Туберкулез женских половых органов занимает около 25% в структуре мочеполового туберкулеза и, к сожалению, до настоящего времени не всегда выявляется, протекая под маской других воспалительных заболеваний женской половой сферы, чаще всего хронического аднексита. В патогенезе важно распространение инфекции гематогенным, реже лимфогенным путем при реактивации затихших очагов первичного или вторичного периода инфекции, а также латентных очагов диссеминации, находящихся в гениталиях. Чаще всего туберкулезом поражаются маточные трубы, затем яичник, матка (тело и шейка), изредка наружные половые органы. В зависимости от преобладания патологоанатомических изменений различают продуктивную, инфильтративную, казеозную, рубцово-спаечную формы (фазы), которые могут комбинироваться и сменять друг друга у одной и той же пациентки. Иногда возникают конгломеративные изменения в трубах и яичнике.
Туберкулезный сальпингит приводит к заращению труб и бесплодию – характерному признаку генитального туберкулеза. Чаще встречается у женщин 20–40 лет, т. е. репродуктивного возраста. Клинически процесс в гениталиях протекает торпидно с постепенным началом, длительным течением, обострениями и ремиссиями. Больные жалуются на слабость, утомляемость, боли в области поясницы и в низу живота, потливость, субфебрильную температуру, в половине случаев – нарушение менструального цикла. При пальпации и вагинальном исследовании обнаруживается увеличение и болезненность придатков, при прогрессировании процесса возможно образование конгломерата придатков и тела матки.
Диагностика представляет значительные трудности ввиду малосимптомности, торпидности течения, сходства с неспецифическими аднекситами. Поэтому необходимо тщательное обследование. Изучается гинекологический и фтизиатрический анамнез (контакт, туберкулез в прошлом и т. п.). Обращается особое внимание на первичное бесплодие. При рентгенологическом исследовании труб (гистеросальпингография) определяется ригидность труб, которые могут приобретать вид бус или четок с расширением дистальных отделов в связи со стриктурами, определяется проходимость труб. Используются УЗИ и компьютерная томография. Применяется диагностическое выскабливание полости матки с гистологическим и бакте-риологическим исследованием материала. Однако информативность этого метода невысокая, так как туберкулезные эндометриты встречаются реже. Еще менее информативно бактериологическое исследование на МБТ менструальной крови. Производится подкожная туберкулиновая проба с определением общей и очаговой реакции, положительный результат которой подтверждает диагноз. В неясных случаях показана диагностическая лапароскопия с биопсией, а также проведение противотуберкулезного лечения с диагностической и терапевтической целью.
Лечение проводится по общим принципам. В дополнение к антибактериальным препаратам рекомендуют физиотерапию (электрофорез, ультразвук и др.).
Туберкулез кишечника, брыжеечных лимфатических узлов, брюшины
Туберкулез кишечника
Туберкулез кишечника считается тяжелой формой заболевания. Еще Гиппократ отмечал: «…туберкулезные больные умирают, если присоединяется диарея». Туберкулез кишечника может быть проявлением как первичного, так и вторичного туберкулеза. В первом случае (весьма редко) МБТ проникают в слизистую оболочку кишечника из пораженных туберкулезом мезентериальных лимфоузлов лимфогенно. При вторичном туберкулезе возможно заглатывание инфицированной мокроты у больных с распространенными деструктивными его формами, лимфогематогенная диссеминация. Развитию туберкулеза кишечника способствуют его неспецифические заболевания, а также снижение общей и местной резистентности.
Наиболее часто при туберкулезе кишечника поражается илеоцекальная зона, т. е. конечный отдел тонкого кишечника и начальный отдел толстого. Морфологически на слизистой кишечника возникают участки инфильтрации с наличием бугорковых высыпаний и казеоза, затем развиваются язвы: поперек слизистой оболочки анулярные, обычно округлые, по ее длине лонгитудинальные, неправильной формы, чаше в слепой кишке – иррегулярные. Язвы могут проникать в мышечный слой, серозную оболочку и даже вызывать прободение стенки кишечника с развитием ограниченного или разлитого перитонита.
