На следующей сессии мы вернулись к обсуждению этого инцидента. Я не стал настаивать на том, что ранее пациент не говорил мне о значимой для него детали в его отношениях с женой. И не потому, что не был уверен в собственной памяти. Просто не видел смысла в выяснении вопроса о том, кто из нас в большей степени прав. Но я признался пациенту, что, во-первых, не помнил всех деталей ранее рассказанного им эпизода и, во-вторых, на прошлой сессии не сказал ему об этом, тем самым как бы введя его в заблуждение. После этого пациент молчал несколько минут, переосмысливая, судя по всему, сложившуюся ситуацию. А затем, как бы в благодарность за мое признание и за проявленную искренность по отношению к нему, без каких-либо дополнительных вопросов с моей стороны настолько подробно рассказал о различных аспектах отношений между ним и его женой, что, не будь этого инцидента, мне потребовалась бы долгая и кропотливая работа, занявшая, озможно, не одну сессию. Допущенная мною ошибка и последующее признание ее привели к установлению более доверительных отношений с пациентом, чем это имело место до сих пор.
Впоследствии у меня были различные промахи и ошибки. Но не было, пожалуй, ни одного случая, когда бы мое чистосердечное признание в свершении их снижало тепень доверия пациентов ко мне. Напротив, это сопровождалось, как правило, улучшением аналитических отношений и более плодотворной совместной работой. Более того, иногда признание в собственной ошибке приводило к такому неожиданному результату, когда действительно открывались новые грани в аналитической работе, о которых ранее даже не подозревал.
Однажды у меня проходила учебный анализ девушка, в ходе работы с которой я на первой же сессии допустил непростительную для себя ошибку. Воспоминание об этом до сих пор вызывает во мне неприятные ощущения. Находясь под впечатлением от встречи с другим человеком, я в присутствии этой девушки высказал суждение, которое просто не могло не задеть ее. Через некоторое время я осознал, какими некорректными были мои слова и какое негативное воздействие они могли оказать на ни в чем не повинную девушку. Я моментально отмел от себя возникшее в голове оправдание, явившееся не чем иным, как рационализацией моего ошибочного поведения. Затем я не только извинился перед девушкой за свое некорректное высказывание, но и посвятил значительное время анализу своих собственных и ее чувств, вызванных данным эпизодом. В результате я не только не утратил авторитета в ее глазах, но уже на первых двух сессиях обрел доверие, столь необходимое для установления благоприятных аналитических отношений.
Вспоминаю еще один случай, когда в процессе учебного анализа с другой девушкой также допустил досадную оплошность. Я не стал ее скрывать ни от себя, ни от нее. И в награду за свою откровенность я приобрел значительно больше того, что потерял. Во всяком случае, во время обоюдного обсуждения моей оплошности девушка проявила такое сочувствие, что рассказала о своей сокровенной тайне, о которой никому никогда не говорила и которую скрывала от меня на протяжении нескольких месяцев нашей совместной работы. Она как бы хотела подбодрить меня и давала понять, что по-прежнему доверяет мне. У меня до сих пор сохранилось впечатление, что если бы я не допустил оплошность или, допустив ее, не признался в ней, то, несмотря на ранее установившееся доверие между нами, девушка вряд ли поделилась бы со мной своей сокровенной тайной. И я благодарен ей за ту поддержку, которую она оказала мне в трудную минуту. Для себя же я вынес важный урок о необходимости проявления честности и правдивости по отношению к своим пациентам. Если психоанализ – это лечение истиной, а не ложью, что подчас имеет место при осуществлении иных видов терапии, то ориентация на истину как таковую должна быть не только основой анализа невротических симптомов и жизни пациента в целом, но и одним из важных принципов отношения аналитика как к пациенту, так и к самому себе.
Аналитик может быть только благодарен тем пациентам, общение с которыми не всегда доставляет ему удовольствие, приводит подчас к глубинным переживаниям, вызывает внутреннее сопротивление и порождает контрпереносные реакции, но в то же время приводит к открытиям, способствующим совершенствованию аналитической техники, развитию теории и практики психоанализа. Остается лишь разумно использовать те неограниченные возможности, которые открываются перед аналитиком в процессе его работы с пациентами. Но для этого аналитику необходимо продолжать свой самоанализ, не ограничиваться приобретенными навыками и приемами налитической терапии и не поддаваться соблазнам терапевтического честолюбия и нарциссического возвеличивания своего собственного Я.
Полагаю, что не было бы большим ущемлением роли аналитика в психоаналитическом лечении и умалением терапевтической значимости психоанализа, если бы мы признали следующее. Аналитик – не всесильный бог и не всемогущественный пророк. Он – обычный человек, возможно несколько лучше других разбирающийся в проявлении бессознательных сил и процессов, таящихся в глубинах психики человека. Но, как и многие другие люди, он не застрахован от различного рода промахов и ошибок. Другое дело, что, углубляясь в дебри своего бессознательного, исследуя не только изнанку души другого человека, но и свой собственный внутренний мир, аналитик способен осознать совершаемые им промахи и ошибки. Избежав искушения терапевтического честолюбия и нарциссического возвеличивания своего Я, аналитик должен честно отнестись к своим огрехам, чтобы, наученный горьким опытом, использовать их во имя не оправдания самого себя, а облегчения страданий пациентов.
В этом отношении является достойным внимания скромная позиция Фрейда, который, несмотря на свою многолетнюю терапевтическую деятельность, не считал себя хорошим врачом и в назидание другим приводил поговорку одного старого хирурга: "Я облегчаю, Бог излечивает". При этом он добавлял, что чем-то подобным должен удовлетворяться и аналитик.
Аналитик, как проводник, обнажающий истину перед путником, идущим по жизни и не ведающим того, что разыгрывающиеся в его душе драмы и коллизии не позволяют ему выйти на другие, более приспособленные для путешествия дороги, готов оказать помощь пациенту, чтобы избавить его от излишних страданий. Но он не навязывает ему свои знания, не укоряет истиной, не обещает быть постоянным спутником, неизменно ведущим его за руку по дороге жизни. Напротив, терпимый к его предшествующим неадекватным решениям, но стойкий в своих убеждениях не поступаться истиной ради иллюзорного эрзац-удовлетворения желаний пациента, аналитик помогает ему осознать его бессознательные влечения, предоставляет ему возможность по-новому взглянуть на приемлемые способы разрешения внутриличностных конфликтов, оставляет за ним право выбора и принятия собственных решений на пути к выздоровлению.
Аналитик ничего не внушает пациенту и ничего не обещает ему. Он ничего не советует пациенту и не заставляет его насильно избавляться от заболевания. Избегая менторской роли, он стремится к созданию таких отношений с пациентом, при которых тот мог бы самостоятельно принимать свои решения. Терапевтическое воздействие аналитика на пациента сводится к тому, что он помогает ему выработать истинное отношение к самому себе и окружающим его людям. Путем преодоления сопротивлений, устранения вытеснения и переноса, превращения патогенного конфликта в душевной жизни пациента осуществляется такое изменение, благодаря которому он поднимается на более высокую ступень развития. В этом смысле аналитическая терапия имеет воспитательное значение и является, по выражению Фрейда, чем-то вроде довоспитания, поскольку речь идет о тех внутренних изменениях, которые происходят в психике пациента.
Вместе с тем следует иметь в виду, что аналитическая терапия не представляет собой такое довоспитание, в результате которого пациент утрачивает свою индивидуальность. Встречаются, правда, такие врачеватели души, у которых терапевтическое честолюбие и воспитательское тщеславие могут возобладать над здравым смыслом. Но это лишь свидетельствует о недостаточном понимании ими собственного бессознательного и существа аналитической терапии, а не о разрушающих тенденциях психоанализа как такового.
То, что аналитик не навязывает пациенту свою систему воспитания, вовсе не означает, что аналитическая терапия не осуществляет никаких изменений в психике больного. Однако при успешном исходе лечения произошедшие в больном изменения отражают его собственные внутренние потенции. Как замечал Фрейд, вылеченный больной становится таким, каким мог бы стать в лучшем случае при самых благоприятных условиях.
Психоаналитическая терапия предполагает создание наиболее благоприятных психологических условий для реализации человеком своего внутреннего потенциала. Это означает, что в процессе аналитической работы человеку предоставляется возможность понять направленность развертывания его бессознательных сил и процессов. В результате человек может сделать собственный выбор в пользу такого способа разрешения внутренних конфликтов, который не только устранит невротические симптомы, но и усилит и укрепит его Я.
Изречения
З Фрейд: "Кто хорошо освоился с аналитической техникой, тот не в состоянии прибегать к неизбежной для врачей иной раз лжи, надувательству и обыкновенно выдает себя, если иногда с самыми лучшими намерениями пытается это сделать. Так как от пациента требуется полнейшая правда, то рискуешь всем своим авторитетом, если попадешься сам на том, что отступил от правды".
З Фрейд: "Аналитики – это люди, обучившиеся владеть определенным искусством, но при этом остающиеся такими же людьми, как и все остальные".
Контрольные вопросы
1. Что такое позитивный перенос и каковы его особенности?
2. Что представляет собой негативный перенос?
3. Какие трудности возникают при работе с негативным переносом?
4. Как и почему возникает невроз переноса?
5. Каково отношение аналитика к эротизированному переносу?
6. Чем является перенос для психоаналитического лечения?
7. Зачем необходим аналитику самоанализ?
8. Следует ли аналитику признаваться в тех ошибках, которые он может допускать в аналитическом процессе?
Рекомендуемая литература
1. Гринсон Р. Техника и практика психоанализа. – Воронеж, 1994.
2. Нюнберг Г. Принципы психоанализа и их применение к лечению неврозов. – М., 1999.
3. Психоаналитическая хрестоматия. Клинические труды / Под общ. ред. М. В. Ро-машкевича. – М., 2005.
4. Райх В. Характероанализ. – М., 1999.
5. Сандлер Дж., Дэр К., Холдер А. Пациент и психоаналитик. Основы психоаналитического процесса. – Воронеж, 1993.
6. Столороу Р., Брандшафт Б., Атвуд Дж. Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход. – М., 1999.
7. Томэ Х., КэхелеХ. Современный психоанализ. Т. 1. Теория. – М., 1996.
8. Томэ X., Кэхеле X. Современный психоанализ. Т. 2. Практика. – М., 1996.
9. Феничел О. Проблемы психоаналитической техники // Психоаналитический вестник, 1999.-№ 7(1).
10. Французская психоаналитическая школа / Под ред. А. Жибо, А. В. Россохи на. – СПб., 2005. И. Фрейд 3. Введение в психоанализ: Лекции. – М., 1995.
12. Фрейд З. Замечания о "любви в перенесении" // Психоаналитические этюды. – Минск, 1997.
13. Хайманн П. О контрпереносе / Антология современного психоанализа. Т. 1. – М., 2000.
14. Эра контрпереноса. Антология психоаналитических исследований (1949–1999)/ Сост., науч. ред. и предисл. И. Ю. Романова. – М., 2005.
15. Эротический и эротизированный перенос / Под общ. ред. М. В. Ромашкеви-ча. – М., 2002.
Глава 13. Правила, техника лечения и цели терапии
Основное техническое правило
Основное, важное и существенное правило психоаналитической техники заключается в том, что пациенту предлагается в качестве обязательного условия лечения предельно откровенно говорить буквально обо всем, ничего не скрывая и не утаивая от аналитика. Говорить все – значит действительно говорить все – таков смысл основного технического правила психоанализа.
С этим техническим правилом, основанным на методе свободных ассоциаций, аналитик должен познакомить пациента с самого начала его лечения. Речь идет о разъяснении пациенту того, что его рассказ должен отличаться от обычного разговора в одном существенном пункте. Обычно при общении с другими людьми человек старается не терять нить своего рассказа и с этой целью отбрасывает все посторонние и мешающие мысли, которые ему приходят на ум. Соблюдение основного технического правила в процессе аналитического лечения предполагает иное поведение. Если во время рассказа у пациента появятся различные мысли, воспринимаемые им как абсурдные, нелогичные, вызывающие смущение, робость, стыд или какие-либо другие неприятные чувства, то пациент не должен ни отбрасывать их под влиянием критических соображений, ни скрывать их от аналитика. Необходимо говорить все, что приходит в голову, причем говорить именно то, что представляется неважным, второстепенным, вводящим в смущение. Речь идет не только о том, что пациент должен быть вполне откровенным и искренним с аналитиком. Но и о том, чтобы он не пропускал ничего в своем рассказе, если в процессе говорения ему придет мысль о чем-то недостойном, оскорбительном, неприятном. В понимании Фрейда, суть основного технического правила в следующем – пациент говорит все, что ему приходит в голову; он поступает так, как, например, путешественник, сидящий у окна вагона железной дороги и описывающий находящемуся внутри вагона виды, проносящиеся перед его взором.
Основное правило базируется на технике, разработанной Фрейдом при толковании сновидений и используемой в психоаналитической терапии. Специфика этой техники предполагает состояние спокойного самонаблюдения, в котором следует пребывать пациенту, сообщающему аналитику не только то, что он знает, но и то, чего он не знает. Последнее кажется неким абсурдом, поскольку кажется очевидным, что в лучшем случае пациент может сообщать аналитику лишь то, что знает сам. Но как можно говорить о том, чего сам не знаешь?
