4. Эхокардиоскопия. Нет перехода передней стенки аорты в межжелудочковую перегородку. Широкая аорта расположена над дефектом. Двухмерная эхокардиоскопия позволяет определить степень смещения аорты вправо, размеры ДМЖП, степень стеноза легочной артерии и гипертрофию правого желудочка.
5. Катетеризация сердца. Обнаруживают высокое давление в правом желудочке, равное левому, а также значительный градиент давления между легочной артерией и правым желудочком. Зонд легко проходит в аорту, где регистрируется пониженная оксигенация крови.
6. Ангиокардиография имеет большое значение в распознавании уровня стеноза легочной артерии, а также в определении размера ствола и ветвей легочной артерии.
Лечение одышечно-цианотических приступов. Больным с тетрадой Фалло нельзя назначать сердечные гликозиды. Причина в том, что при инфундибулярном стенозе легочной артерии усиление сокращений правого желудочка способствует спазму стенозированного отдела. Поэтому во время приступа назначают транквилизаторы или промедол, кордиамин. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в/в струйно вводят 4 %-ный раствор бикарбоната натрия, 5 %-ный раствор глюкозы, раствор Рйнгера, реополиглюкин с добавлением эуфиллина, инсулина и витаминов. Если приступ не купируется, показана экстренная операция.
Оперативное лечение многообразно и зависит от анатомии дефекта и возраста ребенка.
Операция выбора – радикальная коррекция порока после 2-летнего возраста. Вопрос, нужно ли корригировать порок до этого возраста, остается спорным. Новорожденным и детям раннего возраста с выраженным цианозом и частыми одышечно-цианотическими приступами первоначально накладывают паллиативный системно-легочный шунт. Цель паллиативной операции – увеличить кровоток по легочной артерии. После такого вмешательства одышка и цианоз проходят. Окончательную коррекцию производят спустя 1–3 года, лучше всего в 6–7 лет. Виды паллиативных операций.
1. Операция Блелока – Тауссиг – подключично-легочный анастомоз.
2. Операция Уотерстоуна – Кули – боковой анастомоз между нисходящей аортой и правой ветвью легочной артерии.
3. Операция Потса – Смита – боковой анастомоз между нисходящей аортой и левой ветвью легочной артерии.
Радикальная операция при тетраде Фалло – закрытие ДМЖП заплатой и устранение стеноза легочной артерии. Операцию выполняют с использованием искусственного кровообращения и кардиоплегии или углубленной гипотермии.
Транспозиция магистральных сосудов
Патогенез При транспозиции магистральных сосудов аорта дренирует анатомически правый желудочек, а легочная артерия дренирует анатомически левый желудочек. В результате возникают два независимых круга кровообращения. Больной с таким пороком может жить лишь вследствие того, что между левыми и правыми отделами сердца существует сообщение, позволяющее смешиваться оксигенированной и неоксигенированной крови. Обычно смешение происходит через ДМПП либо через открытый артериальный проток, или же через ДМЖП. При транспозиции магистральных сосудов сброс крови через шунты осуществляется в обоих направлениях, и чем больше диаметр шунта, тем менее выражена гипоксемия. При сочетании транспозиции магистральных сосудов с ДМЖП легочный кровоток резко увеличен, развивается легочная гипертензия.
Клиника Сразу же после рождения у ребенка отмечают тотальный цианоз, вскоре возникают одышка, тахикардия, увеличение размеров сердца, гепатомегалия, отеки, асцит.
Диагностика основана на определении степени оксигенации артериальной крови, рентгенологическом исследовании и эхокардиоскопии.
Лечение
Закрытая баллонная атриосептотомия показана для увеличения размера межпредсердного сообщения и облегчает смешивание крови. В последующем проводят окончательную хирургическую коррекцию.
1. Инверсия предсердий (операции Сеннинга и Мастерда).
2. Перемещение магистральных артерий (операция Жатене).
Заболевания брюшной стенки
Врожденные заболевания: врожденные пупочные свищи развиваются в результате незаращения желточно-кишечного протока или мочевого протока. При незаращении желточно-кишечного протока в области пупка образуется свищ с кишечным или слизистым отделяемым. Иногда через свищ выпадает слизистая оболочка кишки.
Диагностика: затруднений не вызывает.
Лечение: хирургическое. Производят иссечение свища и ушивание дефекта в стенке кишки. При нормальном развитии мочевой проток полностью облитерируется, возвышение над ним брюшины носит название срединной пупочной складки. При незаращении мочевого протока отмечают подтекание мочи в области пупка. Особенно это бывает заметно при крике или плаче ребенка. Лечение незаращенного мочевого протока: свищ иссекают до мочевого пузыря, дефект в котором зашивают. Диагностические трудности возникают при частичном незаращении желточно-кишечного и мочевого протоков, тогда отделяющие слизь и гной свищи принимают за незаживающий гранулирующий дефект на месте отторжения пуповины.
От врожденных свищей следует отличать приобретенные пупочные свищи, когда при перевязке пуповины в случае наличия грыжи пупочного канатика в лигатуру может быть захвачена стенка выпавшей кишки.
Острые воспалительные процессы брюшной стенки
К первичным воспалительным процессам можно отнести нагноение в подкожной жировой клетчатке и флегмону в области влагалища прямой мышцы живота Вторичные воспалительные процессы могут быть следствием перехода воспалительного процесса на брюшную стенку при туберкулезе или остеомиелите костей таза, при натечных абсцессах грудной клетки, паранефритах и др.
Лечение: антибиотики, тепло, при появлении признаков нагноения показано вскрытие гнойника.
Крайне редко встречаются специфические воспалительные процессы в брюшной стенке (актиномикоз, туберкулез, сифилис).
Опухоли брюшной стенки бывают доброкачественные и злокачественные. В околопупочной области часто встречаются так называемые предбрюшинные липомы, которые дают начало грыжам белой линии живота. Описаны фибромы, нейрофибромы, рабдомиомы и десмоиды брюшной стенки. Чтобы отличить опухоль, исходящую из тканей брюшной стенки, от опухоли, расположенной в брюшной полости, необходимо провести пальпацию живота во время напряжения мышц брюшной стенки. Для этого больному предлагают приподняться из горизонтального положения, опираясь на руки, согнутые в локтях. При напряжении мышц брюшной стенки опухоль, расположенная внутрибрюшинно, не пальпируется, а опухоль брюшной стенки определяется более отчетливо.
Своеобразным опухолевидным образованием в области пупка может быть эндометриоз. Эта опухоль встречается только у женщин, характерными признаками ее являются резкое увеличение в размерах и кровоточивость в связи с менструальным циклом и беременностью.
Лечение: хирургическое – доброкачественные опухоли брюшной стенки иссекают и производят послойное зашивание раны. Злокачественные опухоли брюшной стенки большей частью бывают вторичными (метастазы рака желудка в область пупка, метастазы меланомы и др.)
Грыжи живота делят на наружные и внутренние. Наружная грыжа живота – хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшных стенок и тазового дна происходит выхождение внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов. Среди них различают паховые, бедренные, пупочные, грыжи белой линии (эпигастральные), спигелиевой линии, запирательные поясничные, петитова треугольника.
Внутренние грыжи образуются внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы. Различают диафрагмальные грыжи и внутренние ущемления.
Грыжи живота наблюдают в любом возрасте, но пики заболеваемости приходятся на дошкольный возраст и возраст после 50 лет. У мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Как у мужчин, так и у женщин чаще формируются паховые грыжи (75–80 %), за ними следуют послеоперационные (вентральные) грыжи (8–10 %) и пупочные (3–8 %).
Классификация
По происхождению выделяют:
1) врожденные (это грыжи, для возникновения которых нужны врожденные аномалии развития той области, где эта грыжа образуется);
2) приобретенные:
а) грыжи слабости;
б) травматические грыжи: чисто травматические, насильственные, послеоперационные (вентральные), искусственные (только паховые).
По течению грыжи живота бывают:
1) неосложненные.
2) осложненные:
а) невправимостью;
б) копростазом с исходом в острую кишечную непроходимость;
в) воспалением с исходом в флегмону; кишечные свищи; перитонит;
г) ущемлением с исходом в флегмону; острую кишечную непроходимость; перитонит; кишечные свищи.
Кроме того, выделяют следующие виды грыж:
1) полная грыжа. Грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке (полная паховая грыжа, когда грыжевой мешок с содержимым находится в мошонке – пахово-мошоночная грыжа);
2) неполная грыжа. В брюшной стенке имеется дефект, но грыжевой мешок с содержимым не вышел за пределы брюшной стенки (неполная паховая грыжа, когда грыжевой мешок с содержимым не выходит за пределы наружного пахового кольца);
3) вправимая грыжа. Содержимое грыжевого мешка легко перемещается через грыжевые ворота из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно;
4) невправимая грыжа. Содержимое грыжевого мешка не может быть вправлено через грыжевые ворота в связи с образовавшимися сращениями или большими размерами грыжи;
5) ущемленная грыжа. Осложнение грыжи, когда наступило сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах;
6) скользящая грыжа содержит органы, частично не покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), грыжевой мешок может отсутствовать.
