Нередко кровотечение имплантации, которое наблюдается в начале беременности, путают с угрозой выкидыша. Поспешные действия могут ухудшить ситуацию. Необходимо подождать несколько дней и проследить за характером выделений. Если они незначительные и уменьшаются, не сопровождаются болью, то УЗИ проводить не надо. Чтобы исключить внематочную беременность, определяют уровень ХГЧ в динамике.
Во втором и третьем триместрах кровотечения чаще всего связаны с отслойкой плаценты и ее неправильным размещением (предлежанием). Если отслойка плаценты произошла по центру, то чаще всего возникают боли, иногда схваткоподобные сокращения матки. При этом кровянистых выделений может не быть.
Кровотечение третьего триместра – всегда ЧП. Такую женщину следует незамедлительно направить в стационар. Более подробно о кровотечениях второй половины беременности мы поговорим далее.
Внематочная беременность
Многие женщины, не успев забеременеть, и даже задолго до зачатия, настраиваются на внематочную беременность, а потому с самого начала трясутся как осиновый лист, бегают по УЗИ, проходят огромное количество тестов и в результате так перенапрягаются, что у них прерывается нормальная маточная беременность. Отчего такая суматоха? От страха. Потому что внематочной беременностью женщин пугают везде.
Что такое внематочная, или эктопическая, беременность? Это беременность, при которой плодное яйцо с эмбрионом имплантируется вне полости матки. Такое состояние может оказаться опасным для здоровья матери, поэтому часто требует безотлагательных мер.
Около 10 % смертельных исходов во время беременности относится к осложнениям внематочной беременности.
Благодаря УЗИ доказано, что при спонтанном оплодотворении внематочная беременность наблюдается крайне редко – у одной из 7000 – 30 000 женщин репродуктивного возраста. У тех, кто прибегает к искусственному оплодотворению, частота внематочной беременности составляет до 1 %. Ряд других серьезных осложнений встречается куда чаще. Так, пороки развития плода диагностируют в 3–5 % случаев, а в некоторых регионах еще чаще. Соответственно, несмотря на опасность внематочной беременности, искать ее у всех подряд женщин не стоит.
Чаще всего встречается трубная беременность (97 %). Кроме того, имплантация плодного яйца может произойти в шейке матки (шеечная беременность, 0,2 %), яичниках (яичниковая беременность, 0,2–1 %), брюшной полости (брюшная беременность, 1,4–2 %) и в связках, поддерживающих яичники и матку.
Представители старой акушерской школы утверждали (и тем самым фактически запугивали женщин), что причины внематочной беременности кроются в плохих маточных трубах, в которых плодное яйцо попросту застревает, из-за чего не может имплантироваться в матке. Объяснение вполне логичное. Однако с точки зрения современной медицины для нормальной маточной имплантации важны не только качественные маточные трубы (как место, где происходит оплодотворение, и как канал, по которому оплодотворенная яйцеклетка направляется к полости матки) – само плодное яйцо тоже должно быть качественным. Данные ряда исследований показали, что у большинства женщин, у которых возникла внематочная беременность, маточные трубы были в норме, а такой фактор риска, как перенесенное воспаление придатков, отсутствовал. Стоит также учесть, что диагноз «воспаление придатков» ставится большинству наших женщин, причем без особых на то оснований (померещилась врачу тяжистость в области придатков – вот вам и диагноз). Не удивительно, что многие из них панически боятся внематочной беременности.
Существует немало факторов, способствующих развитию внематочной беременности, и воспаление придатков играет определенную роль в этом процессе. Самые опасные возбудители – хламидии и гонококки, потому что в силу своей физиологической природы могут повреждать внутреннюю выстилку маточных труб, вызывая слипание их стенок, а также сужение и непроходимость труб. Чем больше имелось эпизодов острого воспаления репродуктивной системы, тем выше риск внематочной беременности.
Своевременное лечение воспаления придатков – важный фактор профилактики внематочной беременности.
При лекарственной стимуляции овуляции (индукции овуляции) в яичниках созревает несколько яйцеклеток, что увеличивает риск внематочной беременности. При использовании различных методов искусственного оплодотворения он достигает 1 %.
