Дэвиду стукнуло тридцать, когда с ним случился первый припадок и была обнаружена опухоль. Этот высокий (более ста восьмидесяти сантиметров) мужчина успешно работал консультантом по вопросам управления, страстно увлекался бегом и ездой на велосипеде. Он был женат, и у него подрастали маленькие дети. Он был невероятно обаятельным и решительным человеком, который все умел обратить в шутку. Он не переставал острить даже тогда, когда я вскрыл его череп и возился с опухолью: операция проводилась под местной анестезией и Дэвид оставался в сознании. Мы оба надеялись, что он станет одним из тех немногочисленных счастливчиков, которым удалось полностью вылечиться с помощью операции, но томография, выполненная через три года, показала, что опухоль вернулась. Я отчетливо помню, словно это было вчера, как сообщил Дэвиду, сидевшему напротив меня в кабинете для приема амбулаторных больных, что возвращение опухоли убьет его. Я видел, как его глаза наполняются слезами, но он проглотил подступивший к горлу комок и на протяжении нескольких мгновений просто смотрел перед собой, после чего мы поговорили о том, что дальнейшее лечение поможет выиграть ему немного времени. В течение следующих нескольких лет я оперировал его еще два раза, и с помощью лучевой и химиотерапии ему удавалось вести нормальную жизнь – вплоть до недавнего времени. По сравнению со многими людьми, которым поставили аналогичный диагноз, Дэвид, как говорят врачи, «держался очень хорошо». За все эти годы я сблизился с ним и с его женой сильнее, чем с большинством других пациентов; я преклонялся перед тем, как они справлялись с болезнью, и перед тем, насколько практичными и решительными они оставались в связанных с нею вопросах.
– Не думаю, что тут можно сделать хоть что-то еще, – сказала врач, позвонившая мне, – но пациент просит, чтобы вы посмотрели снимки. Он сильно в вас верит. Я уже показала их одному нейрохирургу, и тот воспринял их без особого энтузиазма.
– Я улетаю из страны завтра утром на несколько дней, – ответил я. – Пришлите мне снимки по электронной почте, и на следующей неделе я гляну на них.
– Хорошо, так и сделаем. Спасибо.
Пошел снег. Когда я продолжил путь, в душе моей развернулась мучительная внутренняя борьба. По счастливой случайности я проезжал совсем рядом с больницей, в которую положили Дэвида, и мне не пришлось бы делать большой крюк, чтобы повидать его.
– С другой стороны, я не хочу туда ехать, чтобы сказать, что он умрет, – говорил я себе. – Я не хочу портить чудесные заграничные выходные, которые собрался провести с женой.
В груди противно щемило.
– В конце концов, если бы я был при смерти, – убеждал я себя, – разве мне не хотелось бы, чтобы хирург, в которого я так верил на протяжении всех этих лет, пришел меня навестить?.. Но мне действительно не хочется сообщать ему, что пришла пора умирать…
Раздраженный и колеблющийся, я все-таки повернул на следующем съезде с автострады. Больница выросла передо мной, словно скала, посреди огромной парковки. В ужасном расположении духа я двинулся по бесконечному центральному коридору. Казалось, он тянется на мили и мили вперед, хотя, вероятно, дело было в том, что я страшился разговора с умирающим пациентом. В очередной раз я испытал лютую ненависть к больницам, к их унылым, бесчеловечным зданиям, за стенами которых разыгрывается столько трагедий.
По крайней мере лифт, в котором я поднимался на шестой этаж, не сообщил о необходимости вымыть руки, как делали лифты в моей больнице. Однако голос, предупреждающий об открытии и закрытии дверей, казался мне еще противнее, чем обычно.
Наконец я добрался до отделения и обнаружил Дэвида у сестринского поста: он стоял, окруженный медсестрами. Его слегка клонило в сторону из-за слабости в левой половине тела, поэтому он нуждался в поддержке.
Врач, с которой я разговаривал по телефону, тоже оказалась неподалеку. Она подошла ко мне.
– Все думают, что я волшебница! Только вам позвонила – и уже через пятнадцать минут вы тут как тут!
Я направился к Дэвиду, который рассмеялся, удивившись и обрадовавшись моему внезапному появлению.
– Опять вы! – воскликнул он.
– Да. Пойду гляну на снимки.
Меня подвели к ближайшему компьютеру.
Прежде мне не доводилось встречаться с врачом, которая наблюдала Дэвида, хотя мы и переписывались по поводу его болезни. Я сразу понял, что она очень приятный человек.