Этиология
1. Врожденные дефекты брюшной стенки (врожденные косые паховые грыжи).
2. Расширение отверстий брюшной стенки. Существующие в норме, но патологически расширенные отверстия в брюшной стенке могут стать причинами выхождения внутренних органов (выхождение желудка в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы при грыже пищеводного отверстия диафрагмы).
3. Истончение и утрата эластичности тканей (особенно на фоне общего старения организма или истощения) приводят к образованию паховых, пупочных грыж и грыж белой линии живота.
4. Травма или рана, особенно послеоперационная, когда в нормальных тканях развиваются дегенеративные изменения по линии разреза, нередко приводит к образованию послеоперационных вентральных грыж. Нагноение послеоперационной раны увеличивает риск образования грыжи.
5. Повышение внутрибрюшного давления. К факторам, способствующим повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, относят:
1) тяжелый физический труд (например, подъем тяжестей);
2) кашель при хронических заболеваниях легких (например, при бронхиальной астме);
3) затрудненное мочеиспускание (например, при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала);
4) продолжительные запоры при хронических атонических колитах, долихосигме, обструкции ободочной или прямой кишки опухолью;
5) беременность;
6) асцит, опухоли брюшной полости, метеоризм;
7) ожирение.
Осложнения
Чаще возникают при несвоевременном обращении за медицинской помощью и при поздней диагностике.
1. Обтурационная кишечная непроходимость развивается при выхождении петли кишки через дефект брюшной стенки с возникновением механического препятствия для пассажа кишечного содержимого в результате сдавления или перегиба кишки (каловое ущемление).
2. Странгуляционная кишечная непроходимость с некрозом и перфорацией петли кишки развивается в результате сдавления сосудов брыжейки с нарушением кровотока в стенке ущемленной кишки (эластическое ущемление).
3. Изолированный некроз с перфорацией ущемленного участка стенки кишки при грыже Рихтера.
Основные виды грыж
Косая паховая грыжа
Проходит через глубокое паховое кольцо в паховый канал. В некоторых случаях грыжа может спускаться в мошонку (полная грыжа, паховомошоночная грыжа).
При врожденных паховых грыжах влагалищный листок брюшины остается полностью незаращенным и сообщает брюшную полость, паховый канал и мошонку. Частично облитерированный влагалищный листок брюшины может стать причиной водянки семенного канатика.
Среди всех видов грыж живота паховые грыжи встречают наиболее часто (80–90 %). Среди больных с паховыми грыжами мужчины составляют 90–97 %, женщины – 3–10 %. Приблизительно у 5 % мужчин в течение жизни возникает данное заболевание. Косые паховые грыжи встречают в 5 раз чаще прямых паховых грыж. Косые паховые грыжи чаще возникают в любом возрасте, но чаще у мужчин в возрасте 50–60 лет. У детей косые паховые грыжи имеют значительную склонность к ущемлению. В 75 % случаев наблюдают правостороннюю грыжу.
Косая паховая грыжа может сочетаться с неопущением яичка в мошонку, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка или влагалищной оболочки семенного канатика. Двустороннее незаращение влагалищного отростка брюшины наблюдают более чем у 10 % пациентов с косой паховой грыжей.
Прямая паховая грыжа
Нижние надчревные артерия и вена служат анатомическим ориентиром для распознавания косой и прямой паховых грыж. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости кнутри от латеральной пупочной складки.
Прямая паховая грыжа выходит в области дна пахового канала через треугольник Хесселъбаха в результате истончения и утраты эластичности тканей. Прямая паховая грыжа – прямое выхождение внутренних органов через заднюю стенку пахового канала кзади и кнутри от семенного канатика; грыжа лежит вне элементов семенного канатика (в отличие от косой паховой грыжи) и, как правило, не спускается в мошонку. Грыжевые ворота редко бывают узкими, поэтому прямая паховая грыжа (в отличие от косой) реже ущемляется.
Грыжа не бывает врожденной, ее чаще наблюдают в пожилом возрасте. У пожилых пациентов часто бывает двусторонней.
Рецидивы грыж чаще возникают у пациентов с прямыми паховыми грыжами, чем при косых паховых грыжах. Хирургическое лечение направлено на укрепление задней стенки пахового канала.
