Рене Арпад Спитц: психопатология сепарации и реальной утраты объекта
Работа Рене Спитца о последствиях сепарации и утраты объекта принципиально основана на наблюдениях ситуаций сепарации от реального объекта (Spitz, 1957, 1965), из которых он делает заключение о психическом развитии ребенка и взрослого. Взгляды Спитца сопоставимы со взглядами Анны Фрейд, и воззрения этих ученых могут быть объединены в рамках "модели Анны Фрейд". Подобно Анне Фрейд, Рене Спитц описывает различные стадии в развитии Эго и объектных отношений в соответствии с возрастом ребенка, определенные типы реакции на сепарацию, соответствующие каждой стадии развития.
Спитц выделяет следующие стадии раннего развития ребенка: нарциссическую стадию (первые три месяца жизни), пре-объектную стадию (от трех до шести месяцев) и стадию установления актуальных объектных отношений (шесть-девять месяцев). Спитц особенно интересовался "тревогой восьми месяцев", которую он описал как тревогу, с которой ребенок реагирует на отсутствие матери, когда он видит лицо незнакомца. Спитц также описывает "анаклитическую депрессию", которая возникает, когда ребенок был разлучен с матерью во второй половине первого года жизни и которая может переходить в "госпитализм" в случае длительной сепарации.
Спитц придерживается такой точки зрения, что психопатология сепарации, которую он наблюдал у детей, не связана с той, которую он встречал у взрослых в анализе, и они не могут быть приравнены друг к другу. Он утверждает, что расстройства, возникающие в период формирования психики, могут приводить к изменениям в психологической структуре ребенка, подростка или взрослого. В анализе эти расстройства являются источником нарциссических форм переноса и действуют в качестве точек фиксации на ранних аффективных травмах. По его мнению, эти чрезмерно нарциссичные пациенты не способны формировать перенос, однако аналитическая техника может быть модифицирована таким образом, чтобы "то, чего недоставало в объектных отношениях пациента, могло бы быть обеспечено терапевтом". Это должно впоследствии способствовать развитию переноса (Spitz, 1965, 295). Тем не менее, заключения Спитца, основанные на наблюдениях за детьми, носят общий характер; он мало говорит о влиянии этих ранних расстройств на перенос, и ему не удается объяснить, что он подразумевает под модификацией психоаналитической техники. То, что касалось модификации техники, было высказано им, в основном, в устной форме в рамках психоаналитического обучения, в частности, на лекциях, которые он читал в Швейцарии, и особенно во время пребывания в Женеве с 1963 по 1968 годы.
Маргарет Малер: концепция сепарации-индивидуации
Психологическое рождение
Маргарет Малер считала, что сепарационная тревога возникает во время нормального развития ребенка, в конце симбиотического периода – то есть на относительно поздней стадии, в начале борьбы за индивидуацию, около двенадцати-восемнадцати месяцев (Mahler at al., 1975). Она разделяла момент биологического рождения от наступающего позднее момента психологического рождения и называла последний процессом сепарации-индивидуации: этот процесс происходит между 4–5 месяцами и 30–36 месяцами жизни ребенка и включает приобретение чувства отдельности и связанности (что, собственно, и позволяет иметь отношения). В случаях нарушений в моменты этих решающих стадий сепарации-индивидуации в раннем детстве соответствующий конфликт всю жизнь пробуждается на каждом новом жизненном цикле, реактивируя вызывающее тревогу восприятие раздельности и подвергая испытанию чувство идентичности.
Нормальный процесс сепарации-индивидуации дает ребенку возможность автономного функционирования в присутствии матери при условии ее эмоциональной доступности. При благоприятных условиях ребенок сталкивается с минимальной угрозой утраты объекта, присущей каждой стадии процесса взросления, и постепенно достигает удовольствия подлинно автономного функционирования в том смысле, который определил Хайнц Хартман.
Сепарация и индивидуация являются двумя комплиментарными, но не идентичными процессами: сепарация касается выхода ребенка из симбиотического слияния с матерью, в то время как индивидуация имеет отношение к развитию чувства личной идентичности с присущими ему характеристиками.
Во избежание неправильного понимания своих идей Малер поясняет, что для нее термин "сепарация", или "чувство раздельности", имеет отношение к достижению интрапсихического чувства раздельности с матерью, а значит с миром в целом, но отнюдь не к разлучению с реальным объектом. Развитие осознания сепарации влечет за собой дифференциацию, дистанцирование, формирование границ и разделение с матерью. Далее Малер расширяет исследования Эдит Якобс, касающиеся процесса дифференциации Эго и объекта, и отмечает, что чувство раздельности приводит к формированию ясных интрапсихических репрезентаций Эго, отделенных от репрезентаций объекта. Действительно, физические сепарации от матери являются важным вкладом в формирование у ребенка чувства отдельной личности. Относительно термина "симбиоз" Малер также поясняет, что использует его для обозначения интрапсихического состояния, а не поведения. У нее симбиоз означает, что не была достигнута дифференциация между Эго ребенка и матерью, что предполагает регрессию к состоянию недифференцированности Эго и объекта, характерному для симбиотической фазы. Для Малер чувство идентичности имеет отношение не к ощущению "кто я", а к чувству бытия, включая либидинальный катексис тела.
Невозможность отделиться: симбиотический психоз
Наблюдая состояния паники у детей-психотиков, возникающие при разрушении иллюзии симбиотического единства в случае переживания истинного чувства отделения у детей в состоянии психоза, Малер создала концепцию "симбиотического психоза". Она постулировала уже в 1952 году, что у некоторых детей жажда взросления возникает тогда, когда Эго ребенка еще не готово функционировать отдельно от матери. В результате возникает паника, которая, будучи превербальной, является невыразимой, и ребенок не имеет возможности обращаться за помощью к "другим". Беспомощность блокирует структурирование Эго, она может быть достаточно выраженной и вызывать фрагментацию, характерную для детского психоза. Психическая фрагментация может возникать в любое время с конца первого и на протяжении второго года жизни и быть результатом болезненной, непредвиденной травмы. Она часто приводится в действие незначительной травмой – такой, как недолгая разлука или совсем небольшая потеря.
Наблюдения за детьми-психотиками, имевшими затруднения в развитии вне симбиотической фазы, на которой они оставались фиксированными или из которой не могли выйти, привело Малер к изучению особенностей раннего процесса сепарации-индивидуации у детей в норме. Она пришла к заключению о наличии нормальной симбиотической фазы, через которую, как она считает, проходит каждый ребенок. Согласно концепции Малер, объектные отношения развиваются на основе симбиотического, или первичного, инфантильного нарциссизма, параллельно с достижением сепарации и индивидуации. Она считает, что функционирование Эго и вторичного нарциссизма является результатом взаимоотношений с матерью, которые сначала являются нарциссическими, а затем объектными. Жажда развития и взросления постепенно приводит ребенка к столкновению сначала с дифференциацией, затем, во время процесса сепарации-индивидуации, – с сепарационной тревогой, которая более или менее успешно преодолевается. Эта стадия инфантильного развития является выражением второго рождения, "выхода из симбиотического слияния", общего для матери и ребенка, и, по мнению Малер, такой выход так же неизбежен, как биологическое рождение.
Проходя проработку в подстадиях практики и рапрошман, ребенок достигает фазы "константности объекта", которая связана с кульминацией этого процесса. Малер считает, что константность объекта возникает примерно к трем годам, то есть относительно поздно, если сравнивать с взглядами других специалистов в области развития. Интроекция константности объекта имеет двойное значение: с одной стороны, она означает приобретение интернализованного и поддерживающего образа первичного объекта любви, матери, и, с другой стороны, означает, что целостный объект был интернализован, с его хорошими и несовершенными сторонами. Приобретение "константности объекта" идет рука об руку с чувством "константности/постоянства Эго".
Процесс сепарации-индивидуации и клинический психоанализ
Исследования, основанные преимущественно на прямых наблюдениях за матерями с детьми (наблюдение за диадой мать-дитя, заинтересованными и незаинтересованными лицами, фильмы о детях, наблюдения за группами детей, тесты, интервью с отцами и посещение детей на дому [Mahler et al., 236-8]) показали важную роль контакта между матерью и ребенком на разных стадиях процесса сепарации-индивидуации. У детей-психотиков, неспособных использовать мать как реальный внешний объект и поддержку для развития, наблюдалось появление стабильного чувства раздельности, при поддержании контакта, помогающего уменьшить симбиотические тенденции. Эта работа показала также, что специфическая функция матери состоит не только в том, чтобы способствовать сепарации ребенка, но и в том, чтобы помочь ему в достижении собственной идентичности.
