Характеризуется повышением уровня общего холестерина (ОХС) в крови в основном за счет липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Итак, если в крови имеется повышение ЛПНП и общего ХС, то диетическое лечение включает следующие принципы:
• количество пищевого холестерина несколько ограничиваем, но не исключаем, так как строгое ограничение ХС может привести к нарушению сбалансированности диеты и синтеза холестерин-заинтересованных субстанций, например гормонов. Низкокалорийные диеты стали популярны в Америке в 1970-х годах. Тогда же началась эпидемия ожирения, никак не связанная с уровнем потребления жира;
• перераспределяем качественный состав жира в рационе. Одна треть от общего количества жира должна приходиться на полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) – линолевую и линоленовую. Если линоленовая кислота является источником противовоспалительной группы омега-3 кислот, эйкозаноевой и докозаноевой, то линолевая может преобразовываться как в провоспалительную группу омега-6, так и вследствие клеточной активности может образовать и омега-3 жирные противовоспалительные кислоты, расширяющие кровеносные сосуды и снижающие риск тромбообразований;
• увеличиваем долю пищевых волокон за счет пектина – структурообразователя растительных тканей. Наиболее богаты пектином свекла, морковь, перец, тыква, баклажаны, а также яблоки, айва, вишня, слива, груши и цитрусовые;
• ограничиваем калорийность рациона. Реально это означает вовсе не обезжиренную диету, а уменьшение порций на вашей тарелке – пользуйтесь тарелками своих детей;
• дополнительно принимаем аскорбиновую кислоту, витамин А (если вы не курите), каротин, кальций, магний, йод (если у вас нет заболеваний щитовидной железы). Это очень правильно, так как можно чего-то не есть, но получить с пищей необходимое количество целевых микроэлементов затруднительно.
Изолированная гипертриглицеридемия (ГТГ)
Характеризуется повышением уровня триглицеридов (ТГ) при нормальном уровне общего холестерина (ОХС). При этом типе часто наблюдают избыточную массу тела, нарушение толерантности к глюкозе и повышение уровня мочевой кислоты. Диетическая коррекция включает следующие принципы:
• ограничиваем калорийность рациона. Реально это означает вовсе не обезжиренную диету, а уменьшение порций на вашей тарелке – пользуйтесь тарелками своих детей;
• ограничиваем количество углеводов вообще и исключаем инсулиногенные рафинированные углеводы. Инсулин – это ключ, открывающий «двери» клетки. Чем шире открыли, тем больше народу набежало. Уровень инсулина во многом зависит от качества потребляемых углеводов;
• повышаем потребление белка;
• ограничиваем продукты, богатые пуринами: субпродукты, мясо молодых животных, бобовые;
• исключаем экстрактивные вещества, а то заодно съедим и детские тарелки.
Комбинированная гиперлипидемия (ГЛП)
Характеризуется одновременным повышением общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) за счет увеличения в крови как ЛПНП, так и ЛПОНП. Необходимо:
• существенно ограничить пищевой холестерин;
• контролировать количественный и качественный состав жира в соответствии с рекомендациями ВОЗ;
• исключить инсулиногенные углеводы;
• повысить долю пищевых волокон за счет пектина;
• контролировать соотношение животного и растительного белков как 1:1.
Избирательное снижение липопротеидов высокой плотности
Чаще наблюдается у мужчин и сопровождается поражением сосудов. Диетическое лечение включает следующие принципы:
• контролируем качественный состав жира в рационе: 1/3 общего количества жира должна приходиться на растительные масла, 1/3 – на рыбные;
• дополнительно в обязательном порядке принимаем полиненасыщенные жирные кислоты класса омега-3 в терапевтической дозировке и витамины группы В.
Гиперлипидемия (ГЛП) на фоне повышения артериального давления
Согласно Российским рекомендациям по артериальной гипертензии, разработанным ВНОК, основная цель лечения больных артериальной гипертензией – максимально снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. В связи с этим при проведении профилактики и лечения артериальной гипертензии следует корригировать и другие факторы риска.
Артериальная гипертензия сопровождается повышенным сердечно-сосудистым риском во всех возрастных категориях. Повышенное давление способствует проникновению атерогенных ЛПНП в сосудистую стенку и тем самым ускоряет развитие атеросклероза.
В свою очередь, склерозированные сосуды склонны к спазмам, что ухудшает течение АГ. Повышенное АД усугубляется нарушениями углеводного обмена, ожирением и избыточным потреблением поваренной соли.
Соблюдение диеты способно снизить артериальное давление у гипертоников на 8–14 мм рт. ст.: правильное питание улучшает процессы кровообращения, нормализует обмен веществ, благоприятно действует на регуляторные центральную нервную и эндокринную систему.
К диетическим рекомендациям для предупреждения и лечения АГ относятся:
• потребление белков, адекватное физиологическим нормам;
• достаточное потребление омега-3 жирных кислот;
• ограничение потребления рафинированных углеводов;
• ограничение потребления поваренной соли;
• контроль количества свободной жидкости в рационе;
• снижение калорийности рациона;
• использование 1–2 раза в неделю разгрузочных дней;
• исключение продуктов, возбуждающих центральную нервную и сердечно-сосудистую систему;
• уменьшение количества продуктов, затрудняющих работу почек;
• включение в рацион продуктов, богатых калием, кальцием и магнием, витаминами С, РР и группы В.
Адекватное потребление белков уменьшает явления десинхронизации корковых ритмов и снижает чувствительность сосудистой стенки.
Пищевые жиры, богатые омега-3 жирными кислотами, служат субстратом эйкозаноидов – метаболических производных полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), которые оказывают сосудорасширяющее действие, сдвигая реологические свойства крови к снижению вязкости, понижению тромбообразования.
При недостаточном содержании в пище ПНЖК значительно увеличивается прессорное действие натрия и катехоламинов, выполняющих роль «управляющих» молекул (нейрогормонов) в межклеточных взаимодействиях, в том числе в мозге.
Катехоламины, производные пирокатехина, активно участвуют в физиологических и биохимических процессах в организме животных и человека. К катехоламинам природным относятся адреналин, норадреналин и дофамин. Будучи гормонами мозгового слоя надпочечников и медиаторами нервной системы, катехоламины отражают и определяют состояние симпатического отдела вегетативной нервной системы, играют важную роль в нейрогуморальной регуляции и нервной трофике, участвуют в обмене веществ и приспособительных реакциях организма, обеспечивая постоянство внутренней среды и физиологических функций (гомеостаз).
Катехоламины прямо или косвенно повышают активность эндокринных желез, стимулируя гипоталамус и гипофиз. Избыток рафинированных углеводов в пище дополнительно повышает концентрацию катехоламинов в крови.
При стрессе или любой напряженной работе, особенно физической, содержание в крови катехоламинов физиологически увеличивается. Соответственно для человека, имеющего склонность к повышенному давлению и отдающего предпочтение гамбургерам вместо рыбы, посещения спортзала (особенно вечером, после дневных неприятностей) вместо ожидаемого эффекта оздоровления могут привести к неприятным неожиданностям. Особенно при привычном стереотипе поведения.
Теперь про соль.
В среднем здоровый человек получает с пищей примерно 4 г натрия. Большинство продуктов растительного и животного происхождения, и тем более промышленно приготовленные, служат поставщиками соли. И мало кто задумывается, сколько же соли он съел.
Влияние поваренной соли на уровень АД генетически детерминировано. Имеются люди чувствительные и резистентные к изменению уровня натрия. Лицам с повышенной чувствительностью соль при приготовлении пищи применять не рекомендуется. В случае отсутствия генетически обусловленной чувствительности, но зарегистрированных эпизодах повышения АД количество соли ограничивают: гипонатриевая диета заметно повышает эффективность лечения АГ.
Человек получает натрий в консервированных овощах и рыбе, колбасных и кондитерских изделиях, икре; с газированными напитками, салатными соусами, бульонными кубиками, картофельными и кукурузными чипсами, хот-догами и гамбургерами, пиццей, солеными орехами и семечками и даже с йогуртом, маргарином, сырами, фруктами и овощами.
Человек получает натрий в консервированных овощах и рыбе, колбасных и кондитерских изделиях, икре; с газированными напитками, салатными соусами, бульонными кубиками, картофельными и кукурузными чипсами, хот-догами и гамбургерами, пиццей, солеными орехами и семечками и даже с йогуртом, маргарином, сырами, фруктами и овощами.
Таблица 29
СОДЕРЖАНИЕ СОЛИ В НЕКОТОРЫХ ПРОДУКТАХВ процессе промышленного производства ряда продуктов в них добавляют пищевые «страшилки». Мононатриевый глютамат используют для «улучшения» вкуса в системе общественного питания – блюд и соусов, продающихся в готовом виде (в том числе в замороженных блюдах и полуфабрикатах). Бензоат натрия (консервант) содержится во многих приправах, соусах и салатных заправках. Сульфат натрия встречается в качестве консерванта некоторых сухофруктов и продуктов с добавками искусственных красителей. Альгинат натрия может входить в состав мороженого и шоколада. Пропионат натрия и фосфат двунатрия применяют в производстве сыра. Ну и сколько же соли вы съели вчера?
К продуктам, которые возбуждающе действуют на сердечно-сосудистую и центральную нервную систему, относятся: алкоголь, крепкий чай, кофе, наваристые концентрированные мясные, рыбные и грибные бульоны.
Натрий нам жизненно необходим. Он нужен, в частности, для поддержания водного баланса (и объема крови), проведения нервных импульсов, мышечных (в том числе сердечных) сокращений, работы вкусовых, обонятельных, осязательных рецепторов. Но необходимо задуматься над тем, какое количество натрия необходимо организму для здорового функционирования и сколько соли мы едим на самом деле.
Что и сколько пить – зависит от очень многого, поэтому, не стесняясь, обсудите эту тему с вашим терапевтом. Что касается кофе, то одна утренняя или случайно выпитая в течение дня чашка не будет существенно влиять на АД. Но привычное употребление энергетических напитков, содержащих кофеин и таурин, может привести к неприятностям. Таурин является метаболитом серосодержащих аминокислот и усиливает эффекты действия кофеина, алкоголя и других стимуляторов. Любопытно, что теоретические исследования, проведенные в 2008 году, отвергают их синергизм, но практика подтверждает иное. Видимо, интересы производителей первичны.
Дополнительную нагрузку на почки дают жирные мясо и рыба, грибы, пряности, щавель, эфирные масла и совершенно неожиданные компоненты. Когда вы пьете квас, пиво или колу, то вряд ли вспоминаете, что в них содержится лакрица.
Употребление больших количеств лакрицы (это альтернативное название солодки) может способствовать увеличению АД, иногда до значительных величин.
Лакрица содержит глицирризин, который влияет на некоторых людей подобно гормону альдостерону и способен вызвать потерю калия с мочой, сохраняя при этом натрий и хлор. Корни и корневища растения в пищевой промышленности применяют в виде экстрактов, сиропов как суррогат сахара и пенообразователь в безалкогольных напитках, пиве, квасе, тонизирующих напитках, для лучшего сбивания яичных белков.
Растение применяется для изготовления маринадов, компотов, киселей, мучных изделий, халвы, карамели, пастилы и шоколада, а также в качестве вкусовой добавки при обработке рыбы, при квашении капусты, мочении яблок и брусники, как добавка к байховому и зеленому чаю.
Поль Брэгг включил в список продуктов, возбуждающе действующих на сердечно-сосудистую и центральную нервную систему, печень, пироги, кексы, леденцы, сосиски, чипсы, топленое сало, ветчину, горчицу, кетчуп и т. д.
Список продуктов, не слишком полезных при сочетании артериальной гипертензии и нарушений липидного обмена, дан в очевидно усеченном формате, и то как-то слишком велик. Возникает желание махнуть рукой: пропади оно пропадом! Но, во-первых, это самое распространенное сочетание в сердечно-сосудистом списке, а во-вторых, поскольку мы говорим о профилактике, рекомендации носят «понимательно-прикладной» характер.
Это не «правила движения», нарушение которых карается на месте, а правила поведения, необходимость которых очевидна лишь в случае, когда вы ищете результат или когда они чипированы в плоть.
Удовольствие от еды – фактор сам по себе профилактический.
