Эмболы двигаются с током крови в правое сердце и далее в легочную артерию и легкое. Попадая в левое сердце, они заносятся в артерии мозга, сердца, внутренних органов и конечностей.
Занос с током крови или лимфы болезнетворных микробов или клеток злокачественных образований из одних участков тела человека в другие носят название метастазов.
Омертвение (некроз)
Умирание отдельных участков тканей или органов при жизни всего организма называют некрозом, или омертвением. Часто встречается некроз на почве расстройства кровообращения и нарушения питания тканей. Расстройства кровообращения могут зависеть от местного повреждения сосудов при ушибе, отморожении, спазме сосудов под действием сосудосуживающих нервов или появиться в результате общего расстройства кровообращения – изменения сосудов при атеросклерозе. Омертвение наблюдается и при нарушении трофической иннервации какой-либо области при разнообразных заболеваниях и повреждениях нервной системы (например, пролежни при повреждении спинного мозга, перфорирующая язва стопы при ранении нервов и др.).
Гангрена – омертвение участка тела, питаемого данной артерией, или омертвение всего органа (например, конечности) при закупорке основной питающей артерии этой конечности. При тромбозе кровообращение прекращается медленнее, чем при эмболии, и гангрена развивается реже, потому что успевает развиться коллатеральное кровообращение.
Гангрена начинается с побледнения кожных покровов, потери чувствительности, изменения окраски кожи (мраморность, потемнение). В дальнейшем развивается картина омертвения.
В одних случаях (сухая гангрена) ткани быстро высыхают и становятся бурыми, а затем черными. В других, когда испарение затруднено, гангрена протекает по типу влажной. Присоединяется гнилостная инфекция, ткани разлагаются, на коже появляются грязно-красные и серые пятна, пузыри, наполненные пахнущим содержимым, наступают общее заражение крови и смерть пациента.
Лечение гангрены заключается в устранении причины, вызвавшей ее, а при влажной – принятии мер, направленных на высушивание омертвевших тканей и защиту их от инфекции.
При сухой гангрене омертвевшую часть конечности ампутируют.
Если при влажной гангрене возникает угроза жизни больного, прибегают к ампутации конечности.
При самопроизвольной гангрене в начальных периодах лечение медикаментозное и физиотерапевтическое.
Наркотики этим больным следует назначать очень осторожно, так как возможно привыкание.
Пролежень
Примером гангрены служит пролежень – омертвение кожи в местах длительного ее сдавления. В дальнейшем образуются язвы поверхностные или глубокие, проникающие до кости.
Пролежни делятся на простые и гангренозные, сухие и с выделением гноя. Появляются пролежни от долгого лежания в одном положении, от давления тяжести тела, т. е. в области крестца, лопаток, локтей, пяток, вертела бедра, гребешка подвздошной кости, локтей, бедер, лодыжек. Они образуются от неровностей на постели, смачивания кожи мочой в местах давления, гноем и т. д.
Особенно часто образуются пролежни у истощенных и слабых больных, у тучных, лежащих неподвижно из-за болей. Появлению пролежней способствуют влажность и опрелость кожи, особенно больных, оправляющихся под себя. Легко возникают пролежни при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, при повреждении и заболевании спинного мозга.
Для предупреждения пролежней необходимо следить за кожей больного, под выступающие части тела подкладывают резиновый круг, кожу протирают 70 %-ным спиртом. Омертвевшие участки смазывают йодной настойкой и накладывают на них асептические повязки. Следят за улучшением питания больного.
Тромбофлебит
Тромбофлебит – воспаление стенок вен с образованием тромба. Кровеносные сосуды – это другой путь распространения инфекции, в том числе гнойной. Попаданию инфекции в русло кровообращения часто предшествует воспаление вен (флебит) с одновременным свертыванием крови в вене и образованием тромбов (тромбофлебит). Поражаются в основном сосуды нижней конечности, причем у женщин чаще, чем у мужчин, в возрасте 20 лет и старше.
Этиология включает в себя несколько факторов: гнойная инфекция, нарушение (замедление) тока крови по венам, понижение иммуннобиологических реакций организма (сопротивляемости), изменение состава крови, повышение свертываемости крови, нарушение целости интимы кровеносных сосудов.
Выделяют острый, подострый и хронический тромбофлебит. Наблюдаются тромбофлебит поверхностных и глубоких вен, гнойный и без нагноения.
Клиника
Начало при тромбофлебите глубоких вен, острое. Температура повышается до 39–40 °C, в конечности появляются сильная боль, отек, напряжение; она бледная, блестящая, цианотичная, холодная на ощупь. Если тромб нагнаивается и расплавляется (гнойный тромбофлебит), появляется множество абсцессов по ходу вены, что может осложниться флегмоной конечности; попадая в кровь, может вести к абсцессу.
Кроме тромбофлебитов гнойных, встречаются и негнойные тромбофлебиты – флеботромбозы, при которых главную роль играют застой крови при варикозном расширении вен, нарушение обмена веществ и повышение свертываемости крови, например в послеоперационном периоде, при раке, заболевании сосудов и общих расстройствах сердечно-сосудистой системы.
Лечение тромбофлебита заключается в создании полного покоя пострадавшему органу, его возвышенном положении до полного затихания процесса (иногда несколько месяцев). Массаж и растирания противопоказаны, они способствуют распространению инфекции. Оторвавшийся сгусток крови может сыграть роль эмбола и закупорить мозговые или легочные сосуды.
При тромбофлебите широко применяются пиявки. На больную конечность ставят по 5–6 пиявок. Гирудин, выделяемый пиявками, ограничивает распространение тромбофлебита за счет понижения свертываемости крови. Кроме того, можно назначать антикоагулянты – дикумарин, неодикумарин, пелентан и др. Все это проводится под контролем крови на протромбин и систематических исследований мочи. При снижении протромбинового показателя ниже 50 или появлении эритроцитов в моче, а также при появлении кровотечения прием антикоагулянтов прекращают.
При инфекционных тромбофлебитах применяют антибиотики и сульфаниламидные препараты. Местно проводят лечение компрессами мазью Вишневского и теплыми суховоздушными ваннами. При нарушении покоя органа возможна эмболия легочной артерии. Осложнение тяжелое и грозное, возможно с летальным исходом.
Профилактика
Ранние движения и раннее вставание в послеоперационном периоде, лечение варикозного расширения вен. Для предупреждения рецидивов назначается тонизирующая терапия сердечно-сосудистой системы, предупреждение венозного застоя путем ношения эластического чулка.
Хронический тромбофлебит, как глубокий, так и поверхностный, может продолжаться от нескольких месяцев до года, а иногда и более. При поверхностном тромбофлебите пальпируются слегка болезненные тяжи. Мигрирующий тромбофлебит также поражает чаще всего поверхностные вены. На фоне общего здоровья вдруг появляются по ходу вен болезненные узелки, то на одной, то на другой конечности. Кожа над ними красная и отечная. Общее состояние больного удовлетворительное, температура субфебрильная. Мигрирующий тромбофлебит часто рецидивирует.
Встречается он чаще у мужчин, чем у женщин, при этом одновременно поражаются артерии.
Послеоперационные тромбозы и эмболии появляются на 7–10-й день после операции и протекают тяжело. Особенно часто такие осложнения встречаются после операции по поводу рака и у больных, которые длительно лежат в постели без движения.
При подостром и хроническом тромбофлебите рекомендуются жировые повязки, блокады поясничные новокаиновые по Вишневскому. Из физиопроцедур показаны соллюкс, УФО. Рекомендуются курорты Пятигорска, Сочи, Мацесты. Антикоагулянты противопоказаны при наличии кровоточащих ран, язв, болезней почек и печени, геморрагических диатезах. При повышенной температуре назначают антибиотики.
Хронические специфические инфекции
Хирургический туберкулез
При иммунодефиците организма человека и его ослаблении туберкулезная палочка Коха поражает не только легкие, но и может вызвать заболевания костей и суставов, кожи и лимфатических узлов, серозных полостей и почек, а также мочеполовой аппарат. В большинстве своем эти заболевания подлежат лечению хирургическим путем.
Некроз ткани, пораженной туберкулезом, может быть творожистый (казеозный), с распадом и последующим рубцеванием или обызвествлением очага. При расплавлении казеозных масс может образовываться скопление так называемого туберкулезного гноя (холодный нарыв).
Натечные гнойники, спускающиеся по межмышечным промежуткам, являются одним из самых тяжелых осложнений костно-суставного туберкулеза. Натечник, приближаясь к коже, расплавляет ее, образуя свищ. Через этот свищ вглубь тканей может проникать симбиоз бактерий и вызвать вторичную гнойную инфекцию. При туберкулезе кость может разрушаться без образования гноя (сухая костоеда).
Наряду с общей туберкулезной интоксикацией у больных повышается температура до субфебрильных цифр, понижается аппетит, беспокоят вялость, слабость, бледность, похудание и т. д.
Заражение хирургическим туберкулезом происходит через дыхательные пути, очаг образуется на слизистой бронхов. Проникая через желудочно-кишечный тракт туберкулезная палочка попадает в лимфатические узлы брыжейки. Затем с током крови или лимфы попадает в кости или суставы, вызывая их заболевания.
Туберкулез лимфатических узлов
Туберкулез лимфатических узлов – лимфаденит. Туберкулезный лимфаденит составляет около 30 % хирургического туберкулеза, причем в 90 % наблюдений переходит с одного лимфоузла на другой, спаивается с окружающими тканями, а также с кожей.
При расплавлении лимфатических узлов образуются абсцессы и свищи с последующим рубцеванием и обызвествлением. Течение лимфаденита хроническое, с нормальной или субфебрильной температурой.
Лечение лимфаденитов идентично лечению туберкулеза легких: назначаются противотуберкулезные средства, местная рентгенотерапия; при распаде очага и присоединении гнойной инфекции, образовании абсцесса, его вскрывают и иссекают вместе с лимфатическим узлом, назначаются повязки опоясывающего типа.
Туберкулез костей и суставов
Из туберкулеза костей чаще всего поражаются кости позвоночника (спондилит), на втором месте большие суставы: коленный (гонит) и тазобедренный (коксит). Первыми поражаются суставные концы кости. В костном веществе на отдельных участках происходит расплавление ткани, образуются полости, заполненные грануляциями и остатками разрушенной кости. Продолжая разрушать кость, процесс проникает в полость сустава, в нем образуется выпот и накапливается гной. Последний выходит наружу с образованием свища. Разрушаются хрящ и кость, связочный аппарат, образуются патологические вывихи и подвывихи.
Клиника. Начало постепенное, появляются боль, нарушение функции в плане ограничения подвижности, истощение с признаками атрофии мышц, потеря аппетита. Боли в суставе усиливаются при движении и нагрузке. Боли возникают при давлении и покалывании по оси и локально. Нарушение функции возможно от небольшой утомляемости до невозможности пользоваться больной конечностью вследствие болезненности движений и сведения мышц, а в более поздние периоды – и вследствие изменений связочного аппарата и разрушения суставных концов. В дальнейшем к этим симптомам присоединяются образование плотной или мягкой опухоли в суставе, резкая атрофия кости, скопление выпота в полости сустава. Неосложненный костно-суставной туберкулез длится несколько лет. А осложненный принимает затяжной характер из-за сложности его течения: то улучшения, то нового обострения процесса. Для ожидания выздоровления оснований нет. Всегда остаются тяжелые анатомические и функциональные нарушения в суставе.
Профилактика Профилактика хирургического туберкулеза заключается в профилактике общего туберкулеза, особенно в детском возрасте. Специальными профилактическими мерами по отношению к костному туберкулезу являются ранняя диагностика туберкулеза, госпитализация больных в туберкулезные отделения или в санатории, диспансерный учет и длительное наблюдение за больными в период затихания процесса.
Лечение костно-суставного туберкулеза
Раннее выявление и лечение костно-суставного туберкулеза играют решающую роль. Раннее лечение сокращает длительность процесса, предотвращает разрушения в костях и суставах, сохраняет функцию конечности, профилактирует инвалидность.
Лечение хирургического туберкулеза должно быть общим и местным. Курс общего лечения включает улучшение санитарно-бытовых условий, улучшение питания, лечение воздухом, солнцем, общеукрепляющим средствами, применением стрептомицина, ПАСК, улучшение материально-бытовых условий, диспансерное обслуживание.
Для общего лечения туберкулеза более пригодны специальные учреждения. Местное лечение предполагает предоставление покоя пораженному суставу путем разгрузки, что достигается неподвижными повязками или вытяжением легким грузом (0,5–2 кг).
Вытяжение имеет то преимущество, что предоставляет возможность наблюдать за конечностью, проводить дополнительные назначения (светолечение, лечение лучами Рентгена и др.), исправлять сведения мышц. Вытяжение суставов при туберкулезе требует специального ухода. К ним относятся меры по предупреждению пролежней, частое проветривание помещения; вывоз больного на веранду вместе с кроватью, внимание санитарок или ухаживающих родственников, усиленное витаминизированное сбалансированное питание.
Гипсовые повязки при костно-суставном туберкулезе накладывают на больную конечность с таким расчетом, чтобы захватить, кроме больного сустава, еще 2 близлежащих сустава и тем самым обеспечить покой больному суставу. Накладывают повязку с таким расчетом, чтобы обеспечить некоторое вытяжение конечности. Иногда, при сведении мышц, это производят под наркозом. Повязку накладывают на 3–5 недель, после чего ее снимают и накладывают новую. И так до выздоровления или замены метода лечения. Метод хорош, но и он имеет недостатки. Прежде всего они заключаются в том, что образование натечников может пройти незамеченным, усиливается атрофия мышц, возможны пролежни и тугоподвижность в здоровых суставах. При образовании свищей на почве костно-суставного туберкулеза необходимо производить перевязки с особой тщательностью во избежание занесения вторичной гнойной инфекции. В свищи иногда вводится через канюлю йодоформная эмульсия, либо расширяют свищ, либо раскрывают инфицированные затеки.
Оперативное лечение при костно-суставном туберкулезе применяется часто. Все операции подразделяются, по П. Г. Корневу, на 3 группы: радикальные, лечебно-вспомогательные и исправляющие. К радикальным относятся некрэтомии – удаление околосуставных очагов (радикально-профилактические операции), удаление внесуставного очагов, экономные и расширенные резекции суставов и ампутации. Лечебно-вспомогательные вмешательства включают остеопластические фиксации позвоночника и суставов, иссечение и опорожнение абсцессов. К исправляющим операциям относятся исправления порочных положений путем пересечения сухожилий, костей, пластики суставов и др. Производят иссечение очага и экономную резекцию сустава, при расширенной резекции сустава операция заканчивается образованием неподвижности в суставе – анкилозом.
Если имеются свищи, то стремятся к их излечению. При больших разрушениях костей туберкулезным процессом иногда прибегают, особенно у стариков, к ампутации конечности.
Послеоперационный уход по поводу костно-суставного туберкулеза достаточно сложен, утомителен и зависит от характера произведенной операции, от локализации и распространенности патологического процесса. Больные ослаблены, нуждаются в постельном режиме и в гипсовых повязках, наложенных на длительные сроки. Они нуждаются в общеукрепляющих средствах (антибиотиках, сульфаниламидах, свежем воздухе и светолечении). Должны быть предусмотрены меры по предупреждению осложнений, в том числе и тех, которые могут развиваться от длительного пребывания в гипсовой повязке.
Сифилис костей и суставов
Первичного поражения костей и суставов практически не бывает. Во вторичном периоде поражаются суставные поверхности костей. Но чаще всего кости поражаются сифилисом в третичном периоде. Поражение костей начинается с периоста – периостита. В процесс вовлекаются и поверхностные слои кости, так возникает остеопериостит, т. е. заболевание надкостницы и кости. Наблюдается поражение костной ткани вплоть до ее частичного омертвения, а с другой стороны – в окружности происходит разрастание костной ткани. Это особенно выражено при наследственном сифилисе, когда передние поверхности большеберцовых костей вследствие периостита становятся выпуклыми кпереди и имеют вид сабельных ножен. Сифилитические периоститы наблюдаются чаще всего на передней поверхности голени, на костях черепа и на ключицах. Исход периостита – нагноение; в дальнейшем образуются длительно не заживающие свищи или язвы с образованием белых лучистых рубцов, или происходит уплотнение кости без нагноения.
Лечение – общее противосифилитическое; местное, перевязки с антисептиками.
Сифилитическое поражение суставов характеризуется значительными серозными выпотами в сустав. В третичном периоде встречаются и более глубокие поражения костей с разрушением сустава. Для заболевания характерно значительное обезображивание сустава, но функция сустава нарушается незначительно. Лечение специфическое противосифилитическое.
Актиномикоз
Актиномикоз – хроническое специфическое заболевание, вызываемое лучистым грибком. Грибок широко распространен в природе, развивается главным образом на злаковых растениях, на колосьях ржи, особенно ячменя, и попадает в дыхательные пути или желудочно-кишечный тракт лицам, обрабатывающим зерно, или при жевании сырого зерна. В сене ли соломе споры могут сохраняться многие годы.
В тканях организма образуются характерные скопления грибка – друзы с булавовидными утолщениями, располагающимися в виде лучей, – отсюда название "лучистый" грибок.
В полости рта может гнездиться в кариозных зубах в виде сапрофита, но может развиваться и проникая через поврежденную слизистую оболочку, вести к формированию инфильтрата деревянистой плотности. Позднее в инфильтрате появляются очаги размягчения, небольшие полости с распадом тканей и образованием свищевых ходов. Наиболее часто актиномикоз (в 50 %) локализуется на лице и шее, в кишечнике (в 15–20 % случаев), легких (в 10–15 % наблюдений). В легких актиномикоз дает картину абсцесса, в кишечнике – узлы и язвы, напоминающие туберкулез или рак.
В гное при актиномикозе иногда заметны плотные крупинки – друзы, видные невооруженным глазом.
Прогрессирующее течение процесса чревато поражением жизненно важных органов, с шеи вверх может распространяться в полость черепа, вниз – в средостение.