Существующие противовирусные препараты не убивают вирусы, а лишь подавляют их размножение тем, что нарушают процесс деления ДНК и РНК, вызывая изменения в генном материале вируса. Новое поколение возбудителя имеет дефекты в строении и часто не способно к делению. В период хронического носительства эти препараты неэффективны – их не следует применять без строгих показаний.
При возникновении первого эпизода заболевания (если это подтверждено серологическими методами диагностики) лечение необходимо начать как можно скорее, то есть с появлением признаков герпетической инфекции. С каждым днем эффективность лечения будет понижаться.
Если женщина обратилась к врачу в период, когда высыпания на половых органах уже подсохли и покрылись корочками, лечение проводить не нужно: оно будет неэффективным.
При первичной инфекции желательно принимать препараты в форме таблеток. Следует также учитывать, что многие противовирусные средства (кроме ацикловира) имеют цитотоксические свойства, проще говоря, разрушают клетки человеческого организма. Стараясь уничтожить все вирусы, вы фактически убиваете собственные клетки.
Возвратную герпетическую инфекцию можно лечить как местно, с применением противовирусных мазей, так и при помощи таблеток. Выбор метода лечения зависит от частоты рецидивов. Если они возникают более шести раз в год, желательно использовать так называемую подавляющую противовирусную терапию, которая может длиться месяцами и даже годами.
Ацикловир и ряд других противовирусных препаратов безопасны при беременности. Некоторые врачи рекомендуют профилактический курс ацикловира за неделю до предполагаемых родов женщинам, у которых обнаружено носительство вируса герпеса генитального типа.
Ученые обнаружили, что аминокислота лизин сокращает протекание герпетической инфекции, подавляя деление вируса. Поэтому пища, богатая лизином (сыры), способствует профилактике новых рецидивов и укорочению периодов реактивации вируса.
Аминокислота аргинин, наоборот, способствует размножению вируса. Больным герпетической инфекцией не рекомендуется употреблять арахис, другие орехи, зерновые, горох и овсянку, содержащие аргинин.
Исследования, проведенные в Англии, показали, что у в организме многих больных герпесом не хватает витамина В12 и фолиевой кислоты. Назначение этих добавок значительно сокращает длительность активной инфекции.
Еще не так давно женщине с хронической герпетической инфекцией предлагали кесарево сечение, чтобы предотвратить заражение новорожденного. В современном акушерстве такая практика считается устаревшей и не используется. Кесарево сечение показано, только если у матери протекает активная генитальная инфекция либо имеется подозрение на нее. Для этого перед родами проводят соответствующую диагностику. В остальных случаях женщина может рожать естественным путем. Если до родов случился преждевременный разрыв плодных оболочек, с момента которого прошло более четырех-шести часов, то кесарево сечение как профилактическую противовирусную меру тоже не проводят, потому что за это время ребенок успевает заразиться.
Вирус простого герпеса остается в организме человека пожизненно. Однако рецидивы данной инфекции наблюдаются лишь у 1–2 % людей.
Цитомегаловирусная инфекция
Общепризнано, что цитомегаловирусная инфекция – лидер среди врожденных вирусных заболеваний новорожденных. Ее вызывает цитомегаловирус (ЦМВ) – один из самых больших представителей группы Herpesviridae. В отличие от вируса простого герпеса ЦМВ делится очень медленно. Крайне мало известно о механизме повреждения тканей этим вирусом на молекулярном уровне.
Цитомегаловирус полон парадоксов. Он может быть молчаливым пожизненным спутником человека, но в определенных условиях способен стать вредителем. Это один из опаснейших вирусов для новорожденных, так как вызываемая им инфекция может явиться причиной умственной отсталости и глухоты у детей.
Считается, что у животных имеются свои специфические штаммы ЦМВ, которые не передаются человеку. ЦМВ передается от человека к человеку через контакт с инфицированной кровью, слюной, мочой, а также половым путем. Вирус всегда попадает в кровь при первичном инфицировании, хотя при возвратной инфекции его трудно определить. Инфекционный агент вызывает появление в крови антител IgM, которые исчезают в течение 30–60 дней, хотя их могут находить и через 16–18 недель после заражения. Обнаружить вирус в крови можно через две-три недели после первичного заражения.