– Я наблюдаю всех пациентов с доброкачественными глиомами, – сказала она, слегка поморщившись. – Куда проще иметь дело с заболеваниями двигательных нейронов и рассеянным склерозом. Пациенты с глиомами на ранних стадиях молоды, у многих маленькие дети, а все, что я могу сказать, – это «иди и умри»… У меня дети того же возраста, что у Дэвида, и ходят они в одну школу. Очень сложно держаться отстраненно и не поддаваться эмоциям.
Я взглянул на снимок, появившийся на экране. На нем было видно, что опухоль – теперь уже раковая – зарывалась в глубь мозга. Поскольку опухоль находилась в правой части мозга, как и в случае с Хелен, когнитивные функции Дэвида оставались по большей части нетронутыми.
– Что ж, я могу провести операцию, – начал я, – но вряд ли мы выиграем много времени. Максимум – несколько месяцев. И это будет продление смерти, а не жизни. Оставшееся время окажется отравлено ложной надеждой, к тому же операция несет в себе определенный риск. Дэвид всегда ясно давал мне понять, что хочет знать правду.
Я подумал о других пациентах, например о Хелен, которых при схожих обстоятельствах все-таки оперировал, потому что они отказывались взглянуть в лицо правде, и о том, как сильно потом сожалел о своем выборе. Всегда невероятно сложно сообщать пациенту, что больше ничего нельзя сделать, что не осталось ни малейшей надежды и что настала пора покорно умереть. Кроме того, всегда опасаешься того, что можешь оказаться не прав. А вдруг произойдет чудо и, может быть, все-таки стоит прооперировать еще разок? Подобные размышления способны перерасти в нечто вроде двойного психоза, когда ни врач, ни пациент не в силах смириться с реальностью.
Пока я изучал снимки, Дэвида проводили в одиночную палату, в которую его положили накануне. В больницу он попал без сознания и наполовину парализованным, но изрядная порция стероидов временно вернула его к жизни.
Я зашел в палату, где у кровати Дэвида стояли его жена и две медсестры. Сгущались сумерки, и в помещении царил мрак, так как свет еще не включили. Через окно можно было увидеть постепенно угасавший день, больничную парковку, раскинувшуюся несколькими этажами ниже, за ней ряд домов и деревьев, а также падавший на землю, но тут же таявший снег.
Дэвид лежал на спине. Когда я вошел, он не без труда повернулся в мою сторону. Я слегка нервничал.
– Я посмотрел снимки… И я всегда обещал вам, что буду честен.
Тут я обратил внимание, что Дэвид не смотрит на меня, и до меня дошло, что я стою слева от него – именно эта сторона была поражена опухолью. Он, вероятно, не мог меня видеть, поскольку правая часть мозга больше не работала, так что я обошел кровать и, хрустнув суставами, опустился на колени рядом с ним. Смотреть сверху вниз на своего умирающего пациента было бы таким же примером бесчеловечности, как и длинные больничные коридоры. Какое-то время мы смотрели друг другу в глаза.
– Я могу снова провести операцию. – Я говорил медленно, буквально выдавливая из себя каждое слово. – Но это даст вам еще один месяц – в лучшем случае два… Я несколько раз оперировал людей в похожей ситуации… Обычно потом я об этом сожалел.
Дэвид ответил так же медленно:
– Я понял, что все складывается не в лучшую сторону. Мне нужно было… кое-что уладить, но теперь… все уже сделано…
За годы практики я усвоил: когда преподносишь плохие новости, лучше говорить как можно меньше. Такие беседы в силу своей природы протекают медленно и мучительно, так что мне неизменно приходится бороться с желанием постоянно что-нибудь говорить, лишь бы заполнить неловкую тишину. Надеюсь, сейчас я справляюсь с этим лучше, чем в прошлом, но мне было чрезвычайно сложно соблюдать собственное правило, когда Дэвид взглянул на меня. Я сказал, что, будь он членом моей семьи, то я не пожелал бы ему больше никаких операций.
– Что ж, – заключил я, овладев собой, – полагаю, я продлил вам жизнь на добрых несколько лет…
Раньше Дэвид участвовал в соревнованиях по бегу и велоспорту, и руки у него были огромные, мускулистые. Пожимая его большую ладонь, я чувствовал себя неловко.
– Для меня было честью лечить вас, – произнес я и, поднявшись на ноги, добавил: – Это немного неуместно, но все, что я могу сказать, – «Удачи!».
Я так и не смог произнести «до свидания», ведь мы оба понимали, что видимся в последний раз.
Ко мне подошла жена Дэвида: глаза ее были полны слез. Крепко обняв ее на несколько мгновений, я покинул палату.