При рассмотрении специфики психоаналитической работы со сновидениями Фрейд утверждал, что сновидящий сам знает смысл своего сновидения. Другое дело, что сновидящий не знает, что обладает неким знанием о своем сновидении. В результате этого он полагает, что ничего не знает, и поэтому находится в некоем заблуждении относительно своего незнания. Аналогичным образом обстоит дело и с пациентами, которые, как считал Фрейд, в принципе, многое знают о своих заболеваниях, хотя и не обнаруживают это знание ни перед другими, ни перед самими собой. Основное техническое правило психоанализа как раз и состоит в том, чтобы пациенты проявили готовность к обнаружению своих скрытых знаний и действительно говорили буквально все, не задумываясь о том, знают они что-то или нет, обладают знанием о чем-то или полагают, что у них такого знания нет.
Аналитик берет у пациента обещание следовать основному, фундаментальному правилу анализа, которым тот должен руководствоваться в своем поведении по отношению к врачу. Словом, пациент обязан говорить не только то, что может сказать намеренно и охотно, что принесет ему облегчение подобно исповеди, но и все остальное, что дает ему самонаблюдение. Если после этого предписания пациенту удается отключить самокритику, то в процессе психоаналитической терапии он предоставит аналитику такой материал (мысли, идеи, воспоминания), который является объектом воздействия бессознательного и который дает возможность не только предположить, что им подавляется, но и расширить благодаря предоставленной информации его понимание действенности бессознательных процессов.
В процессе лечения пациенту предоставляется выбор в исходной точке его рассказа. Начнет он свой рассказ с истории заболевания, истории жизни или детских воспоминаний – это не имеет принципиального значения для аналитика. Главное, чтобы его рассказ отвечал требованию соблюдения основного правила. В свою очередь, и аналитик не должен ожидать систематического рассказа и ничего не делать для того, чтобы рассказ пациента был таковым. Каждый сообщенный пациентом кусочек истории необходимо принять во внимание с тем, чтобы позднее вновь вернуться к нему. В процессе повторного рассказа появятся дополнения, которые могут оказаться столь значительными, что выявят ранее неизвестные пациенту связи и отношения, позволяющие аналитику судить о причине и последствиях заболевания обратившегося к нему за помощью человека.
Нередко бывает так, что, узнав от аналитика об основном психоаналитическом правиле, пациент начинает свое лечение не с рассказа о себе или своем заболевании, а с молчания. Он уверяет, что ему ничего не приходит в голову, ему нечего сказать; просит, чтобы аналитик указал ему на то, о чем именно он должен говорить. Фрейд расценивал такое поведение пациента с точки зрения проявления им сопротивления как против основного правила, так и против исцеления в целом. Уверение аналитика, что подобного отсутствия мыслей не бывает и что все дело в сопротивлении анализу, позволяет пациенту сделать первый шаг в направлении следования основному правилу. Если пациент расскажет о недоверии, с которым он приступает к психоанализу, или сознается в том, что, познакомившись с основным правилом, все же оставил за собой право скрывать от аналитика сугубо личное, то это будет началом необходимой работы, способствующей осуществлению аналитической терапии.
Несмотря на ознакомление с основным правилом психоанализа, многие пациенты пытаются нарушить его, чтобы сохранить для себя какую-то тайну и преградить доступ к ней со стороны аналитика. Некоторые из них считают, что для какой-то стороны их жизни можно сделать исключение. Однажды Фрейд решился предоставить находящемуся на государственной службе человеку право на исключение, поскольку тот дал присягу, запрещающую ему сообщать другим людям некоторую информацию. Пациент был доволен результатом лечения, в то время как Фрейд считал, что ему не удалось достигнуть значительного успеха именно в силу предоставления пациенту исключения относительно основного правила. Исходя из этого случая, основатель психоанализа решил впредь не повторять подобного опыта и неукоснительно требовать от пациентов соблюдения основного правила, так как аналитическое лечение не допускает права на убежище.
Фрейд не обольщался насчет трудностей, связанных с выполнением пациентами основного технического правила психоанализа. Напротив, он подчеркивал, что страдающие неврозом навязчивых состояний умеют сделать почти непригодным это правило в силу своего чувства повышенной совестливости и сомнения, а страдающие страхом истерики выполняют его, доводя до абсурда, поскольку воспроизводят только те мысли, которые далеки от вытесненного бессознательного. Поэтому одна из первостепенных задач – путем решительности и настойчивости отбивать у сопротивления известную долю подчинения основному техническому правилу.