Теоретически чуть ли не каждая женщина, перенесшая в прошлом кесарево сечение, может рожать естественным путем. На практике же отдельные показания к кесареву сечению сохраняются и при новой беременности. Если, например, у женщины имеется деформация малого таза, родить она сможет только с помощью оперативного вмешательства. Если кесарево сечение проводилось из-за предлежания плаценты или тазового предлежания ребенка, следующая нормальная беременность может закончиться естественными родами. В большинстве случаев показания к оперативному родоразрешению при последующих беременностях не повторяются.
От 50 до 85 % женщин после кесарева сечения рожают самостоятельно без всяких осложнений.
Противопоказания к влагалищным родам после кесарева сечения:
• наличие классического Т-образного рубца на матке;
• перенесенный разрыв матки;
• операции по удалению миоматозных узлов с разрезом стенки матки в прошлом;
• патологическое предлежание плода;
• предлежание плаценты;
• требование женщины провести повторное кесарево сечение.
Опасным осложнением родов после кесарева сечения является разрыв матки. Теоретически его вероятность высока, однако на практике он встречается крайне редко. Это связано с жестким отбором женщин, которым разрешается рожать естественным путем. Кроме того, за состоянием рубца постоянно наблюдают с помощью УЗИ. Обычно на матке и передней стенке живота формируется полноценный рубец, если послеоперационный период протекал без осложнений и рана зажила без признаков инфицирования. При толщине рубца меньше 5 мм женщине предложат повторное кесарево сечение.
Чем короче промежуток между беременностями, тем выше опасность разрыва матки во время следующей беременности и особенно при родах. Так, если между окончанием предыдущей беременности, завершившейся кесаревым сечением, и началом новой прошло 6–11 месяцев и меньше, риск спонтанного разрыва матки составляет около 5 %. Если перерыв равняется 12–24 месяцам, риск снижается в два раза – 2,7 %. Если же прошло три года и больше, риск оказывается меньше 1 %. Поэтому врачи советуют беременеть не раньше чем через два года после кесарева сечения. Правда, многих женщин не предупреждают о вероятности спонтанного разрыва матки, если интервал между беременностями составляет меньше года. А некоторые женщины подвергают свое здоровье опасности из-за несерьезного отношения к предупреждениям.
Если есть необходимость в стимуляции родов, то окситоцин не противопоказан при родах после кесарева сечения, так как он не повышает риск спонтанного разрыва матки. А вот простагландины повышают, поэтому их применять не следует.
Влагалищные роды после кесарева сечения обычно принимают в таких условиях, чтобы при необходимости можно было без промедления провести экстренное кесарево сечение. Эпидуральная анестезия нежелательна, так как при отсутствии боли можно пропустить и момент разрыва матки.
При влагалищных родах после кесарева сечения от матери и медперсонала требуется максимальное сотрудничество. Ведь решение рожать естественным путем чаще всего принимает сама женщина, если для этого нет противопоказаний.
Если вас одолевают сомнения и страх, если отсутствуют оптимальные условия для таких родов и вы не уверены в опыте врача, стоит предпочесть кесарево сечение.
Глава 25 Гипоксия и асфиксия плода
Вопросы, связанные с гипоксией плода, беспокоят очень многих будущих матерей. Вот частый сценарий: до беременности женщина даже не слыхала о таком диагнозе, но внезапно во время УЗИ врач обнаружил у ребенка признаки гипоксии, после чего сразу же направил мать в стационар, где ей стали внутривенно вливать непонятные лекарства. Естественно, женщина так боится потерять ребенка из-за «таинственной» гипоксии, что готова принять любое лечение, сделать все, что ей назначат.
Другой вариант, тоже довольно распространенный: во время родов женщина теряет ребенка – в выписке стоит диагноз «гипоксия плода». После драки кулаками не машут, но, когда начинаешь разбираться, то оказывается, что роженицу долго наблюдали, потом наконец-то решили прибегнуть к родоразрешению – в итоге ребенок родился мертвым или же умер в считаные часы либо дни. Хуже всего, что в течение всего периода наблюдения женщина просто находилась в палате, а сердцебиение плода толком никто не проверял. Убитая горем мать спрашивает, как избежать гипоксии при последующих беременностях. У меня же возникают другие вопросы, и один из них: почему так долго тянули с родоразрешением, если была гипоксия? Почему не приняли меры для лечения гипоксии в родах? Почему не сделали кесарево сечение, чтобы спасти ослабленного, умирающего ребенка?
