• Главная цель в терапии – изменение и перестройка системы отношений пациента и избавление от переживаний травмы.
• Схема проведения групповой терапии, предложенная Нидерландской международной школой психологов-реабилитологов:
1 круг – подробное проговаривание психотравматической ситуации в деталях;
2 круг – высказывание мыслей по поводу данной ситуации;
3 круг – подробный пересказ о своих чувствах, испытанные в психотравмирующей ситуации;
4 круг – анализ видения собственной жизни в настоящем.
Работа завершается "закрытием прошлого" и формированием начала новой жизни.
28. Социально-психологическая реабилитация – Психосоциальная, семейная терапия
• В данной концепции выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации людей, перенесших психическую травму. Главный фактор – наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей.
• Основная задача: помочь супругам приспособиться к тем изменениям, которые произошли для обоих, организовать систему психологической поддержки внутри семьи.
29. Социально-психологическая реабилитация – Ритуальная терапия
• Русские культурные методы, такие как при прощании с умершими или погибшими используется своеобразный плач с древними ритмическими и семантическими структурами;
• Используется очень древний институт плакальщиц, задача которых усилить отреагирование горя; прощание и отпевание по христианскому обряду, возжигание свечей; поминки, "девять дней", "сорок дней", "полгода", "годовщина".
30. Медико-психологическая реабилитация – Гипносуггестивная терапия
• Основная идея данного метода в том, что для нормальной деятельности головного мозга необходим такой феномен, как транс. Трансы могут быть как мягкие, субъективно переживаемые как приятные и позитивные, повышающие самооценку, так и "жесткие", субъективно болезненные, снижающие самооценку человека.
• Основная задача – утилизировать при помощи различных трансовых техник негативные трансовые состояния и восстановить "мягкие" естественные трансы. При помощи специально сконструированных метафор достигается наработка более эффективных поведенческих стратегий.
31. Социально-психологическая реабилитация – Клиентцентрированная (роджеровская) психотерапия
Клиентцентрированная психотерапия уделяет внимание полной проработке пациентом четырех этапов субъективного переживания кризиса:
• Ощущение психологического дискомфорта – начало осознания кризиса. Прилагаемые усилия к тому, чтобы выйти из травмирующего состояния, приводят к усугублению кризиса.
• Усиливается и нарастает ощущение изоляции и одиночества.
• Сделка, торговля, бартер. Предпринимаются попытки использовать более легкие средства, чтобы улучшить эмоциональное состояние (алкоголь, секс, витамины, отдых и т. д.).
• Депрессия. Психическая энергия, которая затрачивается на избегание травмирующего состояния и подавление чувств, сковывает и изнуряет человека. Возникает чувство усталости и беспомощности. На этой стадии человек обращается к психотерапевту – это начало принятия кризиса и поиска выхода из него.
Основная задача психотерапевта – помочь пациенту осознать возможность трансформации его кризисного состояния, увидеть новые перспективы и возможности возвращения к нормальной жизни.
32. Социально-психологическая реабилитация – Гештальт-терапия
• Целью терапевтической работы является снятие блокировки и стимулирование процесса развития человека, реализация его возможностей и устремлений за счет создания внутреннего источника опоры и оптимизации процессов саморегуляции.
• Ключевым аспектом терапевтического процесса является осознание и переживание контакта с самим собой и окружением. Внимание и активность терапевта концентрируются на том, чтобы помочь клиенту в расширении и обогащении осознания и способности переживания своего контакта с окружающим и внутренним миром.
33. Медико-психологическая реабилитация – Нейро-лингвистическое программирование
• Нейролингвистическое программирование (НЛП) – психотерапевтическая концепция, согласно которой за счет изменения представленного в сознании психического образа жизненной ситуации изменяется психическое состояние человека для обеспечения возможности эффективной реализации себя в жизни и удовлетворения актуальных потребностей.
• Главными задачами НЛП-терапевта являются: обеспечение доступа пациента к этим скрытым ресурсам, извлечение их из подсознания, доведение до уровня сознания, а затем обучение пациента тому, как ими пользоваться.
• Выполнение этих задач достигается использованием различных техник: "интеграция якорей", "тройная диссоциация", "шестишаговый рефрейминг", "взмах".
34. Медико-психологическая реабилитация – Наиболее эффективные методы лечения ПТСР
• десенсибилизация и проработка движений глаз;
• визуально-кинестетическая диссоциация;
• ослабление травматического инцидента;
• терапия мысленного поля.
