А на следующий день я впервые увидел Таню. Игорь хотел, чтобы мы отправились в больницу в полседьмого утра, но я проспал. Когда мы все-таки выехали, я тут же понял причину, по которой он так настаивал: киевские пробки превратили получасовую поездку в полуторачасовую возню. Присоединившись к бесконечной череде грязных легковушек и грузовиков, чьи тускло-серые очертания едва виднелись в тумане, а красные габаритные огни превращали выхлопные газы в облака розового дыма, мы сантиметр за сантиметром пробирались по широченным дорогам к центру Киева. Вдоль дорог высились гигантские баннеры, рекламирующие сигареты и мобильные телефоны, которые с трудом удавалось разглядеть в тумане. Многие машины выезжали на тротуар и змейкой пробирались между фонарными столбами. Большие внедорожники и вовсе съезжали на грязную обочину, если это позволяло им продвинуться вперед.
Таня оказалась почти в самом конце очереди – до нее я успел принять много пациентов с неоперабельными опухолями мозга. Ей тогда было одиннадцать лет. Она вошла в кабинет пошатываясь (ее поддерживала мать). На исцарапанном снимке виднелась огромная опухоль в основании мозга, которая определенно росла там уже не один год. С более крупными подобными опухолями я не сталкивался за всю карьеру. Мать девочки, Катя, привезла ее из Городка – провинциального украинского города, расположенного неподалеку от румынской границы. Таня была милой девочкой – с неуклюжей грацией длинноногого жеребенка, с прической под пажа и с застенчивой, искривленной улыбкой – искривленной из-за частичного паралича лицевых мышц, вызванного опухолью. И в Москве, и в Киеве опухоль признали неоперабельной, и было очевидно, что рано или поздно она прикончит пациентку.
Точно так же, как невозможно сопротивляться желанию спасти чужую жизнь, невыносимо тяжело говорить человеку, что ты не в состоянии его спасти, особенно если пациент – больной ребенок, пришедший на прием вместе с отчаявшимися родителями. Проблема лишь усугубляется, если ты не полностью уверен в собственном бессилии.
Мало кто из людей, не имеющих отношения к медицине, понимает, что больше всего врачей терзает неопределенность, а не то, что они постоянно сталкиваются с человеческими муками и смертями. Не так уж сложно позволить кому-то умереть, если совершенно точно знаешь, что никак не сможешь ему помочь. Хороший врач при этом, конечно, проявит сочувствие, но в подобной ситуации все и так понятно. Такова жизнь, и всем нам рано или поздно предстоит умереть.
Сложности начинаются, когда не знаешь наверняка, можешь ли ты помочь или нет, стоит ли попытаться или нет. Танина опухоль действительно была самой большой из тех, что я когда-либо видел. Она явно была доброкачественной, и я мог по крайней мере теоретически ее вырезать, хотя раньше никогда не удалял столь большую опухоль у ребенка, да и не слыхал ни о ком, кто проводил бы такую операцию. В случае неудачи врачи часто утешают друг друга, говоря, что легко быть мудрым задним числом. Мне следовало оставить Таню на Украине. Мне следовало сказать ее матери, чтобы та забрала девочку назад в Городок. Но вместо этого я привез ее в Лондон.
В том же году Таня и Людмила приехали в Лондон. Я договорился, чтобы их встретили в аэропорту Хитроу и вместе с родственниками привезли в нашу больницу. Каким гордым и важным я себя чувствовал, приветствуя их здесь! Обе операции я провел вместе с Ричардом Хэтвилдом, моим коллегой и близким другом, который частенько летал на Украину вместе со мной.
В случае с Людмилой операция заняла восемь часов и оказалась невероятно успешной. Таню я оперировал дважды – сначала в течение десяти часов, после чего понадобилась вторая операция, на которую ушло двенадцать часов. Обе операции осложнились серьезнейшей кровопотерей. Уже во время первой из них девочка потеряла в четыре раза больше крови, чем циркулировало в ее организме, но нам удалось выйти сухими из воды, хотя добрая половина опухоли все еще оставалась на месте. Вторая операция – призванная удалить оставшуюся часть опухоли – была неудачной. Таня перенесла обширный инсульт.
