При отсутствии лечения дегидратация (обезвоживание) клеток и распад их органелл приводит, как это ни парадоксально, к отеку мозга и коме.
Такое вот главное осложнение сахарного диабета 1 типа. В доинсулиновую эру такое развитие событий при СД 1 типа было практически неизбежным, а в настоящее время диабетическая гипергликемическая и кетоацидотическая кома – это ЧП, подлежащее строгому разбору.
Развитие кетоацидоза и комы – это непосредственные, развивающиеся практически сразу вслед за нарушениями углеводного обмена, нарушения, происходящие на фоне лечения у ничтожного меньшинства больных сахарным диабетом 1 типа.
Гипогликемия – снижение уровня сахара в крови при передозировке инсулина, препаратов сульфонилмочевины и др. Опасна для головного мозга, т. к. вызывает голодание его клеток.
Есть и другие осложнения, которые не выглядят столь катастрофически, но, тем не менее, тоже усугубляют течение болезни и приводят к ухудшению качества жизни и инвалидности.
Основной вид осложнений при сахарном диабете – это сосудистые осложнения, ангиопатии. Ангиопатии могут быть двух видов – микроангиопатии (поражения мелких сосудов – артериол и капилляров) и макроангиопатии (поражения крупных магистральных сосудов). Морфология этих поражений различна, поэтому рассматривать их целесообразно по отдельности.
Микроангиопатия
Мы уже знаем, что все беды при диабете происходят от слишком большого содержания глюкозы в крови. С одной стороны еды много, с другой стороны, она недоступна, и клеткам приходится есть другую пищу в избыточном количестве, и у них наступает, грубо говоря, несварение, о котором уже было сказано. Посмотрим теперь, что в это время делается с излишком глюкозы.
Часть ее начинает выделяться из организма с мочой, что усугубляет обезвоживание и потерю важных солей. Другая часть начинает связываться с белками крови и других тканей (кровь – это тоже ткань, только жидкая). В результате образуются так называемые гликозилированные белки. Один из примеров – гликозилированный гемоглобин. Его содержание в крови является маркером компенсации сахарного диабета – если такого гемоглобина много, то, значит, диабет, в целом, компенсирован плохо, и большую часть времени содержание глюкозы в крови превышает норму. Гликозилированный гемоглобин прочнее, чем негликозилированный, связывается с кислородом и неохотно отдает его в тканях, что приводит к их кислородному голоданию. Гликозилирование белков в других клетках приводит к нарушению их функций. Неиспользуемая глюкоза, проникая в клетки, обладