Основное внимание следует уделять не улучшению кислородной насыщенности тканей плода, а устранению причин (если это возможно), вызвавших у него стрессовое состояние.
Что надо знать о гипоксии в родах
В процессе родов опасна в первую очередь острая гипоксия (она может возникнуть и во время беременности, например при отслойке плаценты). Действия врачей в таких случаях зависят от степени выраженности гипоксии, от стадии родов и от технических возможностей конкретного лечебного учреждения.
Чтобы узнать, существует ли гипоксия плода в родах, за ним необходимо наблюдать. Во многих зарубежных роддомах популярен электронный мониторинг состояния плода (кардиотокография, кардиомониторинг). Он имеет как преимущества (можно проследить за частотой и качеством схваток, сердцебиением ребенка, его реакцией на сокращения матки), так и недостатки, поскольку матери приходится довольно долго лежать или полулежать с датчиками, прикрепленными к животу, что порой причиняет сильный дискомфорт. Но если заподозрен дистресс плода, такое наблюдение очень полезно.
Разбирая случаи внутриутробной гибели и смерти новорожденных, я осознала, что медицинский персонал допускает немало ошибок при гипоксии плода в родах. Сценарий почти всегда одинаков: врачи обнаружили, что с сердцебиением плода что-то не так, но, поскольку шейка матки еще не раскрылась полностью, тянули, тянули, тянули – пока у ребенка сердцебиение окончательно не замедлилось. В результате он умер либо до активного периода родов, либо сразу после них. Женщины, перенесшие такую трагедию, часто спрашивают, как избежать подобной ситуации при последующих родах. Давайте займемся самообразованием и поможем себе сами.
Итак, если во время родов у вашего ребенка обнаружили нарушение сердечного ритма, важно узнать, какое именно.
Особенное диагностическое значение имеет частота сердечных сокращений (норма 120–160 ударов в минуту), а также количество акцелераций (учащение сердечных сокращений) и децелераций (урежение сердечных сокращений). Акцелерации и децелерации могут быть связаны со схватками либо возникают в ответ на шевеление плода или повышение тонуса матки.
Учащенное сердцебиение, тахикардия – 180 ударов в минуту и больше – может наблюдаться после схваток, но чаще отмечается замедление сердечного ритма.
Если сердцебиение монотонное, что тоже не совсем хороший признак, нужно проверять его чаще или вести постоянный кардиомониторинг.
Если возникает брадикардия – 100 ударов в минуту и меньше, – это опасное состояние, требующее неотложных мер, скорее всего, срочного родоразрешения. Ингаляции кислорода, по традиции часто используемые при родах, не всегда улучшают состояние плода.
Гипоксия в родах – тревожный сигнал, означающий, что важно родить ребенка побыстрее, чтобы незамедлительно после рождения оказать ему профессиональную помощь. Способ родоразрешения будет зависеть от стадии родов и от состояния ребенка. Врачи могут назначить стимуляцию родовой деятельности окситоцином, предложить экстренное кесарево сечение или же извлечь ребенка с помощью щипцов либо вакуум-экстрактора.
Если шейка матки не открыта полностью, а у плода обнаружены признаки серьезной гипоксии, оптимальный вариант – кесарево сечение: в таком состоянии ребенок может не выдержать роды через влагалище. Внутривенные капельницы, которыми у нас злоупотребляют в таких ситуациях, часто провоцируют у матери водно-солевой дисбаланс и не уменьшают гипоксию плода. Ребенка необходимо немедленно извлекать наружу, а не тянуть время, потому что исход может быть трагическим и для ребенка, и для матери.
Некоторые женщины спрашивают, как гипоксия влияет на плод и как ее лечить после родов. Будет ли ребенок, перенесший гипоксию, «умственно нормальным»? Гипоксия – это не порок развития плода, а дистресс, ответная реакция на различные стрессовые факторы. Как, например, повлияет удушье на взрослого человека? Он или выживет и останется здоровым, или столкнется с остаточными явлениями в виде повреждения мозга (чаще всего при острой или длительной гипоксии страдает мозг), или умрет. Точно таков же прогноз и для новорожденного. Если гипоксия была выраженной или длительной, клетки мозга повреждаются и заранее предсказать, как это отразится на ребенке, нельзя. Таким новорожденным всегда требуется сложное комплексное лечение, которое зависит и от степени поражения других органов.
Никто не может гарантировать успешный исход даже при нормальных родах, а тем более при патологических. Но умный, профессиональный подход к разрешению возникающих проблем помогает устранить многие негативные последствия.
* * *Давайте подведем итоги разговора о гипоксии плода.
Дистресс плода, подтвержденный диагностически, – весьма тревожное состояние.
Довольно часто этот диагноз ставят необоснованно. Поэтому при наличии единичных признаков гипоксии следует пройти ряд дополнительных исследований: кардиотокографию, нестрессовый тест.
Острая гипоксия, особенно в родах, – всегда серьезное ЧП, при котором врачи должны принять неотложные меры. Скорее всего, лечить уже некогда – нужно спасать ребенка, что чаще всего требует срочного родоразрешения.
Глава 26 Переношенная беременность
Женщины мечтают доносить беременность до срока. А что такое срок? Доношенной считается беременность сроком 38–40 недель. Однако доношенной она будет и в 41–42 недели (41 неделя и 6 дней, или меньше 294 дней). Таким образом, если срок беременности составляет 41 неделю, считать ее переношенной не стоит, а поэтому не следует бояться осложнений.
Нашим матерям переношенная беременность «грозит» крайне редко, потому что врачи либо спешат прибегнуть к родоразрешению раньше срока, либо умышленно указывают срок неправильно. Многие женщины жалуются, что у них «воруют» одну-три недели (то есть прибавляют к действительному сроку беременности) ради того, чтобы они позже пошли в оплачиваемый декретный отпуск.
С точки зрения медицины, а также по определению ВОЗ, переношенной считается беременность, продолжающаяся 42 недели (294 дня) и больше. После 42 недель рожают 3–14 % женщин.
Почти в 70 % случаев диагноз «переношенная беременность» ошибочен, особенно при нерегулярных менструациях, когда трудно определить день овуляции и, соответственно, зачатия. Если месячный цикл составлял 28 дней, тогда теоретически оплодотворение произошло в середине цикла. Но его первая (фолликулярная) фаза может длиться от 7 до 21 дня, а иногда и дольше. Таким образом, хотя срок беременности и определяется с первого дня последних месячных, но, если цикл был больше 28 дней, в подсчетах возможна ошибка.
В связи со сказанным лучше определять срок беременности не по последней менструации, а по УЗИ в 11–14 недель, погрешность которого составляет ±3–5 дней. Комбинация даты последней менструации и размеров плодного яйца (их устанавливают с помощью УЗИ первого триместра) тоже довольно точный метод.
Давно замечено, что перенашивание чаще наблюдается у женщин, беременных мальчиками. Генетический фактор с материнской стороны тоже играет некоторую роль. В группе риска находятся женщины, страдающие ожирением. Перенашивание беременности чаще бывает при поражении ребенка каким-либо пороком развития.
Перенашивание беременности опасно как для матери, так и для плода. Казалось бы, чем старше ребенок, тем проще ему должно быть освоиться в окружающем мире после рождения. Но в реальности такие дети выживают хуже, чем родившиеся в срок. Мало того, уровень мертворождаемости повышается почти в шесть раз. Чем это объяснить?
Ближе к родам уменьшается количество околоплодных вод и ребенок меньше двигается. Но пока он в матке, опасности для него нет. Проблемы начинаются в ходе родов. У переношенных детей чаще наблюдается асфиксия, нередко вследствие заглатывания собственного мекония (первородный стул). В результате увеличивается частота мертворождаемости и ранней детской смертности.
Кроме того, чаще возникают нарушения, связанные с продвижением ребенка по родовым путям, что повышает риск родовой травмы у матери, инфекции родовых путей, кровотечений в родах и после них, а также увеличивает частоту кесаревых сечений.
Если срок беременности достиг 40 недель, возможны три варианта: родоразрешение; тщательное наблюдение за плодом и матерью в течение последующих недель; выжидательная тактика без тщательного наблюдения. Довольно часто, уточнив срок беременности, состояние ребенка проверяют при помощи УЗИ и ожидают наступления естественных родов в течение одной-двух недель. В большинстве случаев женщины рожают самостоятельно в течение двух недель без серьезных осложнений.
