Если активная фаза продолжается более 12 часов, необходимо оценить состояние матери и ребенка и выбрать оптимальный вариант: продолжить наблюдение, начать стимуляцию родов или прибегнуть к оперативному родоразрешению.
Довольно часто при незначительном раскрытии шейки матки (до 3 см) и слабых или же болезненных и неэффективных схватках женщине помогают отдых и сон. После отдыха у большинства родовая деятельность самостоятельно возобновляется, схватки становятся регулярными и продуктивными.
Иногда достаточно вскрыть плодный пузырь при раскрытии шейки матки больше 4 см, и родовая активность значительно усиливается.
Как правило, роды стимулируют окситоцином. Продолжительность его действия короткая, поэтому дозу препарата легко корректировать, а если понадобится, введение лекарства и его действие можно быстро остановить.
Вопрос, на который обязательно нужно ответить, прежде чем проводить стимуляцию родов: почему нарушилась нормальная родовая деятельность? Иными словами, надо понять, почему замедлился прогресс родов. В таких случаях необходимо исключить ряд серьезных осложнений, в первую очередь диспропорцию между прилежащей частью плода и малым тазом матери, из-за чего затрудняется продвижение ребенка по родовым путям.
Когда речь идет о стимуляции и об индукции родов, важен не столько метод, сколько обоснование: нужны ли указанные мероприятия в каждом конкретном случае. При этом, разумеется, следует учитывать состояние матери и плода. Гипердиагностика – это проблема, с которой сталкиваются многие роженицы. Как показывает практика, половина женщин, у которых врачи заподозрили слабую родовую деятельность, благополучно рожают без какой-либо стимуляции.
Временные рамки, в которые медики стараются «впихнуть» продолжительность родов, не всегда соответствуют реальной норме и зачастую искусственно сужены.
Понятие о дистоции
Выше я говорила о слабости родовой деятельности, но в современном акушерстве такой диагноз ставят редко. В основном используют термин «дистоция», которым обозначают трудные роды, в том числе длительные (затяжные). Иногда употребляется понятие «арест родов» – это остановка родовой деятельности, когда схватки и продвижение плода по родовым путям прекращаются.
Дистоция подразумевает патологические роды, то есть проблемы с рождением ребенка. Причин дистоции много, но наиболее распространены некоординированные сокращения матки, диспропорция между размерами предлежащей части плода и малого таза женщины, ненормальное положение плода.
Не всегда дистоция сопровождается слабыми схватками.
Существует также дистоция плечиков, когда плечики новорожденного застревают в районе лобкового сращения.
Чаще всего при патологических родах наблюдается диспропорция между размерами плода и малого таза матери, например когда у нее узкий таз. Чтобы предсказать риск диспропорции, применяют разные формулы, в которые подставляют такие параметры, как рост женщины, длину стопы, обхват запястья, а кроме того, измеряют размеры таза с помощью инструментов, УЗИ и рентген-обследования. Увы, ни один из этих методов не обеспечивает достоверные результаты.
Чаще всего диспропорцию обнаруживают во время родов, когда, несмотря на активную родовую деятельность, плод слишком медленно продвигается по родовым путям или же на каком-то этапе вообще останавливается. Родовая деятельность при этом тоже ослабевает, женщина может испытывать сильную боль и дискомфорт. Нередко состояние ребенка ухудшается: он испытывает кислородное голодание. В таких ситуациях проводят экстренное кесарево сечение.
Если дистоция проявляется в виде затяжных родов, то в зависимости от их периода и фазы, состояния женщины и ребенка проводят стимуляцию родов (окситоцином, простагландинами), оперативное родоразрешение (кесарево сечение) или дают матери возможность отдохнуть.
Дистоция плечиков наблюдается, когда головка ребенка родилась, а плечики и все тело остаются в родовом канале. Обычно в районе лобкового сращения застревает одно плечо. Такое состояние опасно тем, что возможны повреждение плеча, ключицы, плечевого нервного сплетения и даже гибель плода.
Чаще всего дистоция плечиков возникает, если плод весит 4 кг и больше. Поэтому, если предполагаемый вес ребенка превышает 4500 г, женщине могут предложить кесарево сечение, чтобы избежать осложнений.
Существуют маневры, которые в большинстве случаев позволяют высвободить одно плечо, после чего второе, как правило, рождается без затруднений.
