У больного, поступившего в реанимацию по распоряжению главного врача, прямых показаний к нахождению под усиленным врачебным надзором не было, но ввиду начала сырых осенних холодов терапия была забита под завязку пневмониями (стремясь успеть все, граждане интенсивно простужались на огородах, продолжая копаться в земле), и отдельной палаты там невозможно было выкроить, инфекционное же отделение почти год было закрыто на ремонт. В случае подтверждения инфекционного диагноза больного можно было бы отправить в Тверь, в область. Но с диагнозом и вышла закавыка. В итоге отдельный бокс при отделении анестезиологии и реанимации занял тридцатипятилетний мужчина с желтухой, лихорадкой и неустановленным диагнозом.
Заведующий отделением так обрадовался подарку, что через слово поминал родителей главного врача, пациента, заведующего отделением терапии и неизвестного прораба, затянувшего с ремонтом инфекционного отделения.
Данилов не разделял праведного гнева Олега Денисовича, но понимал, что заведующий злится не без причины. Одно дело окучивать в реанимации какой-нибудь сугубо реанимационный случай, совсем другое — заниматься с непрофильным пациентом. Разумеется, все больные имеют право на правильный прижизненный диагноз, и все реаниматологи давали врачебную присягу, но один вариант — когда ты знаешь, что возишься с тем, с чем тебе положено возиться, и совсем другой, когда тебе приходится решать чужие проблемы.
— У нас так принято, чуть что — кладите в реанимацию! — возмущался Олег Денисович. — Блатной — в реанимацию! Ни хрена не понятный — в реанимацию! Кляузник — в реанимацию! Ничего страшного, Смолов и разберется, и успокоит, и нахождение в его отделении для страховой компании обоснует. Все Смолов да Смолов, больше некому! Мало того что работаю за четверых, так еще и чисто терапевтическую проблему повесили…
— Может, не терапевтическую, а хирургическую, — предположил Данилов.
В его предположении был определенный резон: камни или опухоль в желчном пузыре (чисто хирургическая проблема) могут привести к развитию желтухи.
— Да хоть акушерскую! — огрызнулся Олег Денисович, пренебрегая логикой, потому что никакой акушерской проблемы у мужчины быть не могло. — Мне от этого разве легче?
Непонятного пациента Олег Денисович вел лично, не спихивая этот груз на своих подчиненных — Данилова и Дударя. Им пациент по фамилии Подпрягаев никаких хлопот не доставлял, поскольку в силу не очень тяжелого состояния в реанимационных мероприятиях и регулярном контроле не нуждался: лежал в боксе и ждал уточнения диагноза.
Ультразвуковое исследование выявило несколько небольших камешков в желчном пузыре. По статистике они есть у каждого седьмого, если не у каждого пятого, ничего особенного. Закупорки желчных протоков нет. Тогда откуда взяться желтухе? Анализы крови на гепатит оказались отрицательными. Выяснив у пациента, что время от времени его знобило с повышением температуры, а потом отпускало, Олег Денисович назначил рентгенографию легких и туберкулиновую пробу Манту, после чего пригласил на консультацию фтизиатра, чтобы подтвердить или исключить туберкулез. Фтизиатр долго выспрашивала Подпрягаева (собирать детальный анамнез у не блещущего интеллектом и немного тормознутого человека то еще удовольствие) и написала в истории болезни, что данных по поводу туберкулеза не видит.
Олег Денисович проверил все, в конце концов признав свое поражение, обратился к Хрюкину с просьбой проконсультировать непонятного пациента, диагнозом которого каждое утро интересовалась заместитель главного врача по медицинской части. Примерно в это же время старшая сестра отделения Ксения Викторовна встретила в административном корпусе доктора Гулямова, поболтала с ним минуту-другую и попросила:
— Шариф Умарович, вы к нам не заглянете? У нас лежит очень загадочный мужчина с желтухой и лихорадкой. Почти неделю бьемся, но никакого результата.
— Конечно, загляну! — просиял доктор Гулямов, очень любивший диагностические загадки (не меньше, чем Шерлок Холмс — криминальные) и никогда не упускавший случая подтвердить свою репутацию. — Сейчас только разберусь с Иваном Валерьевичем и сразу к вам.
— А что, Иван Валерьевич тоже заболел?