Она пролежала в больнице полгода, прежде чем ее состояние стало достаточно хорошим для того, чтобы вернуться на Украину. Я отвез девочку и ее мать в аэропорт Гатвик – мне помогли Гейл с мужем. Мы остановились у выхода на посадку. Мать Тани и я неотрывно смотрели друг на друга: она с отчаянием, я с печалью. Мы обнялись, оба со слезами на глазах. Начав было толкать инвалидную коляску с дочерью в сторону выхода, женщина развернулась и подбежала ко мне, чтобы снова обнять. Они ушли – Катя, увозя свою дочь, которая безмолвно скрючилась в коляске, и украинский врач Дмитрий. Катя, пожалуй, намного лучше меня понимала, какое будущее их ждет.
Таня умерла через восемнадцать месяцев после того, как вернулась домой. Ей было всего двенадцать. Вместо одной-единственной блестящей операции ей пришлось пережить множество хирургических вмешательств, сопровождавшихся серьезными осложнениями (а под осложнениями в медицине подразумевается все, что пошло не по запланированному сценарию). Вместо пары недель она провела в больнице шесть месяцев, шесть ужасных месяцев. В конечном итоге она все же вернулась на Украину, но в гораздо более тяжелом состоянии, чем перед отлетом в Англию.
Я не знаю точно, где и при каких обстоятельствах она умерла, да и вообще услышал об этом от Игоря почти случайно. Я позвонил ему из Лондона, чтобы обсудить другого пациента с опухолью мозга. Мимоходом, слегка волнуясь, я спросил о Тане.
– О. Она умерла, – ответил он, судя по интонации, не слишком заинтересованный ее судьбой.
Я подумал о том, через что прошли Катя и Таня, о том, через что прошли все мы, безуспешно пытаясь спасти девочке жизнь. Я расстроился, но Игорь говорил по-английски довольно плохо, так что я просто мог не совсем правильно его понять.
Последний раз я видел Таню незадолго до смерти во время очередной поездки в Киев. Катя привезла дочь из родного Городка, чтобы повидаться со мной. Девочка могла ходить, только если ей кто-нибудь помогал, но ее слабая, искривленная улыбка вернулась. В первые несколько месяцев после операции Танино лицо оставалось полностью парализованным. Из-за этого она не могла говорить, а лицо было невыразительным, словно маска, не пропускавшая даже самые яркие эмоции, – лишь изредка по неподвижной щеке скатывалась горькая слеза.
Печально, до чего легко отмахиваешься от людей с изуродованным или парализованным лицом, до чего легко забываешь о том, что лицо, напоминающее немую маску, скрывает не менее глубокие чувства, чем у всех остальных. Через год после операции Таня по-прежнему не могла говорить или проглатывать пищу, хотя дышала уже без трахеотомической трубки в горле. Катя оставалась с дочерью в Лондоне на протяжении шести бесконечных месяцев, и, когда мы прощались в аэропорту Гатвик, она пообещала, что к нашей следующей встрече обязательно подготовит мне подарок. В этот раз она привезла с собой не только Таню, но и большой чемодан. В нем лежала домашняя свинья, которую забили в мою честь и превратили в десятки длинных колбас.
Несколькими месяцами позже Тани не стало. Скорее всего она умерла из-за засорившегося шунта. После второй, катастрофической операции мне пришлось установить ей в голову специальную дренажную трубку, которая запросто могла закупориться, тем самым вызвав резкое повышение внутричерепного давления. Поскольку девочка жила вдали от современных больниц, эту проблему невозможно было исправить.
Я никогда не узнаю наверняка, что именно с ней случилось, равно как и не узнаю, был ли я прав, вырвав ее на долгие месяцы из нищей украинской глубинки, чтобы провести ту злосчастную операцию. В первые годы после Таниной смерти Катя посылала мне на Рождество открытки, которые, как правило, добирались до меня в конце января. Я клал их на письменный стол в моем кабинете без окон, расположенном в большой, словно завод, больнице. Я оставлял их там на несколько недель в качестве печального напоминания о Тане, о своих амбициях и о своей неудаче.
***Через несколько лет после Таниной смерти начались съемки документального фильма о моей работе на Украине, и я предложил нанести визит Кате. Вместе со съемочной группой мы преодолели четыреста километров, разделяющих Киев и Городок. Стоял конец зимы, и большая часть уличных съемок проходила при минус семнадцати градусах посреди глубоких сугробов, но по мере продвижения на запад снег постепенно исчезал и в воздухе начинал отчетливо ощущаться запах весны, хотя реки и озера на нашем пути были по-прежнему покрыты толстым слоем льда, на котором зачастую сидели рыбаки с закинутыми в проруби удочками. Мне безумно хотелось вновь повидаться с Катей: за те шесть месяцев, что они с Таней прожили в Лондоне, мы очень сблизились, несмотря на разделявший нас языковой барьер. И я сильно переживал, так как не переставал винить себя в Таниной смерти.