Как правило, инфекционный процесс протекает бессимптомно. Повторная активация инфекции возможна за счет линьки и деления имеющегося вируса или заражения новым штаммом ЦМВ.
По данным статистики, в большинстве развитых стран цитомегаловирусом инфицировано от 40 до 60 % населения в возрасте 35 лет и почти 90 % населения в возрасте 60 лет. В развивающихся странах заражение ЦМВ происходит в раннем детстве и носителями являются почти 100 % взрослого населения. Так что, если у вас обнаружился этот вирус, не переживайте: это вполне закономерное явление. Цитомегаловирус присутствует в организме 60–70 % женщин репродуктивного возраста, которые чаще всего заражаются в 15–35 лет. Большее число инфицированных женщин наблюдается среди низших социальных слоев, что предположительно связано с плохой гигиеной.
Первичная инфекция возникает у 0,7–4 % всех беременных женщин, а возвратная инфекция (реактивация) – у 13,5 %. Также иногда наблюдается вторичное заражение – другими штаммами цитомегаловируса.
При первичной инфекции плод заражается в 30–40 % случаев, а по некоторым европейским данным – в 75 % случаев. При реактивации текущей инфекции вирус передается плоду только в 0,15–2 % случаев, что в несколько раз меньше уровня возникновения самопроизвольных (природных) хромосомных и генетических заболеваний (3–5 %).
Для беременной женщины опасно первичное заражение. Носительство вируса не всегда означает реактивацию процесса, то есть обострение инфекции. Но даже если это произойдет, риск родить ребенка, пораженного ЦМВ-инфекцией, крайне низок.
Врожденная ЦМВ-инфекция присутствует у 0,2–2 % всех младенцев. Высокая частота заражения этим возбудителем наблюдается в детских садах. По некоторым сведениям, именно дети являются самым вероятным источником инфекции для членов их семей.
У большинства людей (95–98 %) при первичном инфицировании симптоматика отсутствует, хотя изредка могут иметься жалобы, похожие на те, что наблюдаются у больных мононуклеозом. Симптомы включают в себя лихорадку, боль в горле и мышцах, слабость и понос. Иногда отмечаются высыпания на коже, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, воспаление носоглотки. В анализах крови возможны отклонения.
При первичном заражении беременной женщины вирус в одинаковой степени передается плоду через плаценту на любом сроке. Если будущая мать заразилась в первом триместре, то примерно у 15 % женщин беременность заканчивается спонтанным выкидышем без вирусного поражения самого эмбриона: инфекционный процесс обнаруживается только в плаценте. Поэтому предполагается, что сначала заражается плацента, которая все-таки продолжает выполнять барьерную функцию. Но она же становится резервуаром, где вирус может размножаться и потом инфицировать плод.
У 90 % инфицированных плодов признаки инфекции отсутствуют! То есть беременность будет прогрессировать без осложнений, и вы родите здорового ребенка. У 5–15 % инфицированных новорожденных будут отмечаться признаки ЦМВ-инфекции. Ребенок может заразиться во время родов, заглатывая шеечную слизь и влагалищные выделения матери.
В грудном молоке тоже присутствует ЦМВ, поэтому более половины детей, находящихся на грудном вскармливании, заразится в первый год жизни. Однако кормление грудью не противопоказано, а, наоборот, поощряется при носительстве ЦМВ, как и ряда других вирусов.
Прогноз для инфицированных детей, у которых на момент рождения признаки инфекции отсутствуют (напомню: их 90 %), весьма благоприятен. Но у 15–20 % из них может развиться одностороннее или двухстороннее поражение слуха в течение первых лет жизни. Поэтому у детей, зараженных ЦМВ, следует регулярно проводить аудиологические тесты.
Определение ЦМВ-специфических IgM помогает диагностировать первичную инфекцию. Однако эти антитела могут появляться с задержкой до четырех недель и обнаруживаться при возвратной инфекции у 10 % женщин. Эти же иммуноглобулины присутствуют у некоторых людей в течение 18–20 месяцев после первичного инфицирования. К тому же возможны ложноположительные результаты при наличии в организме вируса Эпштейна – Барр.
Определение ЦМВ-специфических IgM помогает диагностировать первичную инфекцию. Однако эти антитела могут появляться с задержкой до четырех недель и обнаруживаться при возвратной инфекции у 10 % женщин. Эти же иммуноглобулины присутствуют у некоторых людей в течение 18–20 месяцев после первичного инфицирования. К тому же возможны ложноположительные результаты при наличии в организме вируса Эпштейна – Барр.
Качественное и количественное определение уровня иммуноглобулинов IgG в динамике становится довольно популярным методом из-за его невысокой себестоимости. Но чтобы более достоверно диагностировать активную первичную инфекцию, необходимо применять дополнительные методы исследования. ЦМВ находят в различных жидкостях и тканях организма, например в слюне, моче, крови, влагалищных выделениях, однако его обнаружение в биологических тканях не помогает установить, является ли инфекция первичной или повторной.
Во многих лабораториях разрабатывается вакцина против ЦМВ. Тем не менее ни в одной стране мира пока нет зарегистрированной вакцины, которая могла бы предотвратить первичное заражение и развитие врожденной ЦМВ-инфекции.
Универсальной скрининговой программы для выявления вирусных инфекций, как и стандартной программы обследования небеременных и беременных женщин на наличие ЦМВ-инфекции, тоже нет. Это связано с тем, что до сих пор не разработана универсальная схема диагностических методов, которые врачи могли бы применять в повседневной практике, а существующие коммерческие тесты лишь усугубляют неразбериху.
Нигде в мире нет официальных рекомендаций по скринингу небеременных женщин на наличие заболеваний, которые могут передаваться от матери к плоду во время беременности.
В ряде стран женщинам советуют проверить иммунологический статус при планировании беременности, если у них велик риск заразиться инфекционными заболеваниями. Например, в США обследование на наличие текущей ЦМВ-инфекции рекомендуется проходить тем, кто работает в детском саду или контактирует с инфекционными больными. В Бельгии и Нидерландах женщинам, планирующим беременность, предлагают обследоваться на токсоплазмоз, поскольку там отмечается повышенный уровень заболеваемости этой паразитарной инфекцией.
С 1995 по 1998 год в Италии небеременным женщинам предлагали проходить бесплатный ТОРЧ-тест, но затем от этого метода диагностики отказались, потому что он недостаточно эффективно выявлял ЦМВ и другие инфекции (о ТОРЧ-тесте читайте далее в этой главе).
Что касается беременных женщин, то в Италии, Израиле, Бельгии, Франции большинство врачей предлагают будущим матерям пройти диагностику ЦМВ-инфекции.
В Австрии, Швейцарии, Германии, Японии анализ на определение специфических антител к ЦМВ проводится по просьбе женщины.
В Нидерландах, Великобритании, Австрии и Японии обследование на ЦМВ-инфекцию рекомендовано женщинам, которые работают в условиях, повышающих вероятность заражения (больницы, школы, детские сады), а также при наличии контакта с больными или носителями ЦМВ.
Многие врачи придерживаются мнения, что тестировать всех беременных женщин на ЦМВ нерационально, поскольку:
• до сих пор не существует вакцины, которая могла бы предотвратить врожденную ЦМВ-инфекцию;
• диагностические тесты, предлагаемые в разных странах и даже в разных медицинских учреждениях одной и той же страны, имеют различные стандартные параметры, поэтому результаты такого исследования интерпретировать трудно;
• врожденная ЦМВ-инфекция возникает как при первичном заражении, так и при реактивации текущей инфекции, но ее негативные последствия одинаковы при любом виде передачи возбудителя от матери к плоду;
• противовирусные препараты для лечения и профилактики ЦМВ-инфекции весьма токсичны, поэтому их применение у беременных женщин ограничено.
Большинство врачей проводят диагностику ЦМВ-инфекции только при наличии у матери или ребенка симптомов инфекционного процесса.
Я очень часто получаю письма такого содержания: «ТОРЧ-тест показал у меня положительный уровень IgG на ЦМВ, и врач настаивает на лечении, иначе у меня будет выкидыш или уродство ребенка. Мне назначили курс свечей виферона (лаферона, интерферона) и сказали, что это поможет избавиться от вируса». Дорогие читательницы, носительство ЦМВ лечить не нужно. А кроме того, свечи интерферона не имеют к этому отношения.