35. Медико-психологическая реабилитация – Визуально-кинестетическая диссоциация (1 техника)
1. Создание мощного ресурсного якоря.
2. Диссоциация.
3. Просмотр фильма с нормальной скоростью.
4. Путешествие в прошлое.
5. Возвращение.
6. Интеграция.
7. Проверка.
8. Подстройка к будущему.
36. Медико-психологическая реабилитация – Визуально-кинестетическая диссоциация (2 техника)
• Установите "якорь" для устойчивого комфортного состояния.
• Удерживая "якорь", предложите визуализировать перед собой, как в мгновенном снимке, своё более молодое (прошлое) Я.
• Затем попросите представить себя сидящей позади себя. Итак, пациент представляет себя (своим внутренним взором) трижды: 1) сидящей рядом с врачом ("актуальное тело"); 2) сидящей впереди ("более молодой" пациент); 3) сидящей сзади ("визуальная перспектива"). Когда эта трёхместная диссоциация осуществится, поставьте её на "якорь".
• Попросите пациента снова пережить психотравмирующую ситуацию, но наблюдая её как бы со стороны (с позиции Пз) и учитывая, что всё происходит с ним более молодым.
• Когда картина полностью просмотрена, предложите пациенту снова вернуться из позиции 1-й в позицию 2-ю так, чтобы "визуальная перспектива", сидящая сзади, интегрировалась с "актуальным телом".
• Теперь попросите сегодняшнего пациента пойти к себе – "более молодому" и уверить его в том, что она из будущего, что психотравма уже в прошлом, дать ему успокоение и чувство уверенности в себе.
• Когда сегодняшний пациент убедится в том, что тот, "более молодой" пациент, её понимает, дайте им интегрироваться; пусть и эта "визуализация" станет частью сегодняшнего пациента. Если в какое-то время пациент начинает реально (эйдетически) переживать свою психотравму, верните его в позицию 1-ю и "заякорьте".
37. Медико-психологическая реабилитация – Ослабление травматического инцидента (Ф. Джербода)
• Вспомните травматический инцидент. Представьте себе, что вы об этом смотрите фильм на видео. Просмотрите событие и скажите:
1 шаг. Когда это произошло?
2 шаг. Где это произошло?
Зшаг. Как долго это длилось? Если это цепочка событий, вспомните первое.
4 шаг. Вернитесь к началу инцидента.
5 шаг. Включите кнопку?видео? начните просмотр.
(Если необходимо, закройте глаза.) Что Вы представляете,
видите, чувствуете? Кратко расскажите об этом.
6 шаг. Просмотрите событие, пройдите через инцидент до конца. Дайте мне знать, когда завершите просмотр.
7 шаг. Скажите, что произошло? Что вы представляете, видите, слышите, чувствуете? Кратко расскажите.
8 шаг. Вам нужно пройти через этот эпизод много раз.
9. Просмотрите несколько раз. Как вы себя чувствуете?
38. Медико-психологическая реабилитация – Терапия мысленного поля (TFT) (?!)
• Терапия мысленного поля (TFT) является New Age психотерапией, оформленной в стиле традиционной китайской медицины. Она была разработана в 1981 году Роджером Каллаханом.
• Теория, лежащая в основе TFT, утверждает, что отрицательные эмоции являются причиной блокировки энергии ци и если энергию разблокировать, то страхи исчезнут. Нажатие точки акупрессуры считается средством разблокирования энергии. Предположительно, лечение займет всего 5 минут. Доктор Каллахан заявляет о 85 % успеха.
39. Инновации – ПТСР как "темпоральный невроз"
Темпоральный невроз – понятие, введенное С.А. Кравченков 2009 году для обозначения дезадаптационных состояний и стремлений человека жить преимущественно одним измерением времени: прошлым, настоящим или будущим, или пребывание в состоянии безвременья, когда в переживаниях доминирует отстраненность, и нет чувств вечности.
40. Понимание психогенеза ПТСР – удержание "Я" в прошлой жизни на войне.
Темпоральная психотерапия:
• Расширение сознания.
• Укрепление личности.
• Приобщение к жизни вечной
• Выход за пределы времени.
• Преодоление расстройств.
Духовная практика нашего времени, уходящая корнями в историю и природу человечества.
41. Система реабилитации – Этапы психологической помощи при ПТСР
• Уровень – телесно-ориентированная терапия, способствующая самоисцелению.
• Уровень – групповая работа в рамках когнитивной, поведенческой и экзистенциальной терапии.
• Уровень – мультимодальная психотерапия, основанная на прагматических целях.
• Уровень – экзистенциальная терапия для придания смысла травме.
• Арт-терапия для преодоления деперсонализации.
42. Психологическая подготовка к работе в экстремальных условиях
• Техника "глубокое дыхание".
• Техника "прогрессирующая мышечная релаксация".
• Техника "спонтанное расслабление".
• Методы изменения личностных установок и убеждений
43. Понимание патогенеза БПТ – Пять основных источников стресса:
проблема – стрессор – мысли – действия – чувства.
• Изменение мыслей и убеждений.
• Техника "когнитивное переструктурирование".
• Модель рационального самоуправления.
• Техника управляемого действия.
• Техника "создание расслабляющих образов".
• Техника "свободная визуализация".
• Техника "подавление нежелательных мыслей".
• Техника "локализация тревоги".
44. Техники НЛП для лечения БПТ
• Техника "интеграции якорей".
• Техника "Взмах".
• "Шестишаговый рефрейминг".
• Техника "Буквальный рефрейминг"
• Техника "Круг совершенства".
• Техника "Визуально-кинестетическая диссоциация".
45. Адаптация воинов к войне – Ситуативно-образная психорегулирующая тренировка
• Подготовка (подбор) экстремальной ситуации и её оформление: видеозаписи боя, описание участников, фразеология.
• Погружение участников (12 чел.) в ситуацию и в ситуативно-образный тренинг: самогипноз, образное воспроизведение и вживание в боевую ситуацию.
• Аналитический разбор ситуации и закрепление позитивных установок: повторное проигрывание ситуации с построением модели поведения, самовнушение уверенности в своих силах и готовности действовать.
46. Инновации – Концепция – ПТСР как изменённое состояние сознания
• Измененные состояния сознания понимаются как способ приспособления сознания к изменениям внешних условий. ИСС разделяются на искусственно вызываемые, спонтанно возникающие и психотехнически обусловленные.
• На современном этапе основные работы по ИСС развиваются в пределах трансперсональной парадигмы.
• Трансперсональная психология рассматривается как "четвертая сила", преемственная по отношению к бихевиоризму ("первая сила"), психоанализу и гуманистической психологии (соответственно "вторая и третья силы"). Суть этого конструкта в том, что объект приложения "первой силы" – преимущественно сознание, "второй" – подсознание и бессознательное, "третьей" – надсознание и "четвертой" – сверхсознание.
47. Понимание патогенеза БПТ – Семиотика ИСС
• Одним из основных признаков сознания – оперирование знаковыми системами. Поэтому ИСС, строго говоря, следует определить как использование измененных грамматик или, в крайнем случае, семиотик.
• При ИСС имеются психофизиологические корреляты – динамика электрофизиологической активности в различных долях мозга, динамика уровня межполушарной асимметрии, а также сравнительного тонуса мозговой коры и подкорковых структур.
48. Симптомы острого стресса и ПТСР сходны с ИСС
• Дереализация и деперсонализация включает симптомы аутоскопических феноменов, предсмертных переживаний, деаффектуализацию, нарушение засыпания и поддержания сна, эпизоды повторного переживания травмы ("реминисценции"). Предсмертный феномен "выхода из тела" рассматривается как "пространственная деперсонализация"* Пожизненные коэффициенты встречаемости деперсонализации от 26 до 74 %.
• У ветеранов при ПТСР -30 %, 60 % при униполярной депрессии.
• Высокий уровень индивидуализма в культуре может соответствовать уязвимости для деперсонализационных переживаний.
49. Понимание БПТ – Симптомы деперсонализации
• наблюдение за собой с расстояний;
• опыт выхода из тела;
• ощущение, что индивид "в фильме";
• наличие активной и наблюдающей части "Я";
• ощущение, что как будто находишься в сновидении или в тумане;
• при взгляде в зеркало – ощущение отдалённости от собственного отражения;
• чувство отдалённости от собственного тела, своей речи, мыслей, своих эмоций;
• дереализация – отчуждённость от внешнего окружения.
50. Виды деперсонализации
• Пространственная деперсонализация (феномен "выхода из тела");
• Временная деперсонализация (типа "множественной личности" или "диссоциативной личности");
• Статусная деперсонализация (совмещение принадлежности к двум состояниям сознания, типа "двойной ориентации" или "люцидного сновидения", или "осознанного сновидения".
51. Выводы о стратегии реабилитации при БПТ
Исследование и оказание помощи при ПТСР требуют рассмотрение человека в следующих ипостасях:
• Как личности№.
• Как индивида№.
• Как субъекта деятельности№.
• Как индивидуальности№.
• ИнтеробъективноІ.
• Современная психотерапия использует феномены деперсонализации как лечебный приём, что следует учитывать при работе с комбатантами.
Приложения
Приложение № 1:
Инструментарий Медико-психологической службы
Для диагностики состояния больного используются методы:
• Невербальное наблюдение за реакцией больного во время общения с психологом, телесными сигналами бессознательных процессов (скрытые эмоции, вытесненные, но актуальные переживания).
• Наблюдение за движениями глаз, позволяющее выявить специфику опыта травмы (что видел, слышал, чувствовал комбатант).
• Анализ высказываний комбатанта помогает зафиксировать личное отношение к травме и ее значение.
• Проективная рисуночная диагностика проявляет актуальные процессы эмоционально-волевой сферы, позволяет понять насколько травма исказила восприятие себя и окружающего мира, выявить особенности реакции на произошедшее.
Для элиминации травматического стресса используются методы, успешно зарекомендовавшие себя в практике:
• Эмпатийное слушание. Если комбатанту необходимо проговорить, эмоционально отреагировать накопившиеся переживания по поводу травмы – использование этого приема помогает военнослужащему почувствовать себя услышанным, легализовать травмирующее переживание, в ответ получить эмоциональную поддержку и принятие со стороны психолога. Последнее необходимо больному в качестве средства, снимающего часть внутреннего эмоционального напряжения.
• Фиксация травмирующих переживаний в форме рисунка, метафоры, составленной комбатантом про себя истории – позволяют направить в определенное русло эмоциональную энергию, снизить ее разрушительный потенциал, сделать управляемой и доступной для терапевтического понимания сознания больного.
• Техника ГДД (глазодвигательная десенсибилизация, Шапиро, 1989) позволяет десенсибилизировать память в короткий период времени, изменить отношение к событию и снизить интенсивность воспоминаний о нем. Техника основана на теории Павлова о психотерапевтическом эффекте и на теории неврозов, как дисбалансе процессов возбуждения и торможения. Влияние травматического события возбуждающе по своей природе и вызывает дисбаланс элементов. Ритмические билатеральные движения глаз моделируют фазу быстрых движений глаз во время сна (REM – фаза), что приводит к естественной десенсибилизации памяти. ГДД ингибирует фазу возбуждения, с которой связаны симптомы тревоги, что приводит к восстановлению нейрологического баланса.
• Техника ВКД (визуально-кинестетической диссоциации) позволяет качественно изменить восприятие запечатленной травмирующей ситуации. Техника основана на работе с визуальной, аудиальной и кинестетической составляющими системы восприятия человека, а также на методе реимпринта Р. Дилтса. Интенсивность кинестетической составляющей определяет особенности травмирующих переживаний. Посредством изменения модальности систем восприятия ВКД позволяет снять негативный "заряд" событий прошлого, изменить внутренние стереотипы.
Способы психологической реабилитации, эффективные в условиях госпиталя:
• Личностный рефрейминг – метод согласования частей личности, позволяющий утилизировать внутренний конфликт, который типичен для жертв катастроф и несчастных случаев. Этот конфликта порожден оппозиционными друг другу частями личности, например "слабой" и "сильной", которые постоянно противоборствуют друг с другом за место в сознании комбатанта. Ликвидация противостояния частей устраняет индуцированное ими внутреннее напряжение. Изменение значения частей личности в ходе рефрейминга помогает перейти от внутренней борьбы к сотрудничеству и личностной целостности.
• Контекстуальный рефрейминг, с помощью которого изменяется стереотип восприятия происходящего. Изменяется значение событий, произошедших с больным. Они видятся иначе, чем прежде, и превращаются в позитивные и адаптивные ресурсы выздоровления. То, что раньше было поводом к личностному бегству, теперь становиться поводом к личностному развитию.