Городок, как и многие другие западно-украинские города, выглядел обезлюдевшим и нищим. После развала Советского Союза экономика рухнула и большинство молодежи уехало. Здесь стояли заброшенные заводские здания красно-бурого цвета, какие можно встретить по всей Украине, повсюду бросался в глаза мусор и сломанная техника. Катя жила в маленьком кирпичном доме с грязным двором – когда мы прибыли, она нервничала не меньше меня, хотя, очевидно, обрадовалась моему приезду. Преодолев лужи и грязь, мы пробрались к дому, где для нас накрыли огромный стол, за который мы уселись вместе с семьей. Начались съемки. Я так волновался, что говорил с трудом, да и есть абсолютно не хотел, к большому Катиному разочарованию. Мне удалось, пусть и с запинками, сказать тост – короткую речь, которую согласно украинской традиции произносят, прежде чем чокнуться стопками с водкой.
Назавтра мы навестили Танину могилу – кладбище располагалось в нескольких милях от Катиного дома рядом с лесом. По сельской дороге, по обе стороны от которой росли редкие голые деревья, мы миновали несколько полуразвалившихся деревень: в каждой имелся пруд, покрытый голубовато-серым льдом, у кромки которого гуляли гуси и утки. Православное кладбище – удивительное место. Могилы украшены десятками ярких искусственных цветов, а на надгробиях обязательно есть застекленные фотографии или выбитые в камне портреты покоящихся под ними людей. Идеальный порядок, царивший здесь, совершенно не соотносился с ветхими домами, которые попадались нам по дороге на кладбище.
На Таниной могиле оказалось двухметровое надгробие с высеченным лицом девочки – пожалуй, странное для западного человека зрелище, тем не менее красивое. Светило солнце, искусственные цветы колыхались под легким ветерком, из соседней деревни доносилось кудахтанье кур. Снег почти растаял, лишь кое-где на вспаханном поле, через которое мы добирались до кладбища, лежали белые полосы. Повсюду слышалось пение птиц. Пока съемочная группа доставала оборудование, я осматривал кладбище, вглядываясь в надгробные памятники и изображенные на них лица. Большинство похороненных здесь людей жили в самые трудные времена – в Гражданскую войну 1920-х годов, в голод 1930-х (впрочем, хуже всего дела тогда обстояли в центральной Украине), в эпоху сталинских репрессий и неописуемых ужасов Второй мировой войны. По меньшей мере четверть населения Украины умерла в XX веке насильственной смертью. Мне хотелось спросить у этих лиц, что они перенесли за все эти годы, на какие компромиссы, возможно, вынуждены были идти, чтобы выжить. А они смотрели на меня, словно хотели сказать: «Мы мертвы. Ты все еще жив. И как ты поступаешь со временем, которое тебе осталось?»
Фильм о нашей с Игорем работе имел большой успех. Его показали по всему миру, он заслужил множество наград. В финале есть сцена, где я стою у Таниной могилы. Там я выгляжу опечаленным. Но не только из-за смерти девочки, а еще и оттого (о чем большинство зрителей никогда не узнает), что увидел рядом могилу ее отца. За несколько месяцев до этого он отправился в Польшу, чтобы заработать денег на сельскохозяйственных работах, так как они с Катей были доведены до полной нищеты. Ему удалось заработать тысячу долларов, и к Рождеству он уже рассчитывал вернуться домой, но его нашли убитым. Деньги пропали. Мне хотелось увидеться с Катей не только из-за Тани, но и из-за смерти ее мужа. Жизнь на Украине – сложная штука.
23. Тирозинкиназа
фермент, который активизирует или блокирует многие клеточные функции; лекарства для снижения его активности, известные как ингибиторы тирозинкиназы (ИТК), используются для лечения многих видов рака
– У нас есть кворум? – спросил председатель.
Быстрый подсчет присутствующих показал, что есть, и заседание началось. Председатель, отпустив несколько шуток, перешел к повестке дня.
– У нас здесь присутствуют пациенты, представляющие группу поддержки обсуждаемой сегодня технологии, – сказал он, взглянув на трех седовласых стариков, сидевших по одну сторону от выстроенных квадратом столов, за которыми расположился комитет по оценке эффективности новых технологий. – Добро пожаловать! – Председатель одобрительно улыбнулся.
Затем он указал на двух серьезного вида мужчин, которые сидели рядом с пациентами.
– А здесь у нас клинические эксперты. Также присутствуют представители компании, чье лекарство от рака мы сегодня рассматриваем.