Идеи Малер последовательно применялись в практике психоанализа детей и взрослых в контексте эго-психологии. Пайн (Pine, 1979), один из соавторов работы Малер "Психологическое рождение ребенка", обращает внимание на одну из опасностей клинического применения этих идей, а именно – на чрезмерное и несоответствующее их использование. В этой работе Пайн использует несколько концепций, производных от концепции сепарации-индивидуации, в клинической практике с детьми, подростками и взрослыми. Он подчеркивает, что привязанность к матери первична по отношению к осознанию дифференциации Эго и объекта, но отмечает, что эта привязанность еще не является истинными взаимоотношениями. Восприятие матери приходит позднее, поскольку дифференциация воспринимается болезненно, не только как приобретение. При интерпретации сепарации-индивидуации следует принимать во внимание эти две формы привязанности: первоначальную привязанность к "недифференцированному другому", которая, несомненно, принадлежит стадии сепарации-индивидуации и дает начало различной патологии переноса, и привязанность к "дифференцированному другому.
Применяя концепцию симбиоза в психическом развитии, Малер делает ее центральной стадией в процессе сепарации-индивидуации, сопровождаемой трансформациями сепарационной тревоги и попытками возврата к слиянию. Тем не менее, ее намерения описать интрапсихический феномен до некоторой степени ограничиваются пределами прямых наблюдений – тактики, которая не позволяет иметь доступ к содержанию фантазий: этот доступ дает психоаналитическое исследование. Как отмечал Крамер (Cramer, 1985), Малер достойна похвалы за особое внимание, которое она проявила к развитию Эго и его взаимоотношений с объектом, однако желательно, чтобы ее идеи были интегрированы на основе более точного соотнесения с психоаналитическими наблюдениями.
Многие работы последних десятилетий фактически были посвящены решению этой задачи. Обзор этих работ представлен, в частности, в книге, посвященной константности Эго и объекта, в которой сравниваются разнообразные теоретические и клинические точки зрения (Lax et al., 1986).
Хайнц Кохут: сепарация и проработка при нарциссических расстройствах
На первый взгляд, кажется, что концепциям сепарационной тревоги, утраты объекта и скорби уделяется мало внимания в теоретических взглядах Кохута на нарциссические расстройства личности. Тем не менее, интересно отметить, что когда он излагает свои взгляды на терапию, он отводит сепарации центральное место в проработке нарциссических расстройств. По его мнению, реальные или фантазийные сепарации от аналитика, выводя из равновесия переносный союз с "идеализированным сэлф-объектом", являются решающим элементом в процессе проработки нарциссических расстройств. Кохут (Kohut, 1971) считает утрату объекта главной угрозой, мобилизующей для терапевтических целей не только грандиозное Эго в зеркале переноса, но так же и омнипотентный объект в идеализирующем переносе.
Сепарация и мобилизация идеализирующего переноса
Хайнц Кохут выделяет две стадии в лечении пациентов с нарциссическими расстройствами – в частности, тех, кто формирует идеализирующий перенос: начальную стадию регрессии к примитивному нарциссизму и стадию, в которой этот перенос прорабатывается. Он придерживается той точки зрения, что с самого начала лечения аналитическая ситуация вызывает регрессию к архаическому уровню "нарциссического равновесия", которое переживается этими пациентами как идеальное состояние совершенства и нерушимого союза с аналитиком. Следуя за терапевтической регрессией, "анализанд ощущает аналитика нарциссически, то есть не как отдельного и независимого индивида" (Kohut, 1971, p. 91).
После того, как установлен идеализирующий перенос, можно начинать проработку. Эта новая фаза психоаналитического процесса инициируется тем, что основное нарциссическое равновесие, которого добивается и которое затем отстаивает пациент в ситуации лечения, рано или поздно нарушается. В отличие от переносного невроза, согласно мнению Кохута, это расстройство первичного равновесия, характерное для нарциссических расстройств, и "в самой своей сути оно вызвано определенными внешними обстоятельствами" (1971, р. 90). Эти терапевтические нарушения равновесия возникают при обстоятельствах, описанных далее.
