свою фразу со слова "нет".
Практическое задание. Участники тренинга по кругу задают четыре вопроса виртуальному пациенту.
На тренинге установления контакта с пациентом мы проводим ролевую игру, включающую в себя процедуру представления, тренинг присоединения и ролевую ситуацию на распознавание мотива. Ролевые ситуации на распознавание мотива представлены нами в разделе "Кейсы для докторов".
При обсуждении мотивации пациента на обращение к врачу, мы рассматриваем два аспекта: первый – это случай, когда пациент испытывает физическую боль, и второй, когда он не испытывает сильного дискомфорта или при осмотре выявились скрытые патологии. В режиме групповой дискуссии мы обсуждаем возможные скрытые мотивы. Кроме прямого мотива "наличие боли или дискомфорта" существуют косвенные причины, заставляющие пациентов обратиться к врачу:
– изменение статуса;
– изменения в жизни: замужество, беременность, перемена места жительства;
– потребность вложить деньги;
– потребность в общении и внимании;
– потребность в выходе из личностного кризиса, используя процесс лечения;
– желание соответствовать современным нормам.
В последнее время становится нормой заниматься своим здоровьем не только тогда, когда что-то беспокоит, но и уделять внимание профилактике.
Коммуникативный рецепт. Для того, чтобы иметь возможность прогнозировать, как будет проходить работа с данным пациентом, можно задать ему ряд вопросов, касающихся того, как он раньше заботился о своем здоровье. Например:
– Где и как Вы лечились раньше?
– Регулярно ли выполняли назначения, предписанные доктором?
– Что заставило Вас выбрать другого доктора?
– Что вам понравилось или не понравилось в работе предыдущего доктора?
Слушая ответы пациента, Вы сможете определить его настрой на сотрудничество с Вами, а также прогнозировать возможные коммуникативные сложности в работе с данным больным.
Тренинг проблемных зон медицинского общения является очень широкой темой. В сущности, ранее рассмотренные нами вопросы также можно рассматривать как проблемные. Задачи, рассмотренные выше, как правило, интересны для всех групп. Те аспекты общения, которые мы предлагаем для проработки в этом разделе, могут представлять интерес выборочно. В одних группах актуальны проблемы работы со страховыми пациентами, в других – проблемы мотивации профилактики, в третьих – особенности ведения переговоров о комплексной медицине.
Обсуждая проблемы, возникающие в общении со страховыми пациентами, очень важно разделять коммуникативные и административные аспекты. Очень часто, то недопонимание, которое возникает с данной категорией больных связано с тем, что руководство центра недостаточно четко разработало алгоритм взаимодействия со страховыми пациентами. У врача должно быть четкое понимание: кто в центре обязан разбираться в специфике отдельных страховых программ, кто и в какой последовательности уточняет страховую сумму лечения, что он должен сделать, если пациента не устраивает объем услуг, предоставляемый той или иной страховой компанией. Как правило, в работе с каждой страховой компанией существуют организационные особенности, о которых врач должен быть предупрежден администрацией. Часто врачи не любят работать со страховыми пациентами из-за того, что им приходиться делать небольшой объем работы, часто такое лечение имеет весьма сомнительную эффективность, плюс им приходится разбираться с недовольством пациентов их страховой программой. В то время, как руководство центра заинтересовано в страховых пациентах, как в источнике финансовой стабильности.
В режиме групповой дискуссии обсуждаются основные аксиомы переговоров со страховыми пациентами, а также особенности ведения переговоров о скидках:
– необходимо уметь разбираться в особенностях страховых программ пациентов;
– пациенты не привыкли пользоваться услугами страховой медицины: они плохо разбираются в различиях между страховыми программами;
– пациенты часто бывают убеждены в том, что страховка гарантирует бесплатное лечение, и переносят на врача раздражение от разочарования;
– необходимо помнить, что пациент заключил договор со страховой компанией, а не с врачом;
– если страховка не покрывает всю сумму лечения, пациент вынужден будет продолжить этот процесс за наличный расчет. Значительная часть таких пациентов будет продолжать пользоваться платными услугами: логично, если он продолжит лечение у того доктора, который его начал;
– желательно разработать с руководством клиники алгоритм взаимодействия в том случае, когда разочарование пациента грозит перерасти в деструктивный конфликт;
– умение объяснить пациенту возможности его страховой программы и убедить продолжить лечение вне рамок его программы – на данный момент является показателем коммуникативной компетентности врача;
– необходимо помнить, что пациент заключил договор со страховой компанией, а не с врачом;
– необходимо не только знать систему скидок, применяемых в клинике, но и понимать, какую выгоду скидка может принести клинике и вам;
– скидка – это способ удержать пациента: подумайте, каких пациентов вам хотелось бы удерживать у себя.