Нужно ли информировать женщин репродуктивного возраста об инфекционных заболеваниях, в том числе о ЦМВ-инфекции, и рекомендовать им скрининг до беременности или во время нее? Большинство вирусологов и микробиологов убеждены, что женщина, которая готовится стать матерью, должна знать о существовании ряда возбудителей, опасных для плода и новорожденного, но проводить тестирование не рекомендуют из-за отсутствия вакцины и специфической терапии, которая могла бы применяться для профилактики врожденной ЦМВ-инфекции.
Многие женщины впервые узнают о существовании ЦМВ-инфекции, лишь получив результаты анализа из лаборатории. Причем лаборанты зачастую предоставляют неправильную информацию, комментируя обнаруженные специфические антитела к ЦМВ, и предлагают срочно пройти лечение. Серьезная проблема связана и с недостаточной компетентностью врачей, которые не всегда способны верно интерпретировать результаты диагностических тестов. Многие врачи назначают лечение по результатам всего лишь одного коммерческого анализа. Очень часто для такого лечения нет оснований, и при этом оно опасно в силу токсичности противовирусных препаратов. Наконец, многие из назначаемых препаратов не имеют отношения к лечению острых эпизодов ЦМВ-инфекции (носительство этого вируса не требует лечения!). Поэтому исследователи считают, что тестирование всех подряд женщин репродуктивного возраста имеет больше негативных последствий, чем положительных.
Вирусологи и иммунологи предлагают определять не специфические антитела к ЦМВ класса IgM, а антитела класса IgG. Если у женщины присутствуют IgG, ее надо об этом проинформировать, но в дополнительном обследовании она не нуждается. Если же IgG в организме отсутствуют, женщину необходимо обучить профилактике ЦМВ-инфекции. Помимо этого, понадобится провести дополнительное тестирование во время беременности (в первом и третьем триместрах). В случае сомнительных результатов целесообразно определить уровни IgG и IgM в нескольких образцах сыворотки крови.
Цитомегаловирусная инфекция чрезвычайно распространена как среди взрослых, так и среди детей. Однако применять диагностические методы, интерпретировать результаты анализов и назначать соответствующее лечение следует грамотно, с учетом данных современной вирусологии и иммунологии.
Ветряная оспа
Это заболевание считается детским, потому что 90 % людей заражаются вирусом ветряной оспы (Varicella-zoster, варицелла-зостер) в раннем возрасте. У 90 % детей ветрянка протекает без каких-либо признаков. У остальных отмечаются такие же симптомы, как и при простуде, а также кожные высыпания в виде маленьких прозрачных пузырьков. Особенность этой инфекции в том, что она крайне заразна. Чтобы произошло заражение, достаточно провести 15 минут в комнате, где находится больной человек, или в течение 5 минут поговорить с ним, стоя лицом к лицу на близком расстоянии.
К счастью, большинство женщин, в том числе планирующих беременность и беременных, уже имеют пожизненный иммунитет, поскольку в детстве или юности перенесли ветряную оспу или были своевременно привиты (вакцинация в последние годы приобретает все большую популярность). Две трети женщин даже не знают, что они «переболели» ветрянкой и в их крови присутствуют специфические антитела к вирусу, надежно защищающие организм от повторных заражений. Поэтому общение с больным человеком совершенно безопасно. Но у одной из десяти беременных женщин такой защиты нет, потому что контакта с вирусом не было.
Первичное заражение беременных женщин ветрянкой наблюдается крайне редко – от 1 случая на 5000 женщин до 5 случаев на 10 000 (частота заражения зависит от региона и его населенности).
Вирус варицелла-зостер также может вызывать опоясывающий лишай.
Ветряная оспа опасна для будущей матери, так как может протекать в виде воспаления легких, что бывает у одной из десяти первично зараженных беременных женщин. Одна из 100 пациенток, заболевших воспалением легких, умирает от серьезных осложнений. Если сопоставить эти данные с общим числом беременных женщин, то выяснится, что риск невысок – 0,0005–0,001 %. Даже в дорожно-транспортных происшествиях гибнет куда больше беременных женщин! Но каким бы низким ни был риск, вряд ли кто-нибудь захочет пополнить собой список жертв, умерших из-за первичного заражения ветряной оспой. Крайне редко ветрянка сопровождается воспалением мозговых оболочек, сердечной мышцы, почек, суставов.