— Иван Валерьевич? — Гулямов выпятил нижнюю губу и поиграл кустистыми бровями. — Наверное, заболел. Он откуда-то взял, что на мне числится 14 халатов! Нет, вы себе представляете? Или что-то перепутали, или не отмечали те, которые я сдавал. Я никогда больше 2–3 халатов не брал. Что у меня — магазин медицинской одежды, что ли?! 14 штук! И никто не почешется, не спросит — как так? Зачем Гулямову может понадобиться 14 халатов? Нет ли здесь какой ошибки?! Нет, я это так не оставлю! Так их постепенно наберется и 1000! Когда я помру, дочерям придется продать все, чтобы рассчитаться с больницей за халаты, которых я и в глаза не видел! Нет, так нельзя!
Чересчур эмоциональный Гулямов заводился с полоборота, дай только повод. Но и остывал быстро, без злопамятства.
«Они сошлись. Волна и камень, Стихи и проза, лед и пламень Не столь различны меж собой…» Эти строки из «Евгения Онегина» как нельзя лучше подходят для описания встречи доктора Гуги и доктора Хрюна у постели пациента-загадки.
Они и внешне сильно разнились: необъятный блондин Хрюкин и юркий живчик Гулямов. Хрюкин глядел на мир исподлобья, а Гулямов имел привычку склонять голову набок, попеременно щурить один глаз, что делало его взгляд ироничным.
— Ну, спасибо тебе, Ксюша, удружила, — сказал Олег Денисович, узнав от старшей сестры, что она пригласила на консультацию Гулямова. — Я только что к Хрюкину ходил, жду его с минуты на минуту.
— Ну и что? — Ксюша пожала плечами. — Один ум хорошо, два — еще лучше, а три — замечательно. Раскусите вы эту загадку в пять минут, и одной проблемой в нашем отделении станет меньше.
— А в моей жизни — сразу двумя больше, — вздохнул Олег Денисович. — Они же не поверят, что это случайность, решат, что я нарочно их стравил.
— По-научному это называется консилиум, — улыбнулся присутствовавший при разговоре Данилов, — мозговой штурм, сталкивание мнений. Совсем как в команде доктора Хауса.
— Это Монаково, а не Америка, Владимир Александрович, — поджал губы заведующий отделением. — Доктора Хауса с его методами у нас сразу бы в Волге утопили. Здесь не принято обострять отношения, слишком долго все помнится.
— Давайте попросим Хрюкина прийти завтра, — предложила старшая сестра.
Прозвенел звонок — кто-то пришел.
— Поздно, — прошептал Олег Денисович и пошел впускать гостя.
Первым пришел Хрюкин. Не успел он дойти до бокса, как раздался новый звонок.
— Заждались, наверное, пока я Ивана Валерьевича учил, как надо материальные ценности учитывать? Дайте-ка мне гостевой халат…
Увидев Хрюкина, Гулямов осекся, потускнел взором, и на лице его появилось такое выражение, словно он только что съел лимон. С кожурой, но без сахара. Хрюкин в свою очередь покраснел и раздул щеки, отчего его и без того широкое лицо стало еще шире.
Данилов, которому (невозможно представить!) было нечем заняться в ближайшие полчаса, решил поприсутствовать на консилиуме. Интересно было посмотреть на состязание умов, и самому хотелось вникнуть в ситуацию. Олег Денисович рассказывал о трудном пациенте урывками, историю болезни большей частью держал у себя в кабинете, чем на посту, почерк у него был такой, что разбирать сделанные им записи Данилову удавалось с трудом. Вроде бы буковка к буковке, а не прочтешь — сливается все в какую-то затейливую вязь.
Пациент за время пребывания в больнице успел привыкнуть к обходам и расспросам. Отвечал быстро, гладко, по существу, с деталями, если их помнил. Во взгляде больного явственно читалось снисходительное презрение к ученым людям в белых халатах, которые строят из себя невесть что, а причину его болезни никак не могут найти. Сам пациент работал грузчиком в небольшой местной фирмочке, торгующей пиломатериалами, и, подобно многим пролетариям, считал, что весь смысл работы докторов сводится к запудриванию мозгов больных.
Расспрашивал, на правах хозяина, Олег Денисович, консультанты лишь время от времени задавали вопросы. Затем они поочередно ознакомились с анализами и данными обследований. Оба делали это, как и положено врачам, бесстрастно, не обмениваясь мнениями, чтобы не волновать пациента. Это только интернам, да и то далеко не всем, кажется поначалу, что больные ничего не понимают и ни на что не обращают внимания. Обычно после первого, максимум после второго скандала или жалобы до них доходит, что пациенты схватывают все на лету, только выводы делают не те, что надо, а прямо противоположные. Так что не вякать лишнего у постели больного это не только этично, но и практично. Так спокойнее.
Дискуссия развернулась в ординаторской, бурная, экспансивная, во многом рассчитанная на публику — на Олега Денисовича и Данилова.
С Олегом Денисовичем Данилову все стало ясно: он — мастеровой от реаниматологии, не более того. Хорошо освоил все манипуляции, знает, что следует делать при том или ином симптоме или синдроме, не теряется, когда надо действовать, но не может решать более-менее сложные задачи. Не диагност, а практик.
В сельских больницах нет кафедр, но зато есть нехватка кадров и ограниченные возможности обследования. Сложные в диагностическом смысле случаи чаще всего отфутболиваются в область, где проще разобраться, потому что больше возможностей для обследования и где имеется научная база (медицинский институт).
Можно потом позвонить и узнать для себя правильный диагноз. Можно и не спрашивать, потому что если и узнаешь, то намного умнее не станешь, ведь одно дело пройти диагностический поиск от начала до конца, спотыкаясь, сворачивая не в ту сторону, но приходя к правильным выводам, и совсем другое — просто узнать диагноз. Разницы столько же, сколько между вдумчивым наслаждением хорошим детективным романом и прочтением последней главы после первой: узнал самое главное — кто преступник, но ничего не понял.
Замечательные диагносты сначала повели себя правильно, но очень скоро зацепились каждый за свое, и дискуссия из поиска истины превратилась в битву титанов со всеми полагающимися атрибутами: упоминанием былых заслуг, примерами из богатой собственной практики, полным неприятием мнения противоположной стороны и психологическим давлением на аудиторию, на заведующего отделением и Данилова. Психологическое давление сводилось к намекам насчет того, что «если вы со мной не согласны, то нечего было и звать консультировать, делай после этого добро людям».
Доктор Гуга зацепился за снижение гемоглобина и количества эритроцитов в клиническом анализе крови.
— Ищите онкологию! — убеждал он. — Сделайте тотальный онкопоиск, и вы непременно найдете причину. Я бы начал с того, что переделал УЗИ. Одно дело, когда врач просто смотрит, и совсем другое, когда он нацелен на поиск конкретной патологии…
Данилов считал иначе. По его мнению, врач, проводящий исследование, должен полагаться на свои знания, на свой профессионализм и описывать в заключении то, что увидел или выявил, не идя на поводу у лечащих врачей, не принимая заранее какой-либо версии в качестве главной доминирующей. Если нацелить того же Евлампиева на поиск онкологии, он ее найдет, чтобы не ударить в грязь лицом перед нашими лучшими диагностами. Только что это будет за онкология?
— Что вы зациклились на гемоглобине, Шариф Умарович? — хмурился доктор Хрюн. — Не так он и понижен, чтобы сразу кричать об онкологии! Почему сразу онкология? Почему бы не подумать о цитомегаловирусной инфекции? При чем здесь это, Никита Семенович? Разве у него так плохо с иммунитетом, чтобы думать о цитомегаловирусной инфекции? Анализ на ВИЧ — отрицательный, можете убедиться.
— Анализ на ВИЧ я видел, но разве иммунодефицит вызывается только им? Помнится, нас в Первом меде учили…
— Никита Семенович, я вас прошу — не надо постоянно поминать ваш Первый мед. Все знают, что вы окончили Первый медицинский институт, а я — Самаркандский, но что с того? Дипломы у нас совершенно одинаковые, а ум и жизненный опыт — совершенно разные. И вашу версию с цитомегаловирусом я принять не могу при всем уважении к вам, извините!
— Ничего удивительного я в своей версии не вижу! — набычился доктор Хрюн. — Она, во всяком случае, гораздо конкретнее вашей, Шариф Умарович. Вы предлагаете провести тотальное обследование, по сути дела, ничего не предлагаете, а я за диагностическую версию!
— Нас в Самаркандском медицинском институте учили не высасывать диагнозы из пальца! — повысил голос доктор Гуга. — Но заподозрить онкологию…
Данилов представил, что бы ему поставили на экзамене по терапии за подобный клинический разбор. Двойку — и на пересдачу, молодой человек, только сначала теорию подучите. Данилову было неловко присутствовать на обсуждении больного, а мысль о том, что перед ним — самые лучшие Монаковские диагносты, портила настроение окончательно.
— Я вернусь к пациенту на минуточку, — сказал Данилов заведующему отделением и вышел из ординаторской.
Доктор Гуга и доктор Хрюн не заметили его ухода, настолько их поглотила дискуссия.
— Они там еще не подрались? — спросила идущая навстречу старшая сестра.
Спрашивала как бы в шутку, но по глазам было видно, что чувствует она себя неловко: подложила свинью начальнику и любимому мужчине.