Методически отработку работы со страховыми пациентами целесообразно проводить на основе техники работы с возражением, рассмотренным нами выше.
Коммуникативный рецепт. При обсуждении особенностей страховой программы с недовольным пациентом очень важно, чтобы врач "не повелся" на обвинения пациента и отказался от попыток объяснить пациенту, что ему надо было тщательно изучить договор со страховой, прежде чем его подписывать. Хорошо подходит аргумент, что все-таки, благодаря страховой программе пациенту удалось сэкономить деньги. Если бы он сам оплачивал все лечение, это было бы намного дороже.
Например: "Иван Иванович, я понимаю, что Вы недовольны Вашей страховой программой. Благодаря страховке Вам все же удалось сэкономить часть денег. Если бы Вы все оплачивали сами, лечение стоило бы для Вас намного дороже. Я считаю, что лечение все равно необходимо продолжить".
Практическое задание. Участники тренинга разбиваются на микрогруппы и тренируют данный коммуникативный рецепт в контексте техники работы с возражением.
В некоторых группах актуальной является проблема того, как указать пациенту на необходимость соблюдать элементарные нормы гигиены: не есть лук и чеснок перед приемом у стоматолога, чаще мыться и т.п. Как заявил один из участников тренинга: "Я такое никогда не смогу сказать больному". В этом случае предлагается разработать послание в рамках алгоритма "Построение сообщения от I лица".
Коммуникативный рецепт: "Иван Иванович, во время работы у меня повышается чувствительность к запахам, неприятные запахи, которые я сейчас ощущаю, мешают мне работать. Пожалуйста, в следующий раз примите душ пред приемом врача".
Практическое задание. Участники тренинга по кругу строят свое сообщение от I лица виртуальному пациенту.
Часто в группе возникает запрос отработку техники мотивации пациента на систематическое лечение и на занятие профилактикой. Как правило, самыми весомыми аргументами являются сравнение цены вопроса и актуализация в сознании пациента зоны его ответственности. Если мы подсчитаем, то всегда окажется, что профилактика и предотвращение заболевания дешевле, чем лечение. Для взрослого пациента оказывается актуальным напоминание, что его здоровье принадлежит не только ему. Кроме того, когда врач ориентирует пациента на профилактические мероприятия, очень важно, чтобы разговор был конкретным. Должны быть предложены конкретные действия. Желательно, чтобы эти мероприятия быть реально выполнены именно этим пациентом. На одном из тренингов участник группы порекомендовал пациенту: "Если Вы хотите снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний, то Вам необходимо каждый день проходить пешком 5 километров". Только в диалоге с пациентом могут быть определены те конкретные шаги, которые буду им предприняты для оздоровления.
В этом контексте оказывается актуальной история про ангела смерти: "Один человек договорился с ангелом смерти, что тот предупредит его прежде, чем забреет из жизни. Прошло много лет. Однажды в дверь к этому человеку постучали, и, когда он открыл дверь, то с изумлением увидел ангела смерти.
– Почему ты пришел так рано и не предупредил меня, как мы договаривались?
– Я предупреждал, но ты не слушал моих предупреждений. Помнишь, как начали болеть и умерли твои родители? Помнишь, как стали уходить твои друзья? Помнишь, как и сам ты начал испытывать недомогания и слабеть? Все это были мои предупреждения, но ты им не внял. Теперь уже поздно.
С этими словами ангел смерти подхватил человека и понес его в загробный мир. По пути ему встретилось очень много умерших людей. Все они жаловались на то, что ангел смерти явился к ним без предупреждения".
Коммуникативный рецепт. При мотивации пациента на занятие профилактикой, сравните стоимость профилактики и лечения.
Например. "Иван Иванович, если Вы будете..
Если пациент не заботится о состоянии своего здоровья, хотя для этого есть веские основания, целесообразно его запугивать. Если пациент слишком обеспокоен состоянием своего здоровья или прогноз для него неутешителен – его надо уметь подбадривать. Тренинг психологической поддержки тяжелых больных всегда вызывает в группе очень сильный эмоциональный отклик. Негативизм, как защита от страдания, с которым постоянно соприкасаются врачи, бумерангом возвращается к ним, когда они понимают, что проигрывают в борьбе со смертью. Позитивный подход предлагает в качестве поддержки рассматривать те возможности, которые предлагает пациенту его тяжелая жизненная ситуация. Вспомним знаменитую формулировку американских врачей: "У Вас рак и мы будем за Вас бороться". Для формирования позитивной поддержки на тренинге предлагается ответить на вопрос: "Какой опыт может получить пациент из своего тяжелого состояния? Чему его может научить переживание этого несчастья?" Отвечая на этот вопрос, участники тренинга приходят к очень человечным и жизнеутверждающим формулировкам: "Вы сможете научиться бороться. Вы сможете почувствовать поддержку близких и друзей. Вы сможете научиться ценить каждую минуту жизни".