Долго считалось, что внутриматочные средства (спирали), особенно медьсодержащие, повышают риск внематочной беременности. Однако современные данные говорят о том, что он повышается только у женщин, которые пользуются гормональными внутриматочными системами, содержащими синтетический прогестерон (прогестины). Частота внематочной беременности у таких женщин составляет 3–4 %.
Влияние курения на возникновение внематочной беременности изучено не до конца. Частота этого осложнения у женщин зависит от количества выкуриваемых сигарет и длительности курения. Очевидно, высокий уровень внематочных беременностей (в четыре-пять раз выше, чем у некурящих женщин) можно объяснить пагубным воздействием никотина на созревание яйцеклетки (овуляция обычно опаздывает), нарушением подвижности маточных труб и иммунных процессов, которые играют важную роль в имплантации оплодотворенного яйца.
Внематочная беременность в 55–80 % случаев возникает в ампулярной части маточной трубы, где происходит оплодотворение яйцеклетки. Это самая широкая часть маточной трубы, что навело ученых на следующую мысль: не только плохая проходимость маточных труб способствует развитию данного вида патологической беременности. Ведь если оплодотворение происходит в самой широкой части маточной трубы, то почему оплодотворенная яйцеклетка там задерживается и не продвигается дальше по трубе? Очевидно, дело не только в этом.
В остальных случаях внематочная беременность возникает в других отделах маточной трубы.
Долгое время считалось, что три классических признака внематочной беременности – это отсутствие менструации, боль внизу живота и кровянистые выделения. Но при нормальном протекании маточной беременности многие женщины жалуются на такие же симптомы. К тому же только у половины женщин с внематочной беременностью присутствует эта триада. «Кинжальная» боль с одной стороны живота характерна для разрыва внематочной трубы и встречается не так часто. Обнаружение опухолевидного болезненного образования внизу живота наблюдается у 60–75 % женщин с данным осложнением.
При подозрении на внематочную беременность женщину необходимо безотлагательно обследовать, желательно в стационарных условиях. Обследование включает в себя применение лабораторных и инструментальных методов, а также УЗИ.
К лабораторным методам относится определение уровня ХГЧ в крови в динамике – изучение того, как растет этот уровень с прогрессом беременности. Если уровень ХГЧ низкий или темп его роста не соответствует сроку беременности, это может быть одним из признаков внематочной беременности. При здоровой маточной беременности уровень ХГЧ почти удваивается (увеличивается в 1,4–2,1 раза) каждый второй день. Минимально допустимое увеличение уровня ХГЧ – 66 % каждые два дня. Но и при здоровой маточной беременности данный показатель может быть ниже нормы. Кроме того, иногда определяют уровень прогестерона в сыворотке крови, а также креатинкиназу.
УЗИ желательно проводить вагинальным датчиком. На ранних сроках беременности, когда размеры плодного яйца меньше 5 мм, установить его точную локализацию очень трудно. Плодное яйцо размерами более 10 мм можно хорошо рассмотреть за пределами полости матки, включая его строение, толщину стенок и другие параметры.
На протяжении почти двух столетий единственным методом лечения внематочной беременности была полостная операция (лапаротомия) с удалением пораженной маточной трубы частично или полностью. Сейчас все более популярным становится медикаментозный метод прерывания внематочной беременности. На смену лапаротомии пришла лапароскопия, которая позволяет провести трубосохраняющую операцию по удалению плодного яйца. Однако при яичниковой, внутрисвязочной и брюшной внематочной беременности все же требуется проведение лапаротомии. При шеечной беременности в прошлом удаляли шейку и тело матки. Современные методы позволяют сохранить этот орган путем перевязки маточных артерий и удаления плодного яйца осторожным выскабливанием. В некоторых случаях трубной беременности используют выжидательную тактику, особенно при подтвержденной гибели эмбриона и регрессии беременности.
При подозрении на внематочную беременность у вас будет достаточно времени, чтобы провести правильную диагностику и выбрать наиболее щадящий метод лечения. Но давайте настраиваться положительно – на нормальную беременность.