Произнося последнее предложение, он сменил тон на чуть более официальный и посмотрел в сторону двух неотличимых друг от друга мужчин в темных костюмах, перед которыми на полу стояли громадные коробки с бумагами. Они сидели в паре метров за нами, на некотором расстоянии от столов.
– Мистер Марш, наш ведущий специалист по клиническим исследованиям, расскажет о доказательствах эффективности данного препарата, но, думаю, для начала можно выслушать пациентов из группы поддержки.
Один из трех стариков, немного нервничая, прочистил горло, после чего печально и покорно приступил к рассказу.
– Мне поставили диагноз «рак» два года назад, а сейчас у меня ремиссия. Мне сказали, что рано или поздно он снова даст о себе знать, и, когда это произойдет, единственным доступным методом лечения будет новое лекарство, которое вы рассматриваете сегодня…
Комитет слушал в полной тишине. Сложно было не восхищаться смелостью, с которой пациент излагал свою историю перед абсолютно незнакомыми людьми. Он рассказал, что организовал группу поддержки для пациентов с той же самой болезнью.
– Вначале нас было тридцать шесть, но сейчас осталось только девятнадцать. Я бы хотел попросить, чтобы вы помнили, когда будете рассматривать препарат, – добавил он с ноткой отчаяния, – что жизнь – это бесценный дар и каждый день идет в счет…
Следующий старик рассказал, как умерла от рака его жена. Он описал, как сильно она страдала и какими ужасными были ее последние месяцы. Третий пациент открыл дипломат, лежавший перед ним, и достал несколько скрепленных вместе листков бумаги. Он явно был настроен очень решительно.
– Я сейчас стою перед вами, – начал он, – на мой взгляд, исключительно благодаря этому лекарству. Диагноз мне поставили двенадцать лет назад, а как вы знаете, большинство людей умирают от этой болезни в течение первых пяти лет. Врачам нечего было мне предложить, так что я самостоятельно изучил информацию о ней и поехал в Америку, где участвовал в клинических испытаниях новых лекарств. Последним лекарством, опробованным мной, был препарат, который сегодня перед нами, – я начал принимать его восемь лет назад. Наша служба здравоохранения отказывается мне его предоставить. На данный момент оно обошлось мне уже в триста тысяч фунтов стерлингов – моих собственных денег. Джентльмены… – он окинул взглядом всех собравшихся, – надеюсь, вы не сочтете меня всего лишь статистическим выбросом.
Выждав некоторое время, председатель повернулся ко мне:
– А теперь мистер Марш расскажет нам о клинической эффективности рассматриваемого препарата.
Он придвинул ко мне стоявший напротив него ноутбук.
Я вызвался помогать Национальному институту здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE) двумя годами ранее. В одном из медицинских журналов я увидел объявление о том, что требуется старший хирург, который захотел бы вступить в Комитет по оценке эффективности новых технологий. Я-то думал, что слово «технологии» подразумевает всякие интересные штуки вроде микроскопов и хирургических инструментов, однако на деле оказалось, к моему глубокому разочарованию, что речь шла о лекарствах. Единственным экзаменом, который я провалил за всю свою долгую медицинскую карьеру, был экзамен по фармакологии. Массовая пресса любит обвинять NICE в том, что он состоит из бесчувственных бюрократов, а американские политики правого толка называют его «Комитетом смерти». Это совершенно необоснованные обвинения. По мере того как я начал знакомиться с процессом, в ходе которого комитет оценивает эффективность новых лекарств и решает, следует ли их использовать в системе Национальной службы здравоохранения или нет, я все больше и больше им восхищался. Раз в месяц я сажусь на поезд до Манчестера, где в штаб-квартире комитета проходят заседания, продолжающиеся с утра до позднего вечера. Его члены по очереди представляют факты, касающиеся рассматриваемого препарата. На этот раз была моя очередь.
Во время моего выступления проектор один за другим высвечивал слайды презентации на трех из четырех стен кабинета. Слайды были довольно скучными как по форме: простые синие буквы на белом фоне, так и по содержанию: перечисление фактов, цифр и длинных труднопроизносимых названий применяемых при химиотерапии лекарств, зачитывая которые я неизменно запинался. Я готовил презентацию в безумной спешке на протяжении предыдущих нескольких дней – в этом мне помогли сотрудники NICE. Заседания комитета открыты для широкой публики, так что не могло быть и речи о шутках и найденных в Интернете картинках, которыми я обычно разбавляю лекции по медицине. Презентация заняла порядка десяти минут.