Коммуникативный рецепт. Когда Вам приходится давать пациенту неблагоприятный прогноз, постарайтесь понять, какой опыт может извлечь пациент из переживания этого страдания. Чему это может его научить, и обязательно скажите ему об этом.
Практическое задание. Участникам тренинга предлагается вспомнить самый тяжелый прогноз, который им приходилось делать и дать позитивное истолкование ситуации пациента.
Особенности выстраивания взаимоотношений внутри медицинского коллектива чаще рассматриваются в контексте групповой дискуссии. Участникам тренинга предлагается рассмотреть "+" и "-" работы в команде. Работа в клинике имеет следующие "минусы":
– необходимость учитывать экономический интерес клиники;
– необходимость затрачивать нервную энергию на поддержание хороших отношений не только с коллегами и руководством, но и со всем персоналом клиники;
– необходимость подчиняться правилам внутреннего распорядка работы клиники.
Работа в клинике имеет следующие "плюсы":
– возможность использовать достижения комплексной медицины;
– возможность пользоваться рекламными носителями клиники;
– возможность находиться под юридической защитой клиники;
– возможность находиться под экономической и социальной защитой клиники;
– возможность повышения квалификации;
– свобода от "бытовых" проблем в работе;
– профессиональное общение и возможность получить профессиональную консультацию у коллег.
Выполнение этого эксперимента повышает лояльность врачей к центру, в котором они работают.
Практическое упражнение. Эксперимент называется "Я помогаю тебе заработать". Участники тренинга в произвольном порядке кидают друг другу мячик со словами: "Я помогаю тебе заработать тем, что… (указывается, как один коллега может помочь другому)". В результате эксперимента выясняется, что все врачи работают на общий результат и являются одной командой.
4.4. Кейсы для докторов
Задания для выявления скрытого мотива
1. Вы – очень состоятельный человек. Последний раз Вы были у стоматолога около 20 лет назад. Вас ничего не беспокоило. Недавно начал побаливать зуб, но Вы старались не замечать этого, надеясь что "все пройдет само". Вы очень боитесь зубных врачей и боли. Кроме того, Вы много курите, и зубы Ваши имеют соответствующий цвет. На прием к стоматологу Вас буквально выпихнула жена. Она следит за собой и постоянно напоминает Вам о том, что современный успешный человек должен иметь "ухоженный" рот. Вы бы ни за что не поддались на её уговоры, если бы не предстоящие переговоры в Англии: там надо будет выглядеть прилично. Поэтому Вы хотите просто отбелить зубы.
2. У Вас скоро будет свадьба. Ваш жених из "приличной" семьи и Вы должны соответствовать этому уровню. Вы прекрасно знаете, что в нашем обществе "по одежке встречают". Вы потратили очень много сил, чтобы устроить свою личную жизнь, и теперь на свадьбе никто не должен догадаться, что Вы – девушка из другого круга. У Вас не очень хорошие зубы, но сейчас Вам необходимо сделать отбеливание и вставить страз. Вы стеснены в средствах.
3. Вы живете во Франции. В Россию приезжаете в среднем один раз в год, к родителям, и регулярно посещаете стоматолога. В этот раз выяснилось, что Ваш личный врач уехал работать в Москву, и у Вас нет его координат. Вы не хотите афишировать то, что Вы живете в другой стране, т.к. опасаетесь, что Вас начнут "разводить на деньги". Для Вас очень важно, чтобы врач был порядочен в финансовом отношении.
4. Вы боитесь кризиса. Собственно, он Вас не коснулся, но по телевизору все говорят о том, что в экономике происходит что-то ужасное. Поэтому Вы решили, наконец, сделать очень дорогую процедуру, безоперационную подтяжку лица. Если бы не было кризиса, Вы бы еще долго думали, но сейчас, когда деньги обесцениваются, а цены в медицинских центрах пока не меняются, Вы решили поторопиться. Вы нашли всю возможную информацию в Интернете по интересующей Вас процедуре. Вам очень важно убедиться, что врач, консультирующий Вас – настоящий профессионал.
5. Вас беспокоят боли в спине. Нельзя сказать, чтобы это сильно мешало Вам жить и работать. Вы пришли к врачу, чтобы поговорить о своем здоровье. У Вас очень ответственная работа, которая занимает всю Вашу жизнь. Вы очень заняты, всем от Вас постоянно что-то нужно. Все разговоры, которые ведутся вокруг Вас, посвящены только деньгам и новым возможностям их заработка. Вы очень активно отдыхаете: катаетесь на горных лыжах и увлекаетесь дайвингом. Но и в отпуске все общение сводится к обсуждению хобби. В Вашем окружении не принято обсуждать личные темы.