Трофобластическая болезнь
Об этом серьезном осложнении беременности врачи советской школы знали мало, так как встречалось оно нечасто. Но с развитием медицины оказалось, что многие случаи трофобластической болезни просто не были вовремя диагностированы: поскольку некоторые агрессивные виды этой болезни прогрессируют быстро, женщины умирали вскоре после родов.
Данное заболевание также называют гестационной трофобластической болезнью (ГТБ), подчеркивая его взаимосвязь с беременностью (гестацией). Существует доброкачественная и злокачественная ГТБ, хотя сейчас ее разновидности чаще делят на неинвазивные и инвазивные (распространяющиеся за пределы матки). В группу ГТБ входят простой пузырный занос, деструирующий пузырный занос (chorioadenoma destruens), хориокарцинома (хориоэпителиома) и трофобластическая опухоль плацентарного участка матки.
Инвазивные виды ГТБ, к которым относятся все заболевания, кроме простого пузырного заноса, имеют и другое общее наименование – гестационная трофобластическая неоплазия, что отражает их связь с опухолевидными злокачественными процессами.
Пузырный занос называют молярной беременностью; чаще всего он возникает в период беременности и может быть частичным или полным.
Трофобластическая болезнь поражает клетки плаценты (трофобласта), вызывая их отек и разрастание. Если плод живой и разрастание опухоли частичное, такой вид пузырного заноса называют частичным, или простым. Он переходит в злокачественный процесс только в 2 % случаев. При полном пузырном заносе плод гибнет и разросшийся отечный трофобласт (похожий на гроздья винограда) заполняет всю полость матки. Такой вид пузырного заноса может прорастать в стенку матки и распространяться на соседние органы. Во многих случаях (около 20 %) болезнь прогрессирует в хориокарциному – одну из самых злокачественных опухолей. Она за считаные недели метастазирует (распространяется) в легкие, печень, мозг и другие органы.
Частота возникновения пузырного заноса, особенно в странах Европы, включая Украину и Россию, за последние 10–15 лет значительно повысилась. Сегодня пузырный занос развивается в одном случае на 120–200 беременностей и родов (для сравнения: всего два десятилетия тому назад с этим осложнением сталкивалась одна из 4000–5000 беременных женщин), то есть чаще, чем внематочная беременность!
Половина случаев хориокарциномы возникает после пузырного заноса, 25 % – после аборта и еще 25 % – после родов.
В прошлом было немало спекуляций относительно происхождения пузырного заноса. Так, считалось, что у него могут быть внешние причины – экологические факторы. Но с развитием генетики ученые пришли к выводу, что это заболевание связано с дефектным набором хромосом плодного яйца. При полном пузырном заносе хромосомный набор (кариотип) трофобласта (и плода) – 46, ХХ или 46, XV (10–15 % случаев), когда дефектная яйцеклетка, не имеющая хромосомного набора женщины, оплодотворяется сразу двумя нормальными сперматозоидами мужчины. При частичном пузырном заносе кариотип 69, XXV в результате слияния дефектных яйцеклетки и сперматозоидов.
Если женщина беременна, то кровянистые выделения и кровотечения часто являются единственным признаком ГТБ. Врачи в таких ситуациях обычно ставят диагноз «угроза прерывания беременности» и без дополнительного обследования назначают огромное количество препаратов, стараясь «сохранить» беременность. Иногда у женщин отмечаются выраженная тошнота и повышенное давление. Размеры матки или незначительно опережают сроки, или соответствуют норме.
У небеременных женщин ГТБ может протекать скрыто. Злокачественная (раковая) опухоль может развиваться в период беременности, вскоре после абортов и родов, но также по истечении длительного времени. Иногда женщины жалуются на выделения «странных пузырьков» с кровью из влагалища. Тест на беременность в этом случае бывает положительным, хотя плода в полости матки нет. Врачи, как правило, подозревают внематочную беременность и предлагают женщине пройти лапароскопию, для чего нет оснований. Яичники часто увеличены, и в 20 % случаев можно обнаружить кисты яичников (лютеиновые кисты).