Комбинированные паховые грыжи Относят к сложным формам паховых грыж. У больного на одной стороне имеются два или три отдельных грыжевых мешка, не сообщающиеся между собой, с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость.
Бедренная грыжа
Бедренными называют грыжи, выходящие через бедренный канал вдоль бедренной фасции.
Составляют 5–8 % всех грыж живота. Бедренные грыжи наблюдают преимущественно у женщин. Среди больных с бедренными грыжами женщины в возрасте 30–60 лет составляют 80 %. Бедренные грыжи редко бывают большими, они склонны к ущемлению. Содержимое грыжевого мешка – петля тонкой кишки, сальник. Появление бедренных грыж обычно связано с большими физическими нагрузками, хроническими запорами и беременностью.
Диагностика паховых грыж основана на сборе анамнеза и объективном обследовании.
1. Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности (особенно при физическом напряжении) в большинстве случаев позволяют предположить наличие грыжи. Трудности возникают, когда грыжевое выпячивание невелико (при начинающихся или неполных грыжах).
2. Объективное обследование
При осмотре обращают внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного, вертикальном и горизонтальном. При пальпации определяют размеры грыжевого выпячивания, степень вправимости, размеры внутреннего отверстия пахового канала, форму и величины яичек.
Симптом кашлевого толчка – толчкообразное давление грыжевого мешка на кончик пальца, введенного в паховый канал, при покашливании пациента. Перкуссия и аускультация области грыжевого выпячивания проводятся для выявления перистальтических шумов и тимпанического звука (если в грыжевом мешке находится петля кишечника).
Лечение паховых грыж
Хирургическое – грыжесечение. Основные этапы:
1) доступ к паховому каналу;
2) выделение грыжевого мешка, вскрытие его просвета, оценка жизнеспособности содержимого и его вправление в брюшную полость;
3) перевязка шейки грыжевого мешка, его удаление;
4) пластика пахового канала.
Особенности при косых паховых грыжах:
1) перевязка грыжевого мешка на уровне париетальной брюшины;
2) ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров;
3) укрепление передней стенки пахового канала с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца (применяют у молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах). При скользящих, рецидивирующих и больших паховых грыжах укрепляют заднюю стенку пахового канала. При больших дефектах брюшной стенки ее укрепляют, используя различные трансплантаты. Существует несколько способов укрепления стенок пахового канала.
1. Укрепление передней стенки пахового канала. Способ Жирара: к паховой связке над семенным канатиком подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, создают дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота. В настоящее время применяют различные модификации этой операции – способ Спасокукоцкого, шов Кимбаровского.
2. Укрепление задней стенки пахового канала. Способ Бассини: края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке под семенным канатиком, поверх которого сшивают края рассеченного ранее апоневроза наружной косой мышцы.
3. Аллопластика применяется при сложных формах паховых грыж. Используют аутотрансплантаты кожи, аллотрансплантаты твердой мозговой оболочки, синтетические материалы.
Особенность грыжесечения при прямых паховых грыжах – укрепление задней стенки пахового канала после вправления содержимого грыжевого мешка. Используют способ Бассини.
Лечение бедренных грыж
1. Бедренные способы. К бедренному каналу подходят со стороны его наружного отверстия. Большинство хирургов применяют способ, предложенный в 1894 г. Бассини. Доступ: параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. Грыжевые ворота закрывают, сшивая паховую и лонную (куперову) связки. Вторым рядом швов между краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный канал. К сожалению, операция Бассини приводит к деформации пахового канала и в некоторых случаях способствует возникновению косых паховых грыж. Данного недостатка лишена операция Руджи.
2. Паховый способ по методу Руджи. Паховый канал вскрывают разрезом выше и параллельно паховой связке и (после удаления грыжевого мешка) грыжевые ворота ушивают швами, соединяющими паховую и куперову связки с внутренней косой и поперечной мышцами. Таким образом, одновременно закрывают паховый и бедренный каналы.
Другие виды грыж живота
1. Пупочная грыжа – выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. У женщин пупочную грыжу встречают вдвое чаще, чем у мужчин. Пупочную грыжу наиболее часто встречают в раннем детстве, в 5 % случаев – у детей старшего возраста и у взрослых. По мере развития брюшной стенки возможно самоизлечение в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Причины образования пупочных грыж у взрослых: повышение внутрибрюшного давления, асцит, беременность.