7. Индивидуализация реабилитационных мер. Восстановление психического равновесия отдельного военнослужащего осуществляется с учетом особенностей личности, механизмов и динамики состояний.
8. Соответствие реабилитационных мероприятий адаптационным возможностям человека.
9. Участие в реабилитационном воздействии командиров, медицинских работников, психологов, офицеров органов воспитательной работы, сослуживцев.
10. Систематический контроль и своевременная коррекция реабилитационной программы.
Исходя из перечисленных выше принципов и положений, касающихся организации и осуществления реабилитационных мероприятий, должны строить свою деятельность все должностные лица части (подразделения).
Боевой устав, возлагая на командира ответственность за руководство морально-психологическим обеспечением действий подчиненных частей и подразделений, возлагает на него выявление, изучение, всестороннюю оценку факторов, влияющих не морально-психологическое состояние личного состава; определение и постановку основных задач морально-психологического обеспечения (МПО); отдачу указаний по МПО боя; утверждение плана морально-психологического обеспечения боевых действий.
Организация командиром психологической реабилитации военнослужащих может осуществляться по следующим этапам:
изучение требований руководящих документов к организации психологической реабилитации;
изучение и анализ морально-психологического состояния подчиненных;
определение мер по восстановлению психического равновесия у военнослужащих, получивших психические травмы;
отдание указаний по психологической реабилитации травмированных;
постановка задач должностным лицам, привлекаемым к осуществлению мероприятий по психологической реабилитации;
личное участие в осуществлении реабилитационных мер;
осуществление контроля и оказание необходимой помощи исполнителям;
организация обучения и инструктирования должностных лиц по методике осуществления психологической реабилитации;
изучение, обобщение и внедрение передового опыта работы по восстановлению психического равновесия военнослужащих;
доклад старшему начальнику о морально-психологическом состоянии личного состава и проводимой работе.
Учитывая важность мер, направленных на сохранение и восстановления боеспособности военнослужащих и воинских коллективов, командир обязан учесть их при отдаче указаний по морально-психологическому обеспечению, сориентировать должностных лиц и определить степень их участия в решении следующих основных задач:
1. Снятие у военнослужащих психической напряженности и усталости.
2. Быстрое возвращение в строй людей, не нуждающихся по характеру психических расстройств в госпитализации.
3. Эвакуация воинов, получивших боевые психические травмы для оказания медицинской помощи и проведения реабилитации.
4. Восстановление боеспособности и устойчивости деморализованных и дезорганизованных воинских подразделений.
Таким образом: медико-психологическая реабилитация, являясь важным составным элементом морально-психологического обеспечения деятельности войск, обеспечивает поддержание необходимого состояния боеспособности военнослужащих, способствует предупреждению инвалидности, позволяет восстанавливать психическое равновесие людей, создает условия для адаптации воинов, получивших психические травмы.
4. Организация медико-психологической реабилитации военнослужащих
Для реабилитации комбатантов с БПТ ПТСР необходимым признаётся создание специальной медико-психологической службы. Главная цель деятельности Психологической службы определяется, как выявление у больных стрессовых состояний (вызванных как фактом травмы, так и фактом пребывания в больнице) и оказание им первичной психологической помощи с целью предотвращения качественных негативных изменений в личностиучастника боевых действий.
Основные направления работы Медико-Психологической Службы (МПС)
Экстремальная психология:
1) диагностика эмоционально-волевой сферы комбатантов;
2) элиминация стресса травмы, первичная психологическая реабилитация и психотерапевтическое сопровождение больных;
3) консультации врачей по психологическим аспектам выздоровления и терапевтического отношения к больным.
Превентивная психология:
1) наблюдение за участниками боевых действий, не имеющих острых травм, но, тем не менее, находящихся в состоянии эмоциональной подавленности, волевой угнетенности и личностного дискомфорта;
2) выявление ситуационных причин подобных состояний;
3) проведение психотерапевтических бесед, направленных на улучшение состояния больных;
4) оказание консультационной помощи членам семей комбатантов.
