По некоторым данным, предлежание плаценты встречается в 3–5 случаях на 1000 родов (в возрасте после 30 лет – в 1–2 % случаев).
Различают несколько видов предлежания плаценты. При полном, или центральном, предлежании плацента полностью закрывает внутренний зев шейки матки (20–45 % случаев). При частичном предлежании только часть плаценты перекрывает внутренний зев шейки матки (30 %). Очень часто встречаются краевое предлежание плаценты, когда она размещена по краю внутреннего зева шейки матки (25–50 %), и низкое прикрепление плаценты, когда она прикреплена в нижнем сегменте матки, а ее край находится близко (в 2–3 см) от внутреннего зева шейки матки (25–50 %).
Половина женщин с предлежанием плаценты жалуются на кровомазанье или кровотечение до 30 недель беременности. Обычно первый эпизод кровотечения возникает в 27–32 недели. Две трети женщин с предлежанием плаценты имеют хотя бы один эпизод кровотечения до 36 недель. Иногда кровотечение сопровождается сокращениями матки. Напряженность матки может наблюдаться в 20 % случаев, но чаще всего кровотечение невыраженное и безболезненное. Крайне редко кровотечение интенсивное и представляет опасность для здоровья матери и плода. Тем не менее любая беременная женщина с кровотечением во втором или третьем триместре должна быть направлена в больницу для осмотра и обследования.
Диагноз «предлежание плаценты» ставится с учетом клинической картины и данных УЗИ. Однако многие специалисты не рекомендуют ставить его до 34–36 недель беременности, если внутренний зев канала шейки матки не перекрыт краем плаценты хотя бы на одну треть, так как в ходе беременности плацента «мигрирует» (слово «миграция» не означает активное передвижение плаценты) и край «поднимается» с ростом матки. В 60–90 % случаев «предлежания плаценты» к концу третьего триместра детское место оказывается размещено нормально! Поэтому преждевременные выводы могут оказаться неточными. А вот полное предлежание плаценты (когда та полностью перекрывает внутренний зев канала шейки матки) можно диагностировать и до 20 недель беременности.
До 1940–1950-х годов во многих странах – а на постсоветском пространстве и до сих пор – популярным было стационарное лечение женщин с предлежанием плаценты, точнее их нахождение в больнице под постоянным врачебным наблюдением. В основе такой тактики лежал страх перед кровотечением, но она не имела научного обоснования и была неэффективной, а самое главное – очень дорогостоящей. С развитием науки отношение к лечению этого осложнения беременности значительно изменилось.
Повторю, что с ростом матки плацента увеличивается в размерах, часто ее край «поднимается» и отходит от внутреннего зева шейки матки – такое явление наблюдается при краевом и неполном предлежании плаценты. Однако протекание и исход беременности с предлежанием плаценты непредсказуемы, что пугает как женщин, так и врачей, а из-за этого порой назначаются абсурдные «профилактические» меры.
Повышенного внимания заслуживают женщины с кровотечениями, которых следует немедленно госпитализировать. Здесь важен не столько постельный режим, сколько стабилизация показателей крови (гемодинамики). При кровомазанье строгий постельный режим не обязателен.
Зависимости между количеством кровотечений и исходом беременности нет. То есть женщина может кровить всю беременность и родить здорового ребенка, и наоборот, один эпизод незначительного кровотечения может закончиться гибелью плода. Именно поэтому во втором и третьем триместрах при наличии кровотечения любой интенсивности, начиная от кровомазанья, женщина должна находиться в стационаре под наблюдением врачей.
Тактика ведения такой беременной женщины зависит от многих факторов, в первую очередь от ее общего состояния, состояния плода, срока беременности, и может быть направлена на сохранение беременности или на ее прерывание.
Кортикостероиды (стероидные гормоны) назначают всем женщинам со сроком беременности от 24 до 36 недель для быстрого созревания легких плода, так как у этих пациенток есть риск преждевременного прерывания беременности (преждевременных родов).