Клинически на фоне общих проявлений интоксикации отмечаются боли, преимущественно в правой подвздошной области. Они могут быть постоянными, иногда схваткообразными с иррадиацией в подвздошную область. Стул неустойчивый, запоры чередуются с поносами, характерно вздутие живота. При пальпации болезненность в илеоцекальной зоне. Прощупывается терминальная часть подвдошной кишки в виде шнура или жгута и раздутая или уплотненная болезненная слепая кишка. Рентгенологически определяется локальный спазм, спастический дефект наполнения (симптом Штирлица), задержка бариевой взвеси в слепой либо подвздошной кишках. Используется колоноскопия с биопсией. В кале при язвенной форме обнаруживается кровь, возможно выявление МБТ. Дифференциальная диагностика проводится с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, опухолями кишечника, дизентерией, энтероколитами и др.
Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулез мезентеришьных лимфатических узлов (мезаденит) может быть проявлением как первичного, так и вторичного туберкулеза. В первом случае оно чаше связано с алиментарным заражением и продвижением микобактерий туберкулеза лимфогенно, во втором – лимфогематогенный путь при других локализациях туберкулеза. Возможно также попадание инфицированной мокроты в кишечник с последующим проникновением инфекции также лимфогенным путем. Иногда встречаются поражения не только брыжеечных, но и других групп лимфатических узлов брюшной полости. Часто процесс переходит на брюшину, т. е. сочетается с туберкулезным перитонитом. Некоторые авторы предлагали термин «мезентерит» ввиду высокой частоты такого сочетания. Патоморфологически различают инфильтративную, фиброзно-казеозную и фиброзную формы мезаденита. В зависимости от изменений лимфоузлы могут быть плотной или мягкой консистенции, при казеозном распаде флюктуировать. Конгломераты туберкулезно измененных лимфоузлов могут иногда достигать значительных размеров.
Клинически выделяют острую и хроническую формы. Заболевание обычно начинается постепенно, редко остро. Из общих симптомов отмечается снижение аппетита, бледность, похудание, субфебрильная температура, а также диспептические расстройства, метеоризм. Важный симптом – боли, которые локализуются, главным образом, вокруг пупка, а также в правой подвздошной области, обычно они тупые, ноющие. При редко встречающемся остром течении боли бывают интенсивными, вплоть до «острого живота», когда приходится проводить дифференциальную диагностику с острым аппендицитом, панкреатитом, осложнениями язвенной болезни. При объективном исследовании характерно вздутие живота и болезненность при пальпации в околопупочной области, обычно с обеих сторон выше и ниже пупка, больше слева. Нередко удается пропальпировать увеличенные лимфоузлы (конгломераты) в указанной зоне. Важное значение в диагностике и дифференциальной диагностике имеет подкожная туберкулиновая проба Коха в модификации А. Е. Рабухина. До и после введения 20 или 50 ТЕ туберкулина (в зависимости от интенсивности реакции Манту) изучаются клинические проявления общей и очаговой реакции, данные общего и биохимического анализов крови (белковые фракции, С-реактивный белок, уровень церулоплазмина или серомукоида и т. д.), профиль температуры в течение 3–4 дней. Повышение показателей на 10% и более указывает на положительную реакцию. Эффект, полученный от специфического лечения, подтверждает правильность диагноза. В неясных случаях показана лапароскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием полученного материала. Дифференциальная диагностика про-водится с мезаденитами нетуберкулезной этиологии, а также с аппендицитом, панкреатитом, мезентериальной формой лимфогранулематоза, метастазами в мезентериальные лимфоузлы.
Туберкулез брюшины
Туберкулез брюшины (туберкулезный перитонит) может встречаться как самостоятельная форма туберкулеза, как осложнение туберкулеза органов брюшной полости, гениталий, мезентериальных лимфоузлов, а также диссеминированного туберкулеза, как составная часть патологии при туберкулезном полисерозите. Морфологически основными формами являются: экссудативная, слипчивая (спаечная) и язвенно-казеозная.
При экссудативной форме в брюшной полости скапливается жидкость. Характер экссудата серозный, серозно-фибринозный, реже – гнойный или геморрагический, в котором изредка удается обнаружить МБТ. При серозном, серозно-фибринозном экссудате в осадке преобладают лимфоциты, уровень белка – от 30 до 70 г/л, чем он выше, тем тяжелее состояние больного. Его следует отличать от асцита, при котором в брюшной полости имеется невоспалительный транссудат, связанный с патологией сердечнососудистой системы или печени.