Слово «гипоксия» означает плохое насыщение организма кислородом, или кислородное голодание, а слово «асфиксия» – удушье. Ребенок внутри матки не дышит легкими, поэтому, когда речь идет о гипоксии или асфиксии плода, имеется в виду нарушение его гемодинамики (кровотока).
Многие врачи не признают термин «гипоксия», а предпочитают «фетальный компромисс» или «дистресс плода», потому что дело далеко не в кислороде. Если рассматривать механизмы возникновения гипоксии у человека и у плода, то они различаются.
Кислород поступает в кровеносное русло плода от матери через плаценту. Таким образом, количество кислорода в организме плода полностью зависит от качества и объема кровообращения в системе «мать – плацента – ребенок».
Если мать страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонией беременных, фетоплацентарный кровоток часто нарушается и у ребенка может наблюдаться гипоксия.
Если у ребенка малокровие (анемия) из-за антирезусной иммунизации матери и его эритроциты разрушаются материнскими антителами, он тоже может страдать гипоксией.
Наконец, к гипоксии могут привести пороки развития плода.
На фоне нормального протекания беременности вряд ли может развиться гипоксия плода.
Гипоксия бывает острой и хронической.
Острая гипоксия наблюдается в экстренных случаях, например при отслойке плаценты. Полностью она отслаивается не так часто, поэтому, как правило, отслойка частичная. Чем больше площадь повреждения плаценты, тем сильнее выражены симптомы гипоксии у ребенка.
Хроническая гипоксия назревает медленно и имеет определенные стадии, по которым можно судить, насколько ребенку угрожает смерть. Такая гипоксия не приводит к возникновению пороков развития, как это утверждается в отдельных источниках, но может вызвать задержку роста плода.
Часто во время УЗИ у плода находят расширенные петли кишечника или другие «малые признаки» (указывающие не то на порок развития, не то на гипоксию), и женщине сразу же предлагают если не больничный режим, то серьезное лечение. Однако надо знать, что расширенные петли кишечника еще далеко не гипоксия.
Сейчас стало популярным проходить доплер-УЗИ, но подготовка врачей в этой сфере оставляет желать лучшего. Например, гипоксию плода диагностируют по нарушению кровотока в маточных артериях. Когда спрашиваешь: «А как насчет кровотока в сосудах плода?», оказывается, что плод толком и не смотрели. Если же что-то и проверяли, то кровоток в пупочных артериях или венах – и больше нигде. Вот так по одному показателю УЗИ у нас обычно и ставится диагноз «гипоксия».
Диагностика гипоксии
Поговорим немного об УЗИ, потому что именно оно помогает установить, есть ли у плода гипоксия, а точнее нарушение кровотока в основных сосудах. Надо сказать, что кровь в организме плода циркулирует по своим законам, а его сердечно-сосудистая система устроена иначе, чем у ребенка и взрослого человека. Как я упоминала ранее, ребенок внутри матери не дышит воздухом. Его легкие находятся в «сжатом», незрелом состоянии, хотя небольшое количество крови в них все же циркулирует. Кислород и питательные вещества поступают в кровоток ребенка от матери через пуповину.
Как вы, взрослый человек, реагируете на физический и эмоциональный стресс? Сначала у вас учащаются дыхание и сердцебиение. Точно так же и у плода. Появляется тахикардия, при которой частота сердцебиения превышает 160 ударов в минуту. Это первая стадия компенсации внутриутробного стресса, в том числе гипоксии. Дальше может наступить временное улучшение – частота сердцебиения приходит в норму. Но если причина стресса не исчезает и воздействует на плод длительно, включаются дополнительные механизмы самозащиты.
Какой у человека самый важный орган, регулирующий деятельность всего организма? Мозг! И плод не исключение. Если развитие мозга нарушается, плод обычно погибает задолго до рождения. Поддержание работы мозга – первоочередная задача самосохранения. И чтобы обеспечить удовлетворительное кровоснабжение мозга, уменьшается кровоснабжение других органов, прежде всего кишечника, почек, печени, мышечной системы. Происходит так называемая централизация кровообращения. Частично этот процесс может проявляться расширением петель кишечника, так как их тонус понижается, уменьшением подвижности ребенка, ухудшением тонуса его мышц.