Довольно часто дистоция наблюдается при тазовом предлежании плода. Мягкие ягодицы не могут создать достаточное давление на родовой канал, чтобы расширить его. Это мешает успешному продвижению плода, в связи с чем такие роды чаще сопровождаются осложнениями.
Вероятность того, что у вас будут патологические роды, весьма низкая. Поэтому старайтесь не заострять внимание на возможных осложнениях. Роды – совместная работа двух людей: женщины и ребенка. Вы оба рождаетесь: ребенок – как новый человек, член вашей семьи, вы – как мать для этого малыша или вообще как мать, если это ваши первые роды. Думайте о том, что ваше дитя вовсю старается пробраться к «выходу» и родиться, что ваши дискомфорт и боль – ничто по сравнению с дискомфортом, который испытывает ребенок, продвигаясь по узкому родовому каналу. Чем меньше вы нервничаете, паникуете, боитесь, тем больше помогаете своему малышу родиться без осложнений.
Глава 24 Кесарево сечение
Под кесаревым сечением подразумевается оперативный вид родоразрешения, в ходе которого врач делает разрез передней стенки живота и матки, чтобы извлечь из нее ребенка. В больничных выписках подчас встречаются совершенно нелепые диагнозы: «кесарево сечение маточных труб из-за внематочной беременности», «кесарево сечение с целью прерывания беременности ранних сроков» и т. п. Когда такое видишь, хочется и смеяться, и плакать, потому что автоматически встает вопрос: в каком учебном заведении учились врачи, сочиняющие нечто подобное. Явно не в медицинском.
Определение «кесарево» произошло не от имени Юлия Цезаря (Кесаря), а от древнеримского кодекса законов Lex Caesarea (VIII столетие до нашей эры), согласно которому разрешалось вскрыть живот умершей беременной женщины и извлечь оттуда ребенка, но чаще не для его спасения, а чтобы похоронить отдельно от матери.
Делать или не делать
В старину кесарево сечение у живых женщин проводили крайне редко, потому что после такого вмешательства умирало 60 % матерей. И только с середины прошлого века, когда появились общий наркоз и антибиотики, кесарево сечение начали широко применять в акушерстве при предлежании плаценты и ненормальном положении плода. В 1970-х годах частота кесаревых сечений составляла 5 %, но уровень смертности и заболеваемости матерей и новорожденных был высоким. Однако техника выполнения операции совершенствовалась, создавались новые виды обезболивания – и исход кесарева сечения значительно улучшился. В 1980 году уровень кесаревых сечений в Канаде и США достиг 16 %, в 1990-м – 19–20 %. В СССР их частота в 1989 году составляла приблизительно 3 %, а в некоторых регионах – меньше 2 %.
К 2000 году уровень кесаревых сечений в ряде развитых стран поднялся до 40–50 %, что вызвало тревогу общественности, ведь осложнений у этого вида родоразрешения по-прежнему оставалось немало. Благодаря активному вмешательству медицинских обществ уровень кесаревых сечений удалось снизить до 25–27 %. В 2006 году в США кесаревым сечением заканчивался 31 % родов. В 2008-м в Канаде – 25 %. В Западной Европе частота этой операции зависит от региона. Например, в Великобритании она составляет 10–15 %, а в отдельных итальянских городах (Рим, Кампанья) – 80–90 %.
Больше всего кесаревых сечений делают в Бразилии: 35 % – в государственных лечебных учреждениях, 80 % – в частных клиниках (здесь существенную роль играет коммерческий фактор). В постсоветских странах наблюдается аналогичная ситуация: при помощи кесарева сечения рожает чуть ли не каждая вторая женщина, часто без показаний для оперативного вмешательства. Не исключено, что уровень кесаревых сечений у нас не меньше, чем в Бразилии. Это объясняется тем, что «благодарные пациенты» щедро оплачивают успешно проведенные операции. Свой вклад вносят и средства массовой информации, активно внушающие людям, как «легко» получить ребенка путем кесарева сечения.
По мнению ВОЗ, оптимальное количество кесаревых сечений не должно превышать 10–15 %. Однако у этой позиции немало оппонентов, которые утверждают, что такое понятие, как оптимальный выбор метода родоразрешения, отсутствует. Причем речь идет о плановых кесаревых сечениях. Впрочем, большинство экстренных тоже проводится не по показаниям, а чаще всего потому, что врач торопится. Такая ситуация наблюдается во многих странах.
Предположительно более двух третей срочных кесаревых сечений проводится без показаний.
Так или иначе, идеального уровня кесаревых сечений быть не может, потому что цель оперативного родоразрешения – обеспечение положительного исхода родов в ситуациях, когда существует угроза здоровью и жизни матери, ребенка или обоих.
Почему уровень кесаревых сечений значительно вырос, а в некоторых странах продолжает расти? Одна из основных причин – банальная финансовая выгода: медики, выполняющие операции, получают больше денег. Но кесарево сечение – серьезное, опасное вмешательство, которое чревато самыми разными осложнениями. Представьте, что вы заболели и вдруг вам предлагают провести операцию, чтобы удалить или «отремонтировать» что-то. У вас сразу возникнет множество вопросов. А насколько это необходимо? А насколько это опасно? А есть ли другие способы лечения? А можно ли отложить операцию? Ведь не очень-то хочется ложиться под нож. Многие женщины озабочены фиброматозными узлами. Боясь миоэктомии (оперативное удаление фиброматозных узлов на матке), они стремятся всеми путями избежать ее. Но когда речь идет о беременности и кесаревом сечении, люди почему-то реагируют иначе. Подумаешь, кесарево сечение. Подруге делали: легла на стол, полежала 30–45 минут и почти безболезненно родила ребенка. Разве не прелестно?
Однако я заметила вот что. Большинство женщин не выбирают кесарево сечение по собственному желанию, а лишь соглашаются на него: их вынуждают медики, часто никак не обосновывающие такую рекомендацию. Врач просто говорит: «Если хотите получить живого ребенка, то надо делать кесарево сечение, и точка». Доверять врачу необходимо, но, к сожалению, врачи нередко злоупотребляют доверием. Например, за рубежом многие женщины успешно рожают естественным путем, несмотря на перенесенное в прошлом кесарево сечение. У нас же существует запрет: после кесарева сечения никаких естественных родов, а то разорвется матка и еще что-нибудь плохое случится. Кесарево, и только кесарево, потому что так сказал врач.
В зависимости от показаний со стороны матери, ребенка или обоих различают плановое и экстренное (срочное, ургентное) кесарево сечение.
Плановые операции чаще всего проводят, когда предыдущие роды у женщины завершились оперативным вмешательством; при наличии опухолей и перегородки во влагалище, крупных фиброматозных узлов в нижнем отделе матки, что затруднит вставление и продвижение головки плода; при деформациях малого таза (после переломов, врожденные). Относительные показания – некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы, неконтролируемые гипертония беременных и сахарный диабет, миопия высокой степени (очень редко) и др. Дистоция тоже часто является показанием для оперативного родоразрешения.
Со стороны ребенка показания следующие: неправильное положение плода (тазовое, поперечное, косое), многоплодная беременность (но не все виды), некоторые пороки развития плода, дистресс плода (гипоксия), активное инфекционное заболевание матери (герпес, ВИЧ).
К показаниям также относятся некоторые виды предлежания плаценты, диспропорция между прилежащей частью ребенка и размерами малого таза матери, рубцы на матке, оставшиеся после перенесенных в прошлом операций.
Все показания можно разделить на абсолютные, когда ничего другого, кроме кесарева сечения, быть не может, и относительные, когда кесарево сечение – вариант оптимальный, но не единственный. Если беременная женщина страдает каким-либо системным заболеванием, она должна проконсультироваться с опытным специалистом, чтобы решить, какой вид родоразрешения причинит наименьший вред ей и ребенку.
Для обезболивания чаще всего используется эпидуральная анестезия, однако в некоторых случаях кесарево сечение может проводиться и под общим наркозом. Последний имеет немало побочных эффектов и осложнений, поэтому его следует применять, только если невозможно прибегнуть к эпидуральной анестезии (нехватка времени и необходимость в быстром обезболивании, кожная инфекция в области спины, проблемы со свертываемостью крови и др.).
Современные врачи предпочитают делать горизонтальный разрез в нижнем сегменте матки. Такой разрез называют косметическим, так как рубец от него чаще всего незаметен и женщина может безбоязненно носить бикини.