Если состояние плода позволяет продлить беременность и ее срок слишком мал для успешного выживания ребенка, проводят токолитическую (сохраняющую) терапию, используя магния сульфат и крайне редко другие виды препаратов. Нужно учитывать, что бесконтрольное употребление большого количества магнезии может привести к серьезным последствиям.
В ряде случаев требуется срочное родоразрешение, для чего чаще всего применяют кесарево сечение.
В стационаре женщина должна находиться до полного прекращения кровотечения и стабилизации состояния.
Наиболее серьезным осложнением предлежания плаценты является кровотечение, которое может завершиться гибелью матери и плода. Иногда наблюдается отставание плода в росте и развитии. Возможны также преждевременные роды, резус-иммунизация матери из-за кровотечений и ряд других осложнений.
Ходит множество слухов о вреде полового акта при прилежании плаценты. Женщина, у которой отсутствует кровотечение, а предлежание плаценты низкое или краевое, может вести половую жизнь. При наличии же кровянистых выделений половая жизнь (влагалищный и анальный секс) противопоказана. Ограничить ее следует и при полном предлежании плаценты.
Метод родоразрешения зависит от вида предлежания плаценты. При низком и краевом предлежании женщина может рожать самостоятельно через влагалище под постоянным наблюдением за состоянием роженицы и плода. Женщины с краевым предлежанием чаще нуждаются в кесаревом сечении, чем женщины с низким прикреплением плаценты. При полном и неполном предлежании проводится кесарево сечение, обычно за несколько дней до предполагаемых родов, чтобы избежать возникновения схваток и провоцирования кровотечения (в 37–38 недель беременности).
Часто женщины, у которых диагностировано предлежание плаценты, переживают по поводу метода родоразрешения и задолго до родов начинают терзать себя ужасными сценариями или готовиться к кесареву сечению. Однако при предлежании плаценты вовсе не обязательно требуется оперативное вмешательство. Кесарево сечение назначают с учетом многих факторов, одним из которых является расстояние от внутреннего зева шейки матки до края плаценты.
Конечно, при полном предлежании плаценты речи о естественных родах быть не может. Женщины, у которых край плаценты находится в 2 см и меньше от внутреннего зева (на момент родов, а не в середине беременности!), как правило, нуждаются в оперативном родоразрешении, поскольку у них чаще возникает кровотечение в родах.
Глава 10 Перинатальный генетический скрининг
Акушерство не стоит на месте – постоянно появляются новые тесты, анализы, методы диагностики, а взгляды на многие осложнения беременности пересматриваются с учетом последних медицинских достижений. Основная цель современного акушерства – профилактика тех заболеваний и состояний матери и плода, которые можно предупредить. Всего лет двадцать тому назад многие из них предотвратить было невозможно и беременности зачастую прерывали искусственно по показаниям, которые сейчас кажутся абсурдными.
За последнее десятилетие в практику акушеров-гинекологов были внедрены новые тесты, о которых в постсоветских странах слышали «одним ухом», а в отдельных регионах вообще ничего не знают. Это незнание приводит к тому, что даже если новые виды тестирования и проводятся, то результаты анализов подчас интерпретируются совершенно неправильно и женщинам предлагаются поистине фантастические объяснения. Неудивительно поэтому, что наши беременные женщины боятся новых скрининговых и диагностических тестов, принимают их агрессивно и «с камнем на душе» проходят их по принуждению.
Почти во всех странах мира будущим матерям начали предлагать перинатальные (пренатальные) генетические скрининги, которые являются не обязательными, но желательными, и ниже я объясню почему. Наших женщин пугают в первую очередь два слова в названии этих тестов: «перинатальный» и «генетический». Дословно «перинатальный» означает «до рождения», и это прилагательное относится к периоду беременности (до рождения ребенка). Слово «генетический» имеет связь с генами, генетикой, но не стоит думать, что после пренатального генетического теста вам придется записываться на консультацию к генетику. Впрочем, врачи часто посылают женщин к генетику после скрининга, потому что понятия не имеют, как интерпретировать его результаты. Почему так происходит?
На территории бывшего Союза медики порой не имеют ни малейшего представления о том, какова цель данного вида скрининга. Стандартное объяснение звучит примитивно: для обнаружения генетических заболеваний (но каких именно?). Увы, это неинформативный и, более того, неправильный ответ.