Гиперлипидемия (ГЛП) на фоне избыточной массы тела
Согласно рекомендациям ВОЗ, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний зависит от отношения индекса массы тела (в кг) к показателю роста человека (в метрах) в квадрате и рассчитывается по формуле:
ИМТ = масса тела (кг): рост2 (м).
Быстрому прогрессированию атеросклероза, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и возникновению всех печальных последствий способствует избыточный вес. Один из возможных механизмов прямого атерогенного действия ожирения – повышение уровня триглицеридов (ГТГ) и в меньшей степени – холестерина (ГХС). Повышение уровня ТГ в крови связано с элементарным дисбалансом в питании, повышением продукции ТГ в печени и сниженной их периферической утилизацией. В следующей таблице наглядно представлена степень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у людей с различной массой тела.
Таблица 30
ВЛИЯНИЕ ЛИШНЕГО ВЕСА НА РИСК РАЗВИТИЯ ССЗОкончание таблицы 30
В случае высокой степени риска сердечно-сосудистых заболеваний наиболее эффективна редукция калорийности пищевого рациона, проводимая с учетом изменчивости генов.
Диета, модифицированная соответственно полиморфным генетическим эффектам
Надеюсь, что термин, вынесенный в название этого раздела, вызовет у вас легкую оторопь по аналогии с генетически модифицированными продуктами. Значит, запомнится. Но все не так уж и страшно, хотя столь же удивительно. Диетические мероприятия, основанные на оценке генетически вероятных рисков, имеют целью исключение «пусковых» факторов среды и препятствие формированию «плохого» фенотипа. Это, согласно определению, принятому в стародавние времена классической медициной, истинно первичная профилактика, подразумевающая мероприятия, проводимые среди здоровых лиц, имеющих риск-факторы заболеваний. С развитием передовых технологий может смещаться суть любых, и не только медицинских, понятий.
Возраст-ассоциированные состояния и заболевания являются комплексной проблемой, поэтому диетические рекомендации разрабатываются с учетом множества входящих. Но имеются ключевые точки, отражающие иерархию возможных нарушений жирового и углеводного обмена. Один из характерных примеров – APOE-генотип.
Что такое ген АРОЕ? Он интересен тем, что контролирует взаимодействие липопротеидов очень низкой плотности (ну очень «плохих») и рецепторов-приемщиков на поверхности клеток, нуждающихся в триглицеридах (жирах). Белок АРОЕ человека состоит из 299 аминокислот и двух доменов: один связывается с липидом, а второй определяет связывание с АРОЕ-рецепторами на клетках печени и клетках периферических тканей, удаляя избыток ЛПНП, хиломикронов из крови. Помните, в начале главы мы вспоминали способы транспортировки триглицеридов и холестерина по кровотоку с помощью особого белка липопротеида? Контролируя взаимодействие «плохих» липопротеидов и рецепторов-приемщиков на поверхности клетки, АРОЕ управляет обменом холестерина. Если он плохо работает, то приемщики спят, невостребованные жиры задерживаются в кровеносном русле и оседают на стенках сосудов.
Поскольку белки разных версий гена АРОЕ отличаются по способности отщеплять триглицериды, носительство полиморфных форм повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Собственно говоря, это главный маркер кардиорисков.
Еще этот ген интересен тем, что изменчив, как цвет моря. Известны три разновидности гена АРОЕ, или три генотипа, присущие человеку: АРОЕ2, АРОЕ3 и АРОЕ4.
Поскольку все гены у нас представлены парами и мы имеем по одному экземпляру от каждого из родителей, речь идет о шести возможных комбинациях, обозначаемых как Е2/2, Е2/3, Е2/4, Е3/3, Е3/4, Е4/4.
В изменчивости гена прослеживается четкая географическая закономерность. Чем дальше на север, тем больше увеличивается доля гена Е4 и сокращается доля Е3. Вариант Е3 наиболее активный и чаще всего встречается у европейцев. Его принято рассматривать как «нейтральный» АРОЕ-генотип. Пары, состоящие только из генов АРОЕ2 и АРОЕ4, составляют собой условную «противоположность» активности Е3. В этом случае для того, чтобы создать генетически благоприятную среду, следует внимательно контролировать пищевой рацион и его соответствие индивидуальному генотипу.