В отделении реанимации, куда госпитализируют таких больных, проводят интенсивную терапию – переливание жидкостей, восстановление нормального электролитного состава крови и снижение уровня глюкозы введением дробных небольших доз инсулина. Лечить прекоматозное и коматозное состояние на дому нельзя ни в коем случае, так как само введение инсулина в этой ситуации может привести к опасным для жизни нарушениям сердечного ритма и другим осложнениям.
Если же у больного нарастают жажда и полиурия, но без нарушения сознания, то надо обратиться к врачу и, не откладывая, определить в лаборатории концентрацию в крови глюкозы. Кроме того, надо исследовать мочу на содержание в ней глюкозы и кетоновых тел (ацетона). На самом деле, ацетона как такового в крови и в моче при сахарном диабете почти нет – под этим словом понимают недоокисленные продукты сжигания жиров, которое становится более интенсивным на фоне недоступности глюкозы, которая без инсулина не может попасть в клетки. В основном, эти продукты представляют собой бета-оксимасляную кислоту и ацетоуксусную кислоту. Запах ацетона обусловлен тем, что эти вещества являются кетонами (как и ацетон).
После установления диагноза впервые выявленного сахарного диабета – ставить этот диагноз надо в стационаре, так как подбор лечения требует времени, тщательного наблюдения, быстрой оценки результатов и, в случае необходимости, немедленной коррекции назначенного лечения.
Кроме того, необходимо сразу же исследовать больного на предмет осложнений сахарного диабета 1 типа, к которым относятся микровангиопатии (поражения мелких сосудов), развивающиеся в почках (диабетическая нефропатия), глазах (диабетическая ретинопатия) и нервной системе (диабетическая нейропатия).
При сахарном диабете 2 типа первые симптомы тоже могут проявляться полиурией и жаждой, но симптомы эти выражены, как правило, не так сильно, и, более того, могут даже отсутствовать. В последнем случае диагноз ставят на основании лабораторных исследований – анализов крови и мочи на сахар. Обычно выявляют умеренное повышение уровня глюкозы крови натощак, а иногда у больного не происходит даже такого повышения, и сахар повышается только в течение дня, как правило, после еды. В таких случаях, при подозрении на сахарный диабет, или для его исключения, назначают так называемый гликемический профиль (анализ крови на сахар берут четыре раза в течение дня – с утра и до позднего вечера), или выполняют тест на толерантность к глюкозе (ТТГ). Для этого больному дают выпить натощак раствор, содержащий, в среднем, 75 граммов глюкозы в виде водного раствора с добавлением лимонного сока (чтобы не было противно пить). Анализ на сахар берут до приема глюкозы, через час и через два после него. По кривой изменения содержания сахара в крови можно судить о степени сохранности секреции инсулина или о полноценности его активности. Если исходно сахар был нормальным (то есть не превышал 6,2 ммоль/л), то, если через два часа после приема глюкозы уровень сахара не превышает 7,8 ммоль/л, то нарушения углеводного обмена нет. если уровень глюкозы через два часа превышает 11,0 ммоль/л, то можно говорить о клинически выраженном сахарном диабете. При промежуточных значениях речь идет о нарушении толерантности к глюкозе или о предиабете.
При установлении диагноза сахарного диабета 2 типа врачу приходится учитывать несколько обстоятельств:
1. Как правило, сахарный диабет развивается у людей зрелого, а чаще, пожилого возраста.
2. Жалобы могут быть неопределенными, и, часто, больной не жалуется на жажду и забывает упомянуть полиурию, так как расценивает необходимость один – два раза помочиться ночью всего лишь досадным проявлением старости. Обычно больной жалуется на слабость, вялость, апатию, общее недомогание.
3. Не надо также забывать о том, что сахарный диабет второго типа – это фактор риска атеросклероза и, следовательно, ишемической болезни сердца. Поэтому при появлении жалоб на давящие боли в груди при физической нагрузке или ее эквивалентах (выходе на холод, волнении, стрессе) надо непременно проверить кровь и мочу на сахар.
4. У пожилого больного может в некоторых случаях внезапно развиться картина, похожая на первые проявления сахарного диабета у молодых людей – полиурия, жажда, сухость во рту, тошнота, рвота и кетоацидоз. В этих случаях надо активно выявлять какое-либо серьезное заболевание – пневмонию или инфаркт миокарда, так как при диабете клинические проявления этих заболеваний протекают стерто, но зато правилом является стремительная декомпенсация диабета (то есть резкое и значительное повышение концентрации глюкозы в крови).
5. Часто сахарный диабет манифестирует (впервые проявляется) совершенно неспецифическими симптомами. Это могут быть обменные нарушения – например, розовый лишай. Может развиться снижение либидо и импотенция (у мужчин) или нарушение менструального цикла и бесплодие (у женщин). У части больных первым симптомом может стать сильный кожный зуд или появление частых гнойничковых поражений кожи (фурункулез). Во всех этих случаях надо непременно проверять уровень толерантности к глюкозе, но, как говорится, находим только то, что ищем…
После выявления сахарного диабета необходимо, если речь идет о сахарном диабете второго типа, исследовать больного на наличие осложнений, характерных для диабета этого типа.
Если для сахарного диабета первого типа характерны микроангиопатии, то для диабета второго типа характерны макроангиопатии. То есть в первом случае речь идет о мелких сосудах (артериолах и капиллярах), а во втором – о крупных артериях. И по морфологии макроангиопатии – это атеросклеротические поражения, потому что диабет второго типа, приводя к ожирению и мобилизации жиров, способствует повышению концентрации в крови нашего старого знакомого – холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности. Порочный круг замыкается – сахарный диабет усугубляет течение атеросклероза, а атеросклероз, за счет ухудшения кровоснабжения тканей, ведёт к гипоксии и выбросу в кровь контринсулярных гормонов, что ухудшает течение сахарного диабета.
Лечение и профилактика этих осложнений, таким образом, требует, во-первых, компенсации углеводного обмена (нормализации содержания глюкозы в крови), а, во-вторых, профилактики и лечения ожирения, атеросклероза и его клинических манифестаций – ишемической болезни сердца, головного мозга и нижних конечностей.
Мало того, поскольку при декомпенсированном сахарном диабете второго типа имеют место и микроангиопатии (как следствие повышения вязкости крови и склонности к микроскопическим тромбам на фоне повышения вязкости крови из-за высокого содержания глюкозы – кровь становится довольно густым сиропом), то нарушается состояние периферических тканей – например, может развиться такое поражение нижних конечностей, как диабетическая стопа (гангрены пальцев стоп).
Тем не менее, главное в диагностике сахарного диабета – это выявление стойкого повышения уровня сахара крови (какими бы причинами это повышение ни было вызвано).
Нормальное содержание глюкозы в крови натощак колеблется от 3,8 до 5,8 ммоль/л (65–105 мг%). В настоящее время результаты анализа крови на сахар выдают в старых единицах очень редко, но, в таких случаях для перевода в новые единицы, надо разделить показатель в миллиграмм-процентах на 18; в результате получают показатель в миллимолях глюкозы на один литр.
Лечение сахарного диабета
В случае сахарного диабета 1 типа лечение заключается в назначении заместительной инсулинотерапии. Чем ее проводят? Всего пару десятилетий назад для инсулинотерапии использовали инсулины животных – быков, свиней, китов. Самым близким к человеческому является свиной инсулин, и его назначали при тяжелом течении диабета или при возникновении аллергических реакций на введение инсулинов других видов животных.
В настоящее время этой проблемы больше не существует, так как для лечения СД 1 типа используют исключительно человеческий инсулин или его модификации.
В чем заключается задача инсулинотерапии? В создании имитации ритма выделения инсулина бета-клетками островков поджелудочной железы в норме. То есть обеспечение базового содержания инсулина в крови и имитация пиков секреции в ответ на прием пищи или иное повышение концентрации глюкозы в крови.
Для этой цели были разработаны различные препараты инсулина.
1. Инсулины ультракороткого действия.
К препаратам этого типа относятся лизпро и аспарт. Эти инсулины вводят подкожно в прописанных врачом дозах. Действие такого инсулина начинается через 15 минут, пик действия развивается через полчаса-два часа, а общая продолжительность действия составляет не более трех-четырех часов. Смысл назначения – имитация пиков секреции инсулина в ответ на прием пищи.
2. Препараты короткого действия. К препаратам этого типа относят простой человеческий инсулин – актрапид HM, хумулин R, инсуман-рапид. Вводят их при плановой терапии под кожу. Начало действия наступает через полчаса. Пик действия развивается через 1–3 часа, общая продолжительность действия шесть-восемь часов. Смысл назначения такой же, как у инсулинов ультракороткого действия.
Инсулины ультракороткого и короткого действия можно вводить не только подкожно, но и внутримышечно и внутривенно, то есть использовать при интенсивной терапии коматозных и прекоматозных состояний или для компенсации диабета при острых сопутствующих заболеваниях – пневмонии, сепсисе, инфаркте миокарда и т. д. (и не только при сахарном диабете 1 типа, но и при острой декомпенсации сахарного диабета 2 типа).
3. Препараты средней продолжительности действия. К препаратам этого типа относят инсулины, нековалентно соединенные с особым белком – нейтральным протамином Хагедорна (NPH) – протафан HM, хумулин NPH, инсуман-базал. На вид эти инсулины представляют собой суспензии, и вводить их можно только подкожно для создания депо, из которого инсулин долго – в течение многих часов (до 20 часов) всасывается в кровь, поддерживая некоторый постоянный уровень концентрации инсулина.
Начало действия протафана HM наступает через полтора часа, пик действия развивается через 4–12 часов, а общая продолжительность действия составляет 24 часа.
Начало действия хумулина NPH наступает через 1 час, пик действия развивается через 2–8 часов, общая продолжительность действия составляет 18–20 часов.
Начало действия инсумана-базала наступает через 1 час, пик действия развивается через 3–4 часа, общая продолжительность действия составляет 11–20 часов.
4. Препараты длительного действия. К препаратам этого типа относят специально созданные инсулины с особыми свойствами – они медленно всасываются и оказывают в течение суток равномерное действие, создавая постоянную концентрацию в крови.
К препаратам этого типа относят гларгин и детемир.
Начало действия гларгина наступает через 1 час. Пик действия отсутствует, а общая продолжительность действия составляет 24 часа.
Начало действия детемира наступает через 3–4 часа, пик действия отсутствует, а общая продолжительность действия тоже составляет 24 часа. Такая длительность действия создает неоспоримое удобство, так как позволяет вводить инсулин ежедневно в одно и то же время утром, не опасаясь передозировки.
Препараты инсулина средней продолжительности действия и препараты длительного действия вводят под кожу один раз в сутки, как уже было сказано, для создания постоянной фоновой концентрации инсулина в крови, имитирующей концентрацию на фоне постоянной базовой секреции инсулина поджелудочной железой в норме.
Утром можно комбинировать инъекцию инсулина длительного действия с инсулином короткого или ультракороткого действия, чтобы имитировать повышение секреции инсулина в ответ на завтрак. Инсулины разных типов всасываются независимо друг от друга, поэтому их можно смешивать в одном шприце.
В лечении сахарного диабета не меньшую роль играет диетический режим, физические нагрузки и профилактика осложнений.
Речь о профилактических мерах, диетотерапии и физических нагрузках пойдет в разделе, посвященном лечению сахарного диабета 2 типа.
Теперь мы перейдем к обсуждению лечения сахарного диабета 2 типа, то есть диабета, возникновение и развитие которого не связано с абсолютной инсулиновой недостаточностью.
Мы уже знаем, что СД 2 типа – это генетическое, многообразное и многоликое заболевание, при котором разные механизмы приводят к одному результату – повышению концентрации глюкозы в сыворотке крови.
Самой частой причиной инсулиннезависимого диабета является нарушение строения рецепторов бета-клеток к глюкозе. В этой ситуации базовый уровень секреции инсулина сохраняется – иногда на нормальном уровне, а иногда даже на уровне выше нормального, то есть имеет место гиперинсулинемия – увеличение концентрации инсулина в крови выше нормы. Такое состояние называют инсулинорезистентностью, то есть сопротивлением периферических тканей действию инсулина.
Однако, после еды, когда в кишечнике происходит всасывание питательных веществ, в том числе и глюкозы, она не действует на дефектные рецепторы бета-клеток и не происходит нормального увеличения секреции инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой. В результате уровень гликемии (содержания сахара в крови) повышается, а при превышении концентрации глюкозы в крови сверх 150 мг% (8,3 ммоль/л) она начинает поступать в окончательную мочу и развивается глюкозурия, полиурия, жажда и все остальные прелести сахарного диабета.
Есть и другие, более редкие причины декомпенсации углеводного обмена при СД 2 типа – дефектные рецепторы к инсулину в мембранах клеток печени, мышц и других тканей, нарушение строения самого инсулина (этот случай приводит, фактически к абсолютной инсулиновой недостаточности), когда он перестает влиять на утилизацию глюкозы клетками. Случается, что происходит уменьшение числа инсулиновых рецепторов на клетках периферических тканей, что тоже приводит к ослаблению действия инсулина и повышением концентрации сахара в крови.
Тем не менее, в целом, сахарный диабет 2 типа протекает мягче, чем СД 1 типа. У больных нет склонности к кетоацидозу (недостаток инсулина не так велик, чтобы привести к повышению сгорания жирных кислот и накоплению недоокисленных продуктов, которые вместе называют кетоновыми телами).
Функция бета-клеток в таком усеченном виде может сохраняться, иногда десятки лет, как, например, в случае диабета MODY, но, в конечном итоге, происходит все же истощение островкового аппарата поджелудочной железы, и декомпенсация диабета становится более заметной. Больные начинают худеть, усиливается жажда, в моче может появиться ацетон, особенно при возникновении сопутствующих заболеваний – пневмонии, стенокардии, инфаркта миокарда, а, иногда, и банальной простуды. При присоединении таких заболеваний больные начинают нуждаться в инъекциях инсулина, как больные сахарным диабетом 1 типа. При выраженном истощении бета-клеток и при усилении секреции контринсулярных гормонов – норадреналина, адреналина, тироидного гормона – начинается усиленное окисление жиров, а основной субстрат – свободные жирные кислоты – начинает подстегивать и без того утомленные бета-клетки. Происходит срыв синтеза и секреции инсулина и у больного возникает абсолютная инсулиновая недостаточность, когда перестают действовать таблетки, снижающие уровень сахара крови.
Таблетки эти называют еще пероральными антидиабетическими средствами. Они делятся на две категории – препараты сульфанилмочевины и бигуаниды.
В 1942 году французский врач Жанбон лечил сульфаниламидами (антибактериальными препаратами сульфанилмочевины, только что открытыми к тому времени) больных брюшным тифом. Несколько его больных умерли от гипогликемии (от резкого и значительного снижения концентрации глюкозы в крови). Эндокринолог Лабутье связал эту гипогликемию с приемом сульфаниламидов и оказался прав. Исследования, предпринятые впоследствии, позволили синтезировать первые препараты, прицельно снижавшие уровень сахара крови – хлорпропамид и хлорталидон. Затем были синтезированы другие препараты, менее токсичные, но более эффективные в деле снижения гликемии (содержания глюкозы в крови).
Выяснилось, что на поверхности мембран бета-клеток островков поджелудочной железы находятся особые структуры – рецепторы, связывающиеся с препаратами сульфанилмочевины. Естественно, организм создавал эти рецепторы не для лекарств, но так совпало, что они связываются с этими рецепторами и вызывают усиление синтеза и секреции инсулина. Между прочим, эти рецепторы так и называются – SUR-1 и SUR-2 – sulfanyl-urea receptors – рецепторы к сульфанилмочевине. То есть при снижении чувствительности глюкозных рецепторов бета-клеток можно попытаться воздействовать на SUR, чтобы вызвать тот же эффект – стимуляцию секреции инсулина. Поскольку, в большинстве случаев сахарного диабета 2 типа (во всяком случае, в начальной его стадии) базовая секреция инсулина сохраняется на нормальном уровне, таблетированные сульфаниламидные препараты назначают перед едой, чтобы имитировать выброс инсулина, обусловленный стимуляцией глюкозы. Правда. в реальной жизни все выглядит несколько сложнее. Дело в том, что при попадании пищи (и, в частности, глюкозы) в выходной отдел желудка и в двенадцатиперстную кишку в разных частях желудочно-кишечного тракта происходит секреция различных гормонов – гастрина, секретина, гастроинтестинального пептида и других, которые тоже стимулируют усиление синтеза и секреции инсулина бета-клетками островком Лангерганса. Но, тем не менее, стимуляторы секреции инсулина в виде сульфаниламидных препаратов существуют и с успехом применяются для лечения сахарного диабета 2 типа.