Обычно сценарий проведения пренатального скрининга в лечебных учреждениях России, Украины, Молдавии, Белоруссии таков: женщину посылают в лабораторию сдавать кровь на биохимические маркеры, а также измеряют воротниковую зону плода при помощи УЗИ (об этом читайте дальше), не акцентируя внимания на точности предполагаемого срока беременности – когда сказал врач, тогда и обследуют. Лаборатория, взяв кровь и приличные деньги, выдает результаты анализов, которые не имеют никакого практического значения, поскольку выражены в количественных единицах (все показатели должны быть переведены в условные единицы – МоМ), а риск поражения плода не вычислен, потому что в 99 % лабораторий нет специальных компьютерных программ или же специалисты не умеют ими пользоваться.
В итоге, выдав результат, женщину направляют к врачу – пусть сам разбирается. Тот часто понятия не имеет, что норма, а что нет и какой получается прогноз в отношении синдрома Дауна (трисомия 21) и других трисомий (трисомия 18). Если показатели ему нравятся, он отпускает пациентку домой, а если нет – назначает массу ненужных обследований. Известно немало случаев, когда женщине тут же предлагают прервать беременность. Многие врачи для перестраховки дают направление к генетику. Но и тот порой не знает, что означают показатели биохимических маркеров, поэтому предлагает пациентке пройти агрессивное (инвазивное) обследование (забор околоплодных вод, забор ворсин хориона), чтобы установить кариотип ребенка. Инвазивные методы сопряжены с определенным риском потери беременности и других осложнений, однако будущую мать запугивают рождением «урода». И бедные женщины ночами не спят, пытаясь найти ответы на свои вопросы: что значит этот скрининг, что значат полученные результаты, прерывать беременность или нет и как дальше ее вынашивать, если вдруг результаты ошибочны?
Цель перинатальных скринингов (тестов) – определить, насколько высок риск поражения плода рядом хромосомных аномалий и пороков развития. Это не диагностические тесты, поэтому они не могут заменить диагностические методы обследования.
Чтобы подсчитать вероятность развития у плода серьезных заболеваний, при проведении пренатальных скринингов учитываются три основных параметра:
• возраст матери;
• размеры воротникового пространства эмбриона;
• биохимические маркеры сыворотки крови беременной женщины.
Анализ на биохимические маркеры
В крови беременной женщины есть несколько веществ (маркеров), уровень которых меняется в зависимости от состояния плода и осложнений беременности. Комбинация этих маркеров и показатели их уровней могут быть прогностическим критерием в отношении синдрома Дауна, пороков развития нервной трубки (спина бифида), передней стенки живота и ряда других заболеваний. Каждое медицинское учреждение использует свою комбинацию маркеров и имеет свои перинатальные скрининговые программы, однако различие между ними незначительное.
Все тесты делятся:
• на скрининг первого триместра, который проводится до 14 недель беременности;
• скрининг второго триместра, который проводится в 15–18 недель.
На более поздних сроках беременности может также определяться наличие специфических маркеров в околоплодных водах. Некоторые учреждения используют комбинацию скринингов первого и второго триместров.
Еще несколько лет тому назад перинатальный генетический скрининг предлагали проходить только беременным женщинам от 35 лет и старше, так как у них риск поражения плода синдромом Дауна в несколько раз выше, чем у 20–25-летних. Сейчас такой скрининг рекомендуется проходить всем будущим матерям независимо от возраста.
Существует несколько биохимических маркеров, которые определяют в сыворотке крови. Одни из них вырабатываются плацентой (ХГЧ, РАРР-А, ингибин А), другие – плодом (альфа-фетопротеин), третьи могут производиться и плодом, и плацентой (эстриол 3).
Биохимические маркеры появляются на разных сроках беременности, к тому же с ее прогрессом уровень этих веществ меняется, поэтому важно проводить скрининги вовремя – на том сроке беременности, для которого они были разработаны. При поспешном проведении перинатального генетического скрининга на ранних сроках или, напротив, запоздалом можно получить ложные результаты.
РАРР-Р (pregnancy associated plasma protein A) – ассоциируемый с беременностью сывороточный белок А, состоящий из довольно крупных молекул. Он вырабатывается трофобластом. Его функция изучена не до конца.
Ингибин А вырабатывается трофобластом, плацентой, частично плодными оболочками, рядом органов плода и присутствует только в сыворотке беременной женщины. Он играет роль в регуляции биосинтеза гормонов (гонадотропинов) и участвует в выработке и обмене стероидных гормонов яичниками и плацентой. Низкий уровень ингибина А не ассоциируется с хромосомными и генетическими заболеваниями.
Альфа-фетопротеин (АФП) – это белок, гликопротеин, вырабатываемый сначала желточным мешком, а потом печенью плода. В крови плода его концентрация в 500 раз больше, чем в крови матери. Выделяясь вместе с мочой плода, белок попадает в околоплодные воды, а оттуда в кровеносное русло матери. Количество выделяемого АФП зависит от возраста плода (срока беременности), однако при дефектах его нервной трубки содержание белка в околоплодных водах увеличивается. Повышенный уровень АФП может отмечаться и при многоплодной беременности. Его уровень также увеличивается в 28–32 недели, после чего его медленно заменяет другой белок – альбумин.
Эстриол (uE3) в норме вырабатывается яичниками в незначительном количестве, но в период беременности его уровень в сыворотке крови повышается. Плод в норме тоже вырабатывает одно из производных эстриола, которое окисляется в печени плода и используется плацентой для выработки эстриола. При ряде синдромов плода обмен стероидных гормонов нарушается, что может сопровождаться низким уровнем эстриола.
Существует несколько комбинаций маркеров, которые используют в перинатальных скринингах разные учреждения: АФП + общий ХГЧ; АФП + свободный β-ХГЧ; АФП + общий ХГЧ + несвязанный эстриол (uE3); АФП + свободный β-ХГЧ + uE3; АФП + свободный β-ХГЧ + uE3 + свободный α-ХГЧ; РРАР-А + общий ХГЧ; РРАР-А + свободный β-ХГЧ и многие другие. Чувствительность этих комбинаций составляет приблизительно 60 % (с погрешностью 1–2 %) для синдрома Дауна и около 80–90 % для дефектов нервной трубки.
Важно знать (не столько вам, сколько вашему врачу), какие именно маркеры и в какой комбинации у вас определялись.
Все компьютерные программы, вычисляющие вероятность того, что у плода имеются пороки развития нервной трубки или что он поражен синдромом Дауна, основаны на цифровых параметрах, которые определяют средние показатели нормы. Разные программы могут использовать разные параметры или же параметры, выраженные в разных единицах. Риск вычисляется по специальным математическим формулам. Многие современные программы учитывают не только возраст матери, биохимические маркеры, но и демографические сведения (в том числе показатели, характерные для данной местности), этнографическую информацию и др. Кроме того, ряд программ позволяет менять перечень рассматриваемых параметров и вводить свои собственные. Чем больше параметров, по которым вычисляется степень риска, тем точнее результат, однако и формула расчета становится сложнее. Выбор того, какой риск считается высоким, а какой – низким, а также интерпретация результатов чаще всего зависит от местного учреждения. С учетом этих факторов можно сказать, что перинатальные скрининговые программы являются прогностическими, а степень риска – математически вычисленным показателем.
Женщине, получившей на руки результат, либо требуется дополнительное обследование, либо не нужно ничего предпринимать.
Имейте в виду: результат, в котором показатели выражены только в количественных единицах (то есть указан уровень того или иного маркера), не имеет практического значения. Такой результат обязательно нуждается в расшифровке. Беда в том, что далеко не все врачи способны справиться с этой задачей. Некоторые из них «умудряются», посмотрев таблицы уровней, например, ХГЧ и сверив цифры, определить срок беременности. Но перинатальный скрининг не проводится, чтобы определить ее срок! Точный срок беременности должен быть известен до проведения скрининга, а не наоборот, – лишь тогда его результаты будут максимально достоверными.