Но иногда требуется выполнение классического продольного (вертикального) разреза или других видов разрезов.
Кесарево сечение – оперативное вмешательство, поэтому вероятны внутриоперационные и послеоперационные осложнения.
Во время операции могут быть повреждены матка, мочеточник, мочевой пузырь, кишечник, прилегающие к матке кровеносные сосуды и нервные волокна. Иногда возможно кровотечение из-за плохого тонуса матки.
Наиболее частые осложнения после операции – воспалительные процессы матки (эндометрит), операционной раны, мочевыделительной системы. Расхождение швов тоже наблюдается нередко, особенно если в операционную рану проникла инфекция. Редким, но опасным осложнением является образование тромбов, в том числе в венозной системе малого таза, а также закупорка тромбами легочных сосудов (легочная тромбоэмболия). У многих женщин нарушается работа кишечника. Существуют и другие осложнения, например спаечный процесс в полости малого таза.
Согласно данным клинических исследований, при кесаревом сечении риск осложнений у матери и ребенка в 7 раз выше, чем при естественных родах.
В первую очередь повышаются заболеваемость и смертность матерей. И это неудивительно, ведь операцию часто проводят у женщин из группы высокого риска или в ситуациях, когда состояние ребенка и (или) матери считается тяжелым.
Чем больше кесаревых сечений делали женщине, тем выше риск для ее здоровья и жизни при следующей операции.
В большинстве стран из-за кесарева сечения погибает 4 женщины из 10 000 (сравните: 1 случай на 10 000 любых влагалищных родов).
Перед тем как планировать кесарево сечение, вы должны узнать, имеются ли для этого строгие показания. Вас также должны проинформировать о возможных осложнениях. С одной стороны, кесарево сечение позволяет матери родить здорового ребенка в случаях, когда естественные роды этого гарантировать не могут. С другой – кесарево сечение является серьезным оперативным вмешательством, которым нельзя злоупотреблять, так как его исход может быть плачевным и для матери, и для ребенка.
Роды после кесарева сечения
Времена, когда после первого кесарева сечения у женщин не оставалось других вариантов, кроме повторного кесарева, миновали. Интересно, что догма «однажды кесарево сечение – всегда кесарево сечение» появилась в 1916 году в Америке после публикации статьи доктора Крегина «Консерватизм в акушерстве». В ту далекую пору переднюю стенку живота и матку разрезали вертикально, по срединной линии, что сопровождалось большим количеством осложнений. Женщинам, которым удавалось выжить после операции, естественные роды были противопоказаны. Многие врачи взяли этот принцип на вооружение, и почти столетие ушло на то, чтобы подвергнуть его сомнению и допустить возможность влагалищных родов после кесарева сечения. Часто женщинам после него вообще не рекомендовали беременеть, так как боялись разрыва матки и прочих осложнений. А ведь в самом начале прошлого столетия некоторые врачи-пионеры разрешали женщинам рожать после классического кесарева сечения, и результаты были утешительными.
В XXI веке все больше женщин, особенно за рубежом, хотят повторно рожать самостоятельно. Чтобы понять, кому можно это позволить, а кому придется делать повторное кесарево сечение, необходимо знать показания к оперативному родоразрешению при предыдущей беременности. О них можно узнать из истории родов (выписки из нее), если таковая существует. Чаще всего женщины не обращают внимания на эти документы и не интересуются, почему им назначили кесарево сечение. Врач сказал – значит, так было нужно. Разумеется, оспаривать необходимость проведенной в прошлом операции никто не будет. Но наличие такой выписки может помочь другому врачу выбрать правильный метод родоразрешения при новой беременности.
Всегда требуйте и храните выписки из лечебных учреждений. Желательно одну копию документов хранить дома, а другая может прилагаться к амбулаторной или обменной карточке.
Теоретически чуть ли не каждая женщина, перенесшая в прошлом кесарево сечение, может рожать естественным путем. На практике же отдельные показания к кесареву сечению сохраняются и при новой беременности. Если, например, у женщины имеется деформация малого таза, родить она сможет только с помощью оперативного вмешательства. Если кесарево сечение проводилось из-за предлежания плаценты или тазового предлежания ребенка, следующая нормальная беременность может закончиться естественными родами. В большинстве случаев показания к оперативному родоразрешению при последующих беременностях не повторяются.