— Не подерутся, — успокоил Данилов. — Разве что укусят друг дружку разок-другой, но скорее всего до этого не дойдет…
Пациент лежал на койке и читал газету «СПИД-инфо». «Газета о сексе — самое то для поднятия настроения», — мысленно одобрил Данилов.
— Я вас ненадолго потревожу, Виталий. Разденьтесь по пояс и лягте на спину.
Пациент отложил газету, встал, разделся по пояс и лег на живот.
— На спину, — напомнил Данилов.
Пациент перевернулся на спину и пожаловался:
— Охренел я уже от всей вашей медицины. Долго мне еще лежать?
— Пока не знаю. — Данилов начал пальпировать живот пациента. — Так не больно? А здесь? Согните ноги в коленях… Ну-ка, подышите животом… Хорошо. А теперь повернитесь на бок лицом ко мне… правую ногу выпрямите, левую согните в колене и обе руки под голову, пожалуйста… Так не больно? Скажите, Виталий, а что это вы так покраснели? В голову ударило?
— Непривычно мне как-то, когда мужики ощупывают, — признался пациент, краснея еще больше.
— Это вы эротики перечитали, — констатировал Данилов, не прекращая своего занятия. — Я же не просто мужик, а врач и щупаю вас не удовольствия ради, а по долгу службы, так сказать… А теперь — глубокий вдох! Вот так… И еще раз глубокий вдох… Спасибо, Виталий, можете одеваться.
— Что-нибудь нашли? — обеспокоился Виталий.
— Нет, — солгал Данилов, не желая морочить парню голову. — Надо бы еще обследоваться…
— Если бесплатно — то я не против, — ответил Виталий, снова беря в руки газету, — и хотелось бы до Нового года выйти.
— До Нового года вы точно выпишитесь! — заверил Данилов и ушел.
Дискуссия в ординаторской продолжалась, причем за время отсутствия Данилова градус накала в отношениях между консультантами заметно повысился. Каждый стоял на своем, не прямо, но при помощи весьма прозрачных намеков уличал оппонента в непрофессионализме, а Олег Денисович своими замечаниями (когда их удавалось вставить) пытался вернуть обсуждение из эмоционального русла в деловое и всякий раз терпел поражение.
«Хороши, — залюбовался консультантами Данилов. — Ну прямо гладиаторы». Он представил себе мощного Хрюкина с мечом и щитом, а щуплого подвижного Гулямова — с трезубцем и сетью.
Олег Денисович по выражению лица Данилова понял, что ему есть что сказать, и вклинился в беседу, перебив Хрюкина:
— Давайте послушаем Владимира Александровича!
— Селезенка у него увеличена, — сказал Данилов, обводя взглядом коллег. — А селезенка, нормохромная анемия, нейтрофилез со сдвигом влево и чередование обострений с ремиссиями наводят на мысль о микросфероцитозе.
— Селезенка? — удивился доктор Гуга. — Но ведь УЗИ…
Селезенку никто пропальпировать не удосужился, рассуждая, что раз ультразвуковое обследование органов брюшной полости, проведенное пациенту, не выявило ее увеличения, то с ней все в порядке.
— Торопился, наверное, вот и не увидел, — ответил Данилов. — Кто желает или думает, что вместо селезенки я пропальпировал печень, может проверить.
— А что? — Доктор Хрюн среагировал первым. — Все верно, надо повторить УЗИ и поискать в крови сфероциты. Пойду задам перцу Евлампиеву, чтобы смотрел больного внимательно, а не хрен положивши. Привозите вашего Подпрягаева завтра с утра на повторное УЗИ брюшной полости…
Евлампиев как врач ультразвуковой диагностики подчинялся заведующему диагностическим отделением.
— Заодно и почки пусть посмотрит! — сказал Гулямов, не желавший расставаться со своей версией. — Мало ли что! Вдруг опухоль!
Данилов вспомнил слова профессора Лысова, заведующего кафедрой госпитальной терапии: «Искать надо не везде, а там, где надо. Чем выше профессионализм, тем короче поиск!»
— Посмотрим и почки, — согласился Олег Денисович, не желавший продолжения дискуссии.
— А вы какой институт заканчивали? — спросил Гулямов у Данилова.
— Медицинский, — ответил Данилов, не любивший сравнительных анализов разных учебных заведений.
Данилов считал, что из толкового студента в любом вузе получится толковый врач, а глупого нигде уму-разуму не научат. Недаром же говорится, что дурака учить так же бесполезно, как мертвого лечить.