До тех пор, пока перенос не нарушен, пациент ощущает себя целостным, могущественным и в безопасности, поскольку он чувствует, что находится во власти и под контролем аналитика, который включен в ощущение Я. Однако, достигнув стадии нарциссического союза с идеализированным архаическим сэлф-объектом, пациент будет чрезвычайно чувствителен к любым событиям, нарушающим его нарциссический контроль. По мнению Кохута, эти реакции, в сущности, являются результатом "травматического воздействия физического и эмоционального отдаления аналитика" (1971, р. 92), это "отдаление" связано с реальной или фантазийной сепарацией от аналитика. Он упоминает нарушения, вызываемые реальными разлуками во время выходных и отпусков, изменениями времени сессий или опозданиями аналитика, даже если он опаздывает совсем незначительно (1971, р. 92). Он приписывает фантазийные разлуки чувству непонимания или холодности, которые пациент ощущает в аналитике. Эти "перерывы переноса", которые связаны с чувством утраты контроля над аналитиком, вызывают мощные эмоциональные реакции уныния или нарциссической ярости. Ряд клинических примеров показывает, как Кохут интерпретирует реакции анализандов на отсутствие аналитика и на отношения между реальными и фантазийными разлуками. Он представляет психологическое "отдаление" аналитика как эквивалент реального отсутствия (1971, р. 92) и считает, что упреки анализанда в адрес аналитика "значимы и оправданы даже в случаях, когда реальная сепарация длится минуту или вызвана самим пациентом" (1971, р. 92).
По мнению Кохута, сущность процесса проработки состоит в успешности прохождения анализандом регрессивных фаз с разочарованием в идеализированном аналитике и возвратом к идеализирующему переносу в результате соответствующих интерпретаций, основанных на эмпатии аналитика (1971, р. 98). Надлежащее использование эмпатии позволяет анализанду почувствовать себя понятым: когда бы он ни регрессировал к архаичному нарциссизму, он невольно контактирует с эго-реальностью и подвергается фрустрации, воспринимая аналитика как отдельного и независимого. Кохут рекомендует давать интерпретации сепараций с "безошибочной эмпатией к чувствам анализанда", а не механически (1971, р. 98). Он считает, что поощрение развития нарциссического переноса является единственно возможной стратегией в отношении анализандов такого рода. Этот длительный и трудоемкий процесс в случае успеха приводит анализанда к возможности лучше переносить отсутствие аналитика и, посредством этого, "ослабить интернализации нарциссических энергий идеализированного сэлф-объекта" (1971, р. 101).
Психоаналитическая психология самости?
Существуют кажущиеся параллели между клиническим описанием Кохутом процесса проработки и взглядами других психоаналитиков, изучавших нарциссические расстройства. Однако при пристальном рассмотрении неизбежно наступает разочарование, поскольку теоретические разработки Кохута столь значительно отличаются от других психоаналитических моделей, что любая попытка сравнения терпит неудачу.
К примеру, относительно нашего предмета рассмотрения я испытываю искушение обсудить взгляды Кохута в свете различных психоаналитических теорий, которые мы рассматривали в предыдущих главах. Например, я бы хотел сравнить понятия эмпатии и проработки с понятиями Винникотта (Winnicott, 1953): холдинг и последовательное развенчание иллюзий. Я бы хотел сравнить понятие сепарации от реального объекта у Кохута с его аналогами у Анны Фрейд и Рене Спитца. Другое сравнение я бы провел между идеями первичного нарциссизма и нарциссического либидо Кохута и соответствующими идеями Грюнбергера (Grunberger, 1971). В равной мере интересно было бы детально обсудить место идеализации или роль либидинальных и агрессивных инстинктов в теории и клинической практике Кохута и Кляйн. Кернберг (Kernberg, 1975) попытался сделать это, выдвигая собственные взгляды на анализ нарциссических расстройств.
Однако, в конечном счете, сравнение c Кохутом оказывается невозможным не только потому, что его теория носит весьма личный характер, но и потому, что он использует психоаналитические концепции без ссылок на авторов, которые использовали или даже предложили их до него. Несмотря на существенный вклад психологии самости в привлечение внимания к важным проблемам, мы можем согласиться с Валлерштейном в том, что этот вклад, к сожалению, может быть только интегрирован в современное общепринятое психоаналитическое знание, как в "психоаналитическую психологию самости" (Wallerstain, 1985, p. 402). Возможно ли, чтобы Кохут хотел быть одиночкой в этом процессе?