При экссудативной форме в брюшной полости скапливается жидкость. Характер экссудата серозный, серозно-фибринозный, реже – гнойный или геморрагический, в котором изредка удается обнаружить МБТ. При серозном, серозно-фибринозном экссудате в осадке преобладают лимфоциты, уровень белка – от 30 до 70 г/л, чем он выше, тем тяжелее состояние больного. Его следует отличать от асцита, при котором в брюшной полости имеется невоспалительный транссудат, связанный с патологией сердечнососудистой системы или печени.
Клинически отмечается увеличение живота за счет скопления экссудата. Пациенты жалуются на боли чаше приступообразного характера, неустойчивый стул, тошноту, иногда рвоту. Температура, как правило, субфебрильная, живот напряжен, болезнен при пальпации. Перкуторно определяется притупление, границы его изменяются при перемене положения тела, определяется симптом флюктуации. При наличии спаек границы тупости в случае перемены положения не изменяются.
Слипчивая форма может быть исходом экссудативной, возникать как результат осложненного течения туберкулеза других органов брюшной полости, чаще мезаденита, лимфогематогенной диссеминации из бронхиальных лимфоузлов. Брюшина покрывается фибринозными наложениями, вначале рыхлыми, затем они прорастают соединительной тканью, образуются сращения с соседними органами. Выпот располагается гнездно, его относительно немного.
У больных отмечаются выраженные проявления интоксикации, боли, метеоризм, диспептические расстройства, истощение. Иногда возникают проявления частичной кишечной непроходимости. Живот увеличен, но может быть и втянут, асимметричен, выраженная болезненность при пальпации. При сморщивании брыжейки, сальника, сращении кишечных петель образуются конгломераты узловатоопухолевая форма. Иногда встречается казеозно-язвенная форма, при которой имеются участки творожистого некроза на брюшине, иногда со склонностью к распаду казеозных масс. Это наиболее тяжелая форма туберкулезного перитонита.
В диагностике учитываются данные о наличии других про-явлений туберкулеза, клинические проявления и течение. Используется компьютерная томография брюшной полости, лапароскопия с биопсией, исследование экссудата, который целесообразно удалять из брюшной полости как с диагностической, так и с терапевтической целью. Диагностическое значение в неясных случаях имеет и эффект от противотуберкулезной терапии. При нетяжелом течении заболевания с диагностической целью может быть проведена подкожная туберкулиновая проба Коха по описанной выше методике.
Следует помнить, что иногда возникает туберкулезное поражение двух или всех трех имеющихся у человека серозных оболочек – плевры, брюшины и перикарда – туберкулезный полисерозит. Изредка встречается трудно диагностируемый изолированный туберкулезный перикардит.
Дифференциальная диагностика должна проводиться с перитонитами неспецифической этиологии, которые обычно протекают более тяжело, другими заболеваниями органов брюшной полости, при которых в процесс может вовлекаться брюшина (аппендицит, язвенная болезнь, холецистит, панкреатит и т. д.).
Основные принципы лечения туберкулеза
Высокая эффективность лечения больных туберкулезом является важнейшим фактором снижения резервуара инфекции и улучшения эпидемиологической обстановки по туберкулезу в целом. Следует подчеркнуть особое значение излечения больных с наличием полости распада в легком и бактериовыделением.
Основные принципы лечения больных туберкулезом – комплексность и индивидуализация. Под комплексным лечением понимается использование всей совокупности лечебных мероприятий (терапевтических, хирургических, организационных) для достижения максимального эффекта в лечении, причем используются как этиотропные, так и патогенетические средства. Под индивидуализацией лечения надо понимать, что мы лечим конкретного больного с конкретной клинической формой туберкулеза, учитывая все его физические и психические факторы (наличие сопутствующих заболеваний и факторов риска, отношения больного к лечению и к болезни, возраст, переносимость лекарств и другие индивидуальные черты больного человека). В то же время имеется ряд стандартизированных схем химиотерапии, которые применяются у большинства больных.
Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия является ведущим методом в лечении больных туберкулезом и проводится всем пациентам без исключения. Ее начало относится к 1943–1944 гг., когда 3. Ваксманом и сотрудниками был получен первый противотуберкулезный антибиотик стрептомицин, за что им была при-суждена Нобелевская премия (1952).
Антибактериальная (химиотерапия) – это этиотропная терапия с применением оптимальных комбинаций противотуберкулезных препаратов, направленная на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или подавления ее размножения (бактериостатический).
Основными принципами антибактериальной терапии являются следующие.
1. Контроль за лечением. Большинство больных туберкулезом неадекватно оценивают серьезный прогноз при нелеченном туберкулезе, часть из них отличается асоциальным поведением. До половины случаев неуспешного лечения зависит от недисциплинированности пациентов, отказа от лечения, раннего его прекращения. Поэтому контроль за проведением лечения является важнейшим элементом. Существуют различные методы контролируемого лечения. Необходима постоянная просветительная работа с пациентами в этом направлении. Основное правило лечения – противотуберкулезные препараты в стационаре, санатории и амбулаторных условиях должны приниматься в присутствии медицинского или социального работника.
В городах и районных центрах оптимальным является прием противотуберкулезных препаратов в диспансерах или туберкулезных отделениях (кабинетах) районных поликлиник, на предприятиях, имеющих медсанчасти или здравпункты, на сельских врачебных участках (СВУ), амбулаториях, фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП). В случаях отдаленности расположения больного необходимо проводить работу с его родственниками, привлекая их к контролю за приемом препаратов (кроме детей).
2. Длительность. Лечение больных туберкулезом даже при малых формах проводится минимум 6 месяцев. Особенности патоморфологии туберкулеза таковы, что процессы заживления протекают медленно, при довольно быстрой во многих случаях ликвидации клинических проявлений, восстановлении субъективного ощущения выздоровления. Заживление характеризуется исчезновением воспалительного процесса, закрытием полостей, частичным рассасыванием и инкапсуляцией казеоза и т. д., с развитием обычно стойких остаточных изменений. Полное рассасывание процесса бывает редко. При этом могут долго сохраняться жизнеспособные МБТ, особенно из популяций медленно размножающихся и персистирующих, а также L-форм, которые иногда продолжают выделяться длительное время после исчезновения бактериальных форм МБТ. Прекращение лечения в этот период чревато обострением процесса. В последние десятилетия имеет место тенденция к укорочению сроков антибактериального лечения на основании использования современных схем полихимиотерапии.
3. Комбинированность. Лечение сочетанием нескольких препаратов. При этом каждый из препаратов различных групп по-своему влияет на МБТ, подавляя жизнедеятельность различных систем микробной клетки. При этом происходит не только суммация, но и синергизм антибактериального действия. Комбинированное лечение предупреждает также появление лекарственной устойчивости МБТ, которая особенно быстро возникает при монотерапии.
4. Непрерывность. Нельзя прерывать курс лечения, так как в этих случаях довольно быстро возникает обострение процесса, нередко с наличием лекарственной устойчивости МБТ. Обострения и рецидивы обычно хуже поддаются лечению, чем исходный процесс.
5. Оптимальные дозы. Антибактериальный препарат следует принимать в оптимальных дозах, соответствующих возрасту, массе тела больного. При этом несмотря на применение комбинации препаратов доза каждого из них не снижается и находится ближе к максимальной.
6. Учет лекарственной устойчивости микобактерий. В настоящее время, как уже отмечалось, имеется тенденция к нарастанию частоты лекарственной устойчивости МБТ и, что особенно неблагоприятно, полирезистентности. При ее наличии эффективность лечения значительно снижается. Прием противотуберкулезных препаратов, к которым развилась лекарственная устойчивость МБТ, как правило, бесполезен и не рекомендуется. Исключение возможно только для изониазида.
7. Индивидуализация. Учет сопутствующих заболеваний, индивидуальной переносимости препаратов, чувствительности к ним МБТ, возраста больного. Необходимо учитывать социальный фактор, добиваться сотрудничества медицинских работников и пациента. Ряд больных с выраженными нарушениями резистентности и метаболизма нуждается в патогенетической терапии и т. д. В то же время за основу лечения должны приниматься существующие схемы антибактериальной терапии согласно категориям больных (см. ниже).