При подозрении на ГТБ необходимо измерить уровень ХГЧ в сыворотке крови и разведенной моче, поскольку этот гормон вырабатывает именно плацентарная ткань. Если женщина беременна, его содержание будет превышать допустимые нормы (обычно больше 100 000 мЕд/мл). После прерывания нормальной беременности (аборт) или родов уровень ХГЧ в крови понижается и достигает нормы через 8–10 дней (в моче его определить практически невозможно). Если уровень ХГЧ после понижения вновь начинает расти или не понижается, оставаясь одинаковым (плато), то для исключения ГТБ нужно провести дополнительное обследование. Существует и ряд других методов диагностики трофобластической болезни.
Еще 25 лет тому назад из-за ГТБ, особенно ее злокачественных форм, женщины очень быстро умирали (практически сгорали за считаные недели). Сегодня это заболевание излечимо.
Если у женщины обнаружен пузырный занос, необходимо как можно скорее удалить (выскоблить) из полости матки трофобластическую ткань и продукты зачатия. После этого содержимое матки посылают на тканевое исследование, чтобы выяснить, является ли процесс доброкачественным или злокачественным. Одновременно измеряют уровень ХГЧ в сыворотке крови. После удаления простого пузырного заноса у 80 % женщин уровень ХГЧ быстро возвращается в норму – обычно в течение 8–12 недель. У 20 % он останется без изменений или повысится, поэтому таким женщинам рекомендована химиотерапия: благодаря применению метотрексата ГТБ излечима почти в 100 % случаев даже при наличии распространенных метастазов. Чаще всего после пузырного заноса женщины, у которых ХГЧ пришел в норму за 8–12 недель, не нуждаются в лечении метотрексатом. Однако они должны наблюдаться у врача-онколога, постоянно измерять уровень ХГЧ и предохраняться от беременности не менее 6–12 месяцев.
Порядка 80 % женщин после лечения метотрексатом могут иметь детей в будущем. Другие виды химиотерапии понижают уровень плодовитости до 45–50 %. Повторный пузырный занос возникает при последующих беременностях в 1–2 % случаев.
Итак, появление кровянистых выделений не всегда означает внематочную беременность или прерывание беременности. Важно исключить не менее серьезное осложнение – трофобластическую болезнь.
Предлежание плаценты
Кровотечение во второй половине беременности обусловлено совсем другими причинами. Чаще всего оно возникает при предлежании плаценты и ее отслойке.
Плацента растет, увеличивается в размерах и начинает полноценно функционировать после 20 недель, поэтому о ее неправильном размещении судят со второй половины беременности и очень редко раньше. Многие женщины пугаются, когда врачи говорят о предлежании плаценты и предсказывают «страшное» кровотечение и потерю ребенка. Такие женщины лежат всю беременность, боясь пошевелиться. Увы, постельный режим не спасает ни от осложнений предлежания плаценты, ни от кровотечения, если этому суждено быть.
Как я упоминала раньше, обычно плодное яйцо прикрепляется по задней или передней стенке матки, а также по боковой стенке и в районе дна матки. Такое прикрепление считается нормальным. Но иногда плодное яйцо прикрепляется ближе к внутреннему зеву канала шейки матки, то есть на выходе из матки. Развитие плаценты в таком месте и называется предлежанием плаценты.
Истинные причины возникновения предлежания плаценты неизвестны, однако такое состояние чаще наблюдается у женщин, перенесших кесарево сечение и/или аборт (в 10 % случаев), операцию по удалению фиброматозных узлов, у курящих женщин и у женщин старшего возраста, то есть когда могут присутствовать признаки воспаления или другие изменения внутренней выстилки матки.
По некоторым данным, предлежание плаценты встречается в 3–5 случаях на 1000 родов (в возрасте после 30 лет – в 1–2 % случаев).
Различают несколько видов предлежания плаценты. При полном, или центральном, предлежании плацента полностью закрывает внутренний зев шейки матки (20–45 % случаев). При частичном предлежании только часть плаценты перекрывает внутренний зев шейки матки (30 %). Очень часто встречаются краевое предлежание плаценты, когда она размещена по краю внутреннего зева шейки матки (25–50 %), и низкое прикрепление плаценты, когда она прикреплена в нижнем сегменте матки, а ее край находится близко (в 2–3 см) от внутреннего зева шейки матки (25–50 %).