Что предпринимают врачи для ускорения родов?
Начиная с XIX столетия весьма популярны растяжка шейки матки и отслоение плодных оболочек. Их проводят при влагалищном осмотре женщины. При этом в канал шейки матки вводят палец и стараются отслоить плодные оболочки, а также частично растянуть саму шейку матки. Данная процедура может быть болезненной и сопровождаться кровянистыми выделениями. Считается, что манипуляции на шейке матки стимулируют выделение специальных гормонов, а это, в свою очередь, быстрее подготовит шейку к родам и спровоцирует их. И, с одной стороны, отслоение плодных оболочек ни для женщины, ни для ребенка особой опасности не представляет. А с другой – многие врачи проводят эту процедуру необоснованно, без всяких показаний.
Само собой, не следует прибегать к растяжке шейки матки и отслоению плодных оболочек в 38–40 недель или раньше, потому что на этом сроке нет надобности в ускорении родов. Но у нас же все куда-то спешат. Все-таки шейка матки должна быть готова к такой процедуре, да и к самим родам. Разработано несколько систем, позволяющих определить готовности шейки матки, но чаще всего используют балльную шкалу Бишопа.
Если шейка матки длинная, внешний зев закрыт, проводить отслойку плодных оболочек нельзя.
Данную процедуру проводят, когда шейка матки мягкая, шеечный канал приоткрыт, а значит, роды не за горами.
Если шейка матки не готова к родам, некоторые врачи предлагают сначала провести ее массаж, однако лишь единицы умеют его делать.
Ручная (пальцевая) манипуляция на шейке матки может предотвратить индукцию родов, когда применяются специальные лекарства, чтобы вызвать схватки и спровоцировать роды. Но успеха удастся достичь лишь при условии, что такая манипуляция проведена вовремя и по показаниям.
Во многих странах случаи перенашивания беременности становятся все более редкими, но это связано только с тем, что врачи не ждут 42 недель, а вызывает роды между 40-й и 42-й неделями, чаще всего в 41-ю неделю. Как я упоминала выше, на самом деле почти у 70 % женщин беременность оказывается не переношенной – просто при подсчете срока были допущены ошибки. Остальные женщины рожают или сами, или после индукции. Все меньше женщин рожает в 42–43 недели. Хотя многочисленные клинические исследования и не опровергают тот факт, что индукцию родов желательно проводить начиная с 42 недель, но на практике это делают на одну-две недели раньше. Уровень заболеваемости и смертности новорожденных при этом незначительно понижается, как и уровень оперативных вмешательств.
Что делать вам?
Если вы достигли 40-й недели беременности, не спешите задумываться об индукции родов и не позволяйте своему врачу настаивать на ней.
Прежде всего уточните срок беременности, используя современные методы, в том числе специальные компьютерные программы. Эти программы, которые есть на многих сайтах для беременных женщин, учитывают не только дату начала последних месячных, но и продолжительность менструального цикла, а также ряд других факторов, благодаря чему выдают весьма точный результат.
Если срок беременности действительно составляет 40 недель, вы можете подождать неделю при условии, что ваше состояние и состояние ребенка удовлетворительны.
Желательно проводить УЗИ в сочетании с доплерометрией каждые два-три дня.
Велика вероятность, что вы самостоятельно родите в течение следующей недели. Если этого не произойдет, вам предложат или подождать еще несколько дней, или прибегнуть к индукции родов. В спорных вопросах желательно принимать коллегиальное решение, но вас не должны запугивать страшным исходом. Толковое разъяснение ситуации поможет вам спокойно перенести индукцию родов и сами роды.
Глава 27 Многоплодная беременность
Меня неоднократно спрашивали, как можно забеременеть двойней. Почему-то в народе многоплодная беременность считается наилучшим способом обзавестись потомством, ведь вместо одного ребенка можно родить сразу двух или нескольких – так сказать, выполнить план в сокращенные сроки и больше не мучиться. Но мало кто осознает, что многоплодная беременность не считается нормальной и сопряжена с большим количеством осложнений как для матери, так и для детей.