Какой у человека самый важный орган, регулирующий деятельность всего организма? Мозг! И плод не исключение. Если развитие мозга нарушается, плод обычно погибает задолго до рождения. Поддержание работы мозга – первоочередная задача самосохранения. И чтобы обеспечить удовлетворительное кровоснабжение мозга, уменьшается кровоснабжение других органов, прежде всего кишечника, почек, печени, мышечной системы. Происходит так называемая централизация кровообращения. Частично этот процесс может проявляться расширением петель кишечника, так как их тонус понижается, уменьшением подвижности ребенка, ухудшением тонуса его мышц.
Ребенок обладает большими компенсаторными возможностями в стрессовой ситуации.
Если стресс-фактор не устранен, возникает брадикардия: сердцебиение плода замедляется до 120 ударов в минуту и меньше. Его организм принимается экономить энергию, кислород и питательные вещества на всем, в том числе на частоте сердечных сокращений. Другими словами, ребенок начинает медленно умирать, о чем и свидетельствует это состояние. Если у плода наблюдается брадикардия, значит, он подает сигнал SOS и необходимо принять срочные меры, чтобы спасти ребенка, – чаще всего родоразрешение (если позволяет срок).
В большинстве случаев роды естественным путем при брадикардии противопоказаны, так как у ребенка уже отмечается выраженная гипоксия. Единственным правильным решением будет кесарево сечение. Однако возникает вопрос: выживет ли больной и почти всегда недоношенный ребенок, даже если провести кесарево сечение? Если не выживет, то стоит ли «резать» женщину ради спасения умирающего плода? В таких ситуациях необходимо разъяснить матери реальное положение дел и рассказать, каковы шансы получить здорового ребенка.
Если провести доплерометрию некоторых сосудов плода, можно определить, действительно ли существует гипоксия, как ребенок реагирует на нее, и принять соответствующие меры. Кровоток у ребенка измеряют не раньше 18–24 недель, поскольку более раннее проведение этого исследования сопряжено с техническими сложностями: очень трудно регистрировать кровоток в сосудах со столь малым диаметром.
Для проведения такого доплер-исследования врач должен иметь специальную подготовку и хорошо разбираться не только в анатомии плода, но и в аппаратах УЗИ, их особенностях и недостатках. При доплерометрии важно учитывать угол направления звукового сигнала, место измерения кровотока (сосуды имеют разную длину и толщину), точность наложения калибров и многие другие факторы. Иными словами, можно хорошо знать анатомию плода, однако не иметь представления о некоторых технических особенностях и погрешностях аппаратов. Кроме того, нередко результаты измерений являются так называемыми артефактами. Чем меньше срок беременности, тем больше погрешностей при доплерометрии сосудов плода.
На начальных стадиях фетального дистресса изменения кровотока можно обнаружить в сосудах пуповины. Кстати, если кровоток нарушен только в пуповине, это не всегда признак гипоксии. С прогрессом гипоксии появляются изменения в сосудах печени, в венозном протоке. Позже могут наблюдаться изменения со стороны сердца: расширение желудочков, нарушение сократительной деятельности сердца и др. Нередко находят нарушение кровотока в средней мозговой артерии. Но даже оно имеет определенные степени, характеризующие состояние гипоксии и проблемы с гемодинамикой, которые могут быть вызваны многими факторами.
Что предпринять, если обнаружены «признаки» гипоксии?
Во-первых, важно узнать, что это за признаки. Расширенные петли кишечника или повышенная эхогенность, как правило, не являются признаками гипоксии.
Во-вторых, при подозрении на фетальный компромисс необходимо провести доплер-УЗИ.
В-третьих, нужно определить причину фетального компромисса и степень его выраженности.
В большинстве случаев у нас доплерометрию сосудов плода не проводят – проверяют только плаценту и маточные сосуды при помощи УЗИ. И вообще, ребенка толком никто и не обследует. Нередко измеряют лишь один показатель – обычно кровоток в сосудах пуповины. Но самое любопытное не это. Оказывается, и состоянием матери мало кто интересуется. Но сразу звучит страшный прогноз: «Женщина, вам срочно нужно ложиться в стационар, иначе потеряете ребенка!» Или, наоборот, матери ничего не объясняют, и та понятия не имеет, что же дальше делать с «гипоксией плода».
Дорогие читательницы, задавайте вопросы непосредственно врачу, осматривающему вас! Какова, по его мнению, причина гипоксии или стрессового состояния плода? Какова дальнейшая тактика? Когда должно быть повторное обследование?
На Западе будущим матерям проще, ведь их никто ничем не пугает. Если во время УЗИ находят отклонения, женщине предлагают пройти повторное обследование, чтобы убедиться, что дело не во врачебной ошибке (особенно в случаях, когда эти отклонения единичны или незначительны, а также когда в истории беременности отсутствуют факторы риска). Обычно рекомендуют прийти на повторную доплерометрию через одну-три недели. Если признаков гипоксии несколько, женщине могут предложить другие тесты, позволяющие определить состояние плода, либо отдых в дневном стационаре с повторным доплер-УЗИ через 6–24 часа. Если состояние плода ухудшается, врачи могут прибегнуть к попыткам лечения или срочному родоразрешению. Подход всегда индивидуальный. Нередко к принятию решения привлекают нескольких специалистов в области заболеваний плода или врачей-акушеров, в том числе сторонних, если таких специалистов нет в штате лечебного учреждения.
Как лечить гипоксию плода
Гипоксия плода во время беременности и гипоксия плода в родах возникают по разным причинам и чаще всего требуют совершенно разных подходов к диагностике и лечению. О гипоксии в родах мы поговорим чуть позже, а пока обсудим существующие методы лечения этого состояния.
Нужно ли лечить гипоксию плода?
Ответ на этот вопрос зависит от того, чем вызвана гипоксия. Например, если у матери высокое кровяное давление, то лечить нужно ее, так как гипертония не только опасна для самой женщины, но и нарушает кровоток в плаценте, отчего страдает ребенок. Если мать выкуривает по две пачки сигарет в день, ребенок тоже начнет испытывать кислородное голодание. Если у женщины выраженная анемия или сердечно-сосудистое заболевание, это может отразиться на состоянии плода.
Если же у ребенка анемия из-за антирезусной аллоиммунизации матери, то в лечении нуждается непосредственно ребенок: ему необходимо внутриутробное переливание крови. Если плод страдает анемией и водянкой из-за парвовирусной инфекции, например, то правильным выбором будет все то же внутриутробное переливание крови.
Я перечислила эти примеры, чтобы подвести вас к мысли о том, что дыма без огня не бывает, если исключить технические погрешности УЗИ и врачебные ошибки. При стрессовом состоянии плода совершенно необходимо выяснить причину, то есть ответить на вопрос: почему у ребенка стрессовое состояние?
Заболевания матери, плаценты и ребенка важно диагностировать вовремя, ведь от причины гипоксии будет зависеть вид лечения.
Хроническая гипоксия плода чаще всего выражается задержкой его роста. Но должна вас разочаровать: никакая диета здесь не поможет, за исключением случаев, когда беременная женщина действительно голодает. Назначение энергетических и белковых добавок хотя и увеличивает вес матери, но не оказывает длительного положительного эффекта на рост ребенка.
Теоретически постельный режим может улучшить фетоплацентарный кровоток, но на практике длительный постельный режим повышает риск тромбообразования.
Применение лекарств, расслабляющих мышцы матки, ситуацию с гипоксией плода тоже не улучшает.
Кислородные подушки или другие виды ингаляций кислорода оказывают непродолжительный эффект, однако они могут уменьшать фетоплацентарный кровоток, поэтому применяются редко и строго по показаниям.
Другие попытки улучшить состояние плода, например путем инъекций вытяжки телячьей крови или чрескожной электростимуляции, не всегда безопасны и неэффективны. Часто назначаемые курантил, реополиглюкин, глюкоза, аскорбиновая кислота, АТФ, кокарбоксилаза, сигетин, инсулин, эуфиллин и многие другие лекарственные средства, якобы улучшающие фетоплацентарный обмен, также не помогают при гипоксии плода и к тому же обладают побочными эффектами.
Основное внимание следует уделять не улучшению кислородной насыщенности тканей плода, а устранению причин (если это возможно), вызвавших у него стрессовое состояние.