Методическое направление:
1) отбор методов психологической диагностики и реабилитации, наиболее эффективно зарекомендовавших себя в госпитальных условиях;
2) консультации медицинского персонала по вопросам прикладной психологии.
С целью улучшения взаимодействия между Медико-Психологической Службой и отделениями госпиталя, одним из первых мероприятий может стать семинар, на котором психологи ознакомят врачей с методами прикладной психологии, диагностики и коррекции, обосновывают необходимость и особенности психологического подхода в лечении комбатантов.
Медико-Психологическая Служба должна быть открыта для контактов, по мере необходимости проводятся консультации для врачей, например, в случае пост-реанимационной реабилитации больного.
Критерии отбора комбатантов в группу психологической помощи являются ключевым моментом.
Лечащий врач направляет комбатанта к специалистам Медико-Психологической Службы, основываясь на типе полученной травмы и эмоциональной реакции на травму (тревожность, паника, замкнутость, подавленность настроения, расстройства сна).
Одновременно и сами психологи производят осмотр больных, получившие сильные телесные травмы – согласно записи в истории болезни. В ходе осмотра используется индексирование реакций при Посттравматическом Стрессовом Расстройстве (ПТСР) – шкале, основанной на критериях DSM и МКБ.
5. Алгоритмы оценки психического состояния (БПТ) и реабилитации комбатантов (краткий информационный блок о БПТ)
1. Психологические изменения у бойца на поле боя
• Смещение или потеря цели.
• Нарушение соотношения между главными и второстепенными действиями.
• Утрата психической устойчивости, возникновение различных психических изменений, вплоть до психопатологических расстройств.
• Колебание эффективности, понижение точности движений и действий, нарушение их последовательности
• Ослабление боевой активности.
2. Боевая психическая травма
• Под боевой психической травмой (БПТ) понимается переживание большой силы, вызванное кратковременным или длительным воздействием психотравмирующих факторов боевой обстановки, приводящее к расстройствам психики различной степени тяжести и разрушению психологической структуры действий.
3. Вероятные условия получения БПТ
• неопределенность обстановки, отсутствие, противоречивость или недостаток информации о положении, выполняемых задачах, противнике, характере его действий;
• психическое или физическое истощение, повышенная утомляемость;
• длительное вынужденное бодрствование;
• острые заболевания;
• переживание чувства безысходности, угнетения;
• злоупотребление алкоголем, наркотиками;
• известие о смерти близкого человека.
4. Пять фаз адаптации при стрессе
• Разрушение привычного функционирования организма – часы.
• Становление нового функционирования организма – 11 суток.
• Неустойчивая адаптация – до 60 суток.
• Устойчивая адаптация – соответствует фазе резистенции.
• Истощение – невроз, психоз.
5. Психологические феномены во время боевых действий
• Синдром нервной демобилизации
• Стрессовая поисковая активность
• Торпидная первичная стрессовая реакция
• Феномен бессрочности временного состояния
• Иллюзия ложной неуязвимости
• Явления псевдопримитивизации
• Мания величия в миниатюре
• Переживание утраты будущего
• Временное аддиктивное поведение.
6. Предпосылки противостоянию стрессу
• Высокая эмоционально-волевая устойчивость.
• Психологическая резистентность.
• Индивидуальные процессы совладания:
– нападение или бегство;
– косвенная или мыслительная форма;
– совладание без аффекта.
7. Значение продолжительности войны
В условиях продолжительного участия в войне закрепляются специфические компенсаторно-приспособительные изменения, которые определяют характерные черты нажитой личностной дисгармонии в виде своеобразного сочетания хронической тревожности и импульсивности.
8. Хронические последствия БПТ
• Вероятность развития хронических последствий боевой психической травмы напрямую зависит от тяжести перенесённого стрессорного воздействия и продолжительности пребывания в условиях ТВД.
9. ПТСР характеризуется следующими нарушениями:
• Клиническими – личностная и реактивная тревожность, снижение эмоциональной стабильности.
• Психологическими – снижение самооценки, уровня социальной адаптированности и фрустрационной толерантности.
• Физиологическими – преобладание тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической, изменение гемодинамики.
• Эндокринными – повышение активности симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой систем.
• Метаболическими – повышение в крови транспортных форм жира, сдвиг липопротеидного спектра в строну атерогенных фракций.
10. Медицинские проблемы комбатантов
По данным экспертов, у участников боевых действий (по сравнению со здоровыми людьми) в два-три раза выше вероятность таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
11. Психиатрические проблемы комбатантов
• Основными проблемами бывших солдат являются страх (57 %), демонстративность поведения (50 %), агрессивность (58,5 %) и подозрительность (75,5 %).
• Поведенческие проблемы – конфликтность в семье, с родственниками, коллегами по работе, вспышки гнева, злоупотребление алкоголем и наркотиками.
12. Дисфункциональные стратегии совладания у комбатантов
• Попытки контролировать симптомы ПТСР.
• Гарантирующая "безопасность" поведения.
• Активные попытки не думать о травме.
• Избегание напоминаний о травме.
• Постоянные размышления о восстановлении справедливости и мести.
• Приём алкоголя и медикаментов для снятия тревоги.
• Избегание многих видов деятельности, до травмы имевших смысл.
13. Реабилитация на ТВД в медицинской роте – психологический дебрифинг
Проводится не раньше, чем 48 часов после события.
• часть I – проработка основных чувств участников и измерение интенсивности стресса;
• часть II – детальное обсуждение симптомов и обеспечение чувства защищенности и поддержки;
• часть III – мобилизация ресурсов, обеспечение информацией и формирование планов на будущее.
14. Фазы дебрифинга
• Вводная фаза – правила.
• Фаза фактов.
• Фаза мыслей, впечатлений, действий.
• Фаза реагирования.
• Фаза симптомов – эмоциональных, когнитивных, физических.
• Завершающая фаза – обобщение реакций.
• Фаза реадаптации – намечается стратегия преодоления.
ВЫБОР МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ БПТ
15. Модель медико-психологической помощи при ПТСР
• "Я-духовное" – экзистенциальная терапия.
• "Я-реальное" – бихевиорально-когнитивный, психодинамический, гуманистический.
• "Я-социальное" – групповая психотерапия.
• "Я-телесное" – телесно-ориентированная терапия.
16. Три стадии и шесть компонентов психотерапии при ПТСР
• Установление безопасной атмосферы.
• Работа с воспоминаниями и переживаниями.
• Включение в обыденную жизнь.
• Коррекция ошибочных представлений.
• Информация о природе стресса.
• Фокусировка на роли стресса.
17. Осознание симптомов и проявлений ПТСР.
• Развитие способности к идентификации стрессоров.
• Активная позиция пациента.
18. Экзистенциальная терапия
• Экзистенциальная психотерапия (англ. existential therapy) выросла из идей экзистенциальной философии и психологии, которые сосредоточены не на изучении проявлений психики человека, а на самой его жизни в неразрывной связи с миром и другими людьми (тут-бытие, бытие-в-мире, бытие-вместе).
19. Логотерапия ПТСР
• Заключается в том, чтобы найти смысл в случившемся. Оказывается, что как только найден смысл, большинство клиентов быстро выздоравливает.
• Культуральные и религиозные убеждения, например, доктрины кармы или смысла страдания, свойственные буддистам и индуистам, тут имеют важное значение.
20. Православная психотерапия.
• По учению святого Максима Исповедника, Иоанна Дамаскина и других Отцов Церкви душа человека обладает разумной и умной энергией, то есть умом и разумом. Это два разных действия-энергии, которые не совпадают друг с другом и имеют различное служение. Умная энергия (ум) является тем органом, с помощью которого человек вступает в общение с Богом, разумная энергия (логика) обладает знанием и вступает в общение с тварным миром.
• Православная психотерапия, в первую очередь занимается помраченным умом и старается его возвратить в состояние согласное с природой и его привести в состояние сверхприродное с тем, чтобы он имел познание Бога, и тем самым человек всецело бы освящался.
21. "Интенсивная терапевтическая жизнь"
• "Суд Божий – это не то, что последует потом, а то, что происходит постоянно, непрерывно".
• "Совместная Вера, совместное учение, совместный грех, совместное прощение, совместное одухотворение, – только после этого, а не до этого начинаются индивидуальные "деяния апостолов".
22. Принципы Православной групповой психотерапии
• Принятие судьбы – не всё зависит от нас.
• Принятие платы – за всё надо платить.
• Принцип воздаяния – "скупой платит дважды".
• Принцип истинности – честности.
• Принцип активности – наши действия меняют жизнь.
• Принцип надежды – в жизни всё возможно.
23. Когнитивно – бихевиоральная психотерапия ПТСР
• Центральное место в этой форме психотерапии посттравматического стресса отводится конфронтации пациента с травматическими образами-воспоминаниями в целях постепенного ослабления симптоматики ПТСР. Она особенно эффективна для преодоления избегающего поведения, а также для снижения интенсивности флэшбэков и сверхвозбуждения.
• Существует несколько вариантов применения поведенческой терапии для лечения ПТСР; наиболее известными на сегодня являются техники: "вскрывающих интервенций" (Exposure-Based Interventions, EBI) и EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) – десенсибилизация и переработка травмирующих переживаний посредством движений глаз, призванные помочь пациенту справляться с ситуациями, вызывающими страх; а также тренинг преодоления тревоги (Anxiety Management Training, AMT), в ходе которого он учится контролировать свое чувство тревоги с помощью специальных навыков.
24. Техника вскрывающих интервенций (EBI)
• Основана на положении, что при ПТСР действует страх стимулов, не только релевантных травме, но и воспоминаний о травме. Из этого следует, что обращение пациента к вызывающим страх воспоминаниям (в воображении или непосредственно) должно приносить терапевтический эффект. Таким образом, метод заключается в том, чтобы помочь пациенту пережить заново травматические воспоминания и их интегрировать.
• EBI снижают уровень дистресса и физиологической реактивности, навязчивые воспоминания. Эффективность данного вида терапии убедительно продемонстрирована в работе с ветеранами войн, жертвами изнасилования и детьми, находящимися в зоне военных действий.
25. Медико-психололгическая реабилитация – Техника десенсибилизации и переработки травмирующих переживаний посредством движений глаз (EMDR)
• EMDR – это вариант техники "вскрывающих интервенций" (EBI), дополненной движениями глаз пациента. Терапия состоит из следующих процедур: представления пациентом травматической сцены, переживания чувства тревоги, когнитивной реструктуризации (общее для EMDR и EBI) и направляемых терапевтом саккадических движений (специфичное для EMDR).
• Пациента просят сосредоточиться на травматическом воспоминании и попытаться воспроизвести все мысли, которые вызывает у него эта травма (например: "Я беспомощен" или "Я ничего не контролирую" и т. д.). Затем пациента просят представить травматическую сцену в более "сжатом" виде, сформулировать негативные мысли по поводу травматического воспоминания, сконцентрироваться на связанных с этими мыслями физических ощущениях и следить глазами за пальцем терапевта, ритмично движущимся на расстоянии 30–35 см от его лица. После 24 саккадических движений пациента просят сделать глубокий вдох и отвлечься от переживания.
• Далее ему следует сосредоточиться на телесных переживаниях, связанных с воображаемой сценой, а также на позитивных мыслях (например: "Я сделал лучшее из того, что мог", "Все в прошлом" и т. д.). Терапевт оценивает состояние пациента по субъективной десятибалльной шкале дистресса (Subjective Units of Distress scale, SUD), после чего принимает решение, вносить ли в сцену какие-либо изменения. Процедура повторяется до тех пор, пока балл по SUD не опустится до 1 или 2.
26. Социально-психологическая реабилитация – Психодинамическая психотерапия
• Вследствие травматического опыта у человека актуализируется конфликт между старым и новым образами "я", который порождает сильные негативные эмоции;
• Эта теория концентрируется на таких симптомах ПТСР, как отчуждение и ощущение "укороченного" будущего. Кроме того, данный подход предлагает объяснение флэшбэков и симптомов избегания. Под когнитивной схемой здесь понимается сохраняемый в памяти информационный паттерн, который регулирует и организует восприятие и поведение.
27. Социально-психологическая реабилитация – Групповая психотерапия