Популярность многоплодной беременности подогревается прессой и телевидением, пристально следящими за жизнью голливудских звезд и светских львиц, которые задумываются о потомстве в довольно позднем возрасте. Многие из них, если не подавляющее большинство, прибегают к помощи репродуктивных технологий, в основном ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение). Чтобы получить лучший результат, в матку подсаживают несколько эмбрионов (часто три-четыре), в связи с чем частота многоплодной беременности у таких женщин выше, чем у тех, кто беременеет самостоятельно.
Разговаривают трое мужчин. Первый заметил:
– Читала моя беременная жена книжку «Два капитана». Родились два пацана.
– Да-да-да, моя тоже читала «Трех мушкетеров». Три сорванца родились, – поддержал второй.
Третий вдруг побледнел и попросил воды.
– Что с тобой? Плохо, что ли?
– Жена на девятом месяце. Читает «Али-Баба и сорок разбойников».
Мы с вами поговорим о беременности двойней или близнецами, поскольку это самый распространенный вариант. Различают два вида такой беременности: монозиготную и дизиготную. Что это означает?
Зигота – это плодное яйцо. Если у женщины на момент оплодотворения по каким-то причинам (часто после стимуляции овуляции) созрело две яйцеклетки – в одном или в разных яичниках, то они независимо друг от друга могут быть оплодотворены сперматозоидами, и в результате разовьется два плода. Таких детей называют двойняшками, и пол у них может быть разным. Это дизиготная беременность.
Если оплодотворена одна яйцеклетка, но на самом раннем этапе (2–12-й день после зачатия) произошел сбой в ее делении, то может возникнуть два эмбриона. Таких детей называют близнецами, их пол всегда будет одинаковым, и они окажутся чрезвычайно похожи друг на друга. Это монозиготная беременность.
Как задолго до рождения выяснить, является беременность монозиготной или дизиготной? Это важно знать, потому что осложнения, которые часто сопровождают многоплодную беременность, и, следовательно, тактика ее ведения могут кардинально различаться. Обычно ориентируются на количество детских мест (хориона, плаценты) в матке, которое определяют с помощью УЗИ на 11–14-й неделе. На ранних стадиях беременности ошибки допускаются реже. Если врач видит два разных хориона, скорее всего, речь идет о дизиготной, или дихорионической, беременности. Если он видит одну плаценту, то чаще всего беременность является монохорионической. Изредка две плаценты срастаются в месте стыка, и на УЗИ это выглядит как монохорионическая беременность. Однако около 30 % монозиготных беременностей могут быть дихорионическими. Более точно установить это можно с помощью ДНК-тестирования плодов или хорионов.
Важно знать количество не только плацент, но и плодных мешков – амнионов. Дихорионическая беременность всегда диамниотическая, так как плоды развиваются отдельно друг от друга. Монохорионическая беременность может быть двух видов. Если плоды развиваются в одном плодном мешке и их не разделяют оболочки, такая беременность является моноамниотической. Если же плоды развиваются в двух отдельных плодных мешках, она будет диамниотической (70 %).
Монохорионическая беременность в 10 % случаев сопровождается серьезным осложнением – синдромом перинатальной трансфузии (TTTS), когда кровь от близнеца-донора поступает в кровяное русло близнеца-реципиента.
Многоплодная беременность – серьезное испытание для женского организма, она чаще сопровождается выраженной тошнотой и рвотой, слабостью, повышенным кровяным давлением, болью внизу живота и в области поясницы. Такая беременность чаще заканчивается преждевременными родами и, соответственно, неблагоприятным исходом. Так, смертность среди монозиготных близнецов в восемь раз выше, чем среди единственных детей, и в четыре раза выше, чем среди дизиготных двоен. Часто при двуплодной беременности один из плодов теряется, главным образом в первом триместре, – это так называемый синдром исчезновения близнеца.
Многоплодную беременность тяжелее выносить, в связи с чем акушеров всегда волновал вопрос, что можно предпринять, чтобы потерь беременности и преждевременных родов было меньше. На протяжении долгого времени таких женщин направляли в стационар, где они вплоть до родов вынуждены были соблюдать постельный режим. Однако гипотеза о его пользе так и не подтвердилась на практике. Более того, позже выяснилось, что постельный режим в данном случае имеет слишком много побочных эффектов и осложнений, одним из которых является повышенное тромбообразование и закупорка легочных сосудов тромбом.