– Что ж, – заключил я, овладев собой, – полагаю, я продлил вам жизнь на добрых несколько лет…
Раньше Дэвид участвовал в соревнованиях по бегу и велоспорту, и руки у него были огромные, мускулистые. Пожимая его большую ладонь, я чувствовал себя неловко.
– Для меня было честью лечить вас, – произнес я и, поднявшись на ноги, добавил: – Это немного неуместно, но все, что я могу сказать, – «Удачи!».
Я так и не смог произнести «до свидания», ведь мы оба понимали, что видимся в последний раз.
Ко мне подошла жена Дэвида: глаза ее были полны слез. Крепко обняв ее на несколько мгновений, я покинул палату.
Лечащий врач Дэвида вышла вслед за мной.
– Огромное вам спасибо, что приехали. Это все значительно упростит. Мы отправим его домой и организуем паллиативный уход, – сказала она.
Я безнадежно всплеснул руками и пошел прочь пошатываясь, словно был пьян – пьян от избытка эмоций.
– Я счастлив, – ответил я ей. – Хорошо, если можно так выразиться, что мы поговорили.
«Удастся ли мне так же сохранить храбрость и достоинство, когда настанет мое время?» – спрашивал я себя, выходя на мрачный асфальт больничной парковки. Снег все еще падал, и я снова поймал себя на мысли о том, до чего же я ненавижу больницы.
Я завел машину и тронулся с места, терзаемый противоречивыми эмоциями. Вскоре я попал в пробку и принялся яростно проклинать машины и людей, сидящих за рулем, словно они были хоть сколько-нибудь виноваты в том, что хорошему, достойному человеку суждено умереть, оставив жену вдовой, а детей – сиротами. Я кричал и плакал, бестолково ударяя кулаком по рулю. Мне было стыдно, но не за то, что я не спас Дэвиду жизнь: лучшего лечения он и пожелать не мог, – а за то, что утратил профессиональную отрешенность. Собственные душевные страдания казались мне пошлыми на фоне хладнокровия Дэвида и мучений, которые перенесла его семья и которые я лишь бессильно наблюдал со стороны.
13. Инфаркт
омертвение небольшого ограниченного участка ткани вследствие острого недостатка кровоснабжения
Во время очередной поездки в Америку, где я преподаю на общественных началах в нейрохирургическом отделении одной из больниц, я прочел лекцию под названием «Все мои самые ужасные ошибки». Меня вдохновила на нее книга Дэниэля Канемана «Думай медленно, решай быстро», опубликованная в 2011 году, – потрясающий взгляд на то, насколько ограниченно человеческое мышление и как сильно все мы страдаем от так называемых когнитивных искажений. Когда я размышляю о некоторых ошибках, допущенных на протяжении моей долгой карьеры, мне приносит утешение осознание того, что склонность к ошибочным суждениям, да и вообще к совершению ошибок, изначально заложена, если можно так выразиться, в человеческом мозге. Я понял, что смогу получить прощение за некоторые ошибки, совершенные за все эти годы.
Ошибку может совершить каждый, и все мы прекрасно понимаем это. Проблема в том, что, когда ошибку совершают врачи вроде меня, последствия для пациента могут быть катастрофическими. Большинство хирургов (редкие исключения существуют и здесь) испытывают глубочайшее чувство стыда, когда в результате операции пациенты страдают или умирают, и стыд становится еще острее, если за всем этим следует судебное разбирательство. Хирургу сложно признать – как перед собой, так и перед окружающими, – что он совершил ошибку, поэтому он всеми возможными способами старается скрыть свои ошибки или переложить вину на кого-нибудь другого. Вместе с тем, приближаясь к закату карьеры, я все отчетливее осознаю, что должен делиться всеми совершенными в прошлом ошибками. Тогда, надеюсь, мои стажеры не повторят их.
Вдохновленный книгой Канемана, я поставил перед собой цель вспомнить все свои серьезные ошибки. В течение нескольких месяцев каждое утро, перед тем как отправиться на ежедневную пробежку вокруг ближайшего парка, я лежал в постели, размышляя о своей карьере. Весьма неприятное занятие. Чем больше я думал о прошлом, тем больше ошибок всплывало в моей памяти подобно выбросам ядовитого метана со дна реки. Многие из них оказались надежно похоронены в ней на долгие годы. Я также пришел к выводу, что если сразу же не запишу эти случаи, то обязательно забуду о них снова. Хотя некоторые, конечно, я не смогу забыть никогда, так как они были связаны с особенно неприятными для меня последствиями.
Когда я прочел лекцию перед американскими коллегами, в аудитории воцарилась оглушающая тишина. Не было задано ни единого вопроса. Насколько я могу судить, их, вероятно, поразила не столько моя безрассудная откровенность, сколько моя некомпетентность.
Предполагается, что хирурги должны рассказывать о своих ошибках на регулярных собраниях, посвященных вопросам «заболеваемости и смертности», на которых обсуждаются вполне предотвратимые ошибки и то, какой урок из них можно извлечь. Однако те собрания, на которых я присутствовал как в Америке, так и в собственном отделении, являли собой довольно жалкое зрелище, а присутствовавшие врачи очень осторожно подходили к взаимной публичной критике. Несмотря на постоянные разговоры о том, что медики должны открыто осуждать кажущиеся им неправильными действия коллег, на практике добиться этого невероятно сложно. Только если врачи ненавидят друг друга или вынуждены ожесточенно соперничать между собой (обычно это касается частной практики, приносящей большие деньги), они станут критиковать друг друга более открыто. Но чаще всего даже в таком случае они будут делать это за спиной друг у друга.
Одна из ошибок, о которых я рассказал на лекции и которые так никогда и не смог забыть, была связана с молодым человеком, поступившим в нашу старую больницу незадолго до того, как она закрылась. Мой тогдашний ординатор – американец, присланный на год из Сиэтла в рамках стажировки, – разыскал меня и попросил взглянуть на снимок.
Из моего кабинета мы перешли в комнату для просмотра снимков. Дело было еще до цифровой революции, и все томограммы пациентов представляли собой большие листы фотопленки. Подобно постиранной одежде, развешанной на веревках, снимки мозга закреплялись в стальных хромированных рамках. На рамках имелись подшипники, благодаря чему их можно были легко и аккуратно перемещать по одной. Вся система напоминала антикварный «Роллс-Ройс» – старомодный, но безупречный. При условии что за снимки отвечал толковый помощник – а у нас работал именно такой, – на эту систему можно было полностью положиться в отличие от компьютеров, от которых теперь во многом зависит моя профессиональная жизнь. Ординатор продемонстрировал несколько снимков.
– В больницу Сент-Ричардса поступил мужчина тридцати двух лет с парализованной левой частью тела, – объяснил он.
На снимках был виден большой затемненный участок в правой части мозга.
Воистину, если у человека в руках молоток, то ему везде мерещатся незабитые гвозди. Когда нейрохирурги смотрят на снимок мозга, они видят проблему, по их мнению, требующую операции, и я, увы, не исключение.
Я окинул снимок беглым взглядом (к тому времени я уже опаздывал на амбулаторный прием) и согласился с ординатором в том, что это опухоль, но из тех, которые невозможно удалить. Все, что можно было сделать, – это операция-биопсия, когда отщипывается небольшой кусочек опухоли и отправляется на анализ в лабораторию. Я сказал, чтобы пациента привезли к нам в больницу для ее проведения. Оглядываясь назад, я понимаю, что вел себя беспечно: мне следовало задать больше вопросов о пациенте, и если бы мне предоставили достоверную информацию (которая, стоит признать, могла таковой и не являться, так как была бы получена из третьих рук), то я, вероятно, внимательнее изучил бы снимки либо же спросил мнение нашего нейрорадиолога.
Итак, мужчину перевели в отделение нейрохирургии. Мой ординатор должным образом выполнил биопсию – относительно безопасную операцию, требующую минимального хирургического вмешательства, для которой в черепе пациента просверлили сантиметровое отверстие и которая заняла меньше часа. Из лаборатории пришли анализы, и оказалось, что это никакая не опухоль, а инфаркт мозга: мужчина перенес инсульт – довольно редкое явление для человека его возраста, однако небезызвестное. Сегодня мне ясно, что именно инфаркт и был виден на снимке, просто я неправильно его истолковал. Мне стало стыдно, но я не особенно переживал: ошибка выглядела не такой уж чудовищной, да и инфаркт мозга казался куда более предпочтительным вариантом, чем злокачественная опухоль. Пациента перевели назад в местную больницу, чтобы установить причины болезни. Я думал, что больше о нем не услышу.
Два года спустя я получил копию длинного письма, написанного дрожащим старческим почерком. Оно пришло в больницу, после чего копию отправили мне для ознакомления из отдела по рассмотрению жалоб – новый директор недавно переименовал его в «отдел по рассмотрению жалоб и повышению качества работы персонала». В письме отец пациента обвинял меня в смерти сына, который скончался через несколько месяцев после операции. Мужчина был уверен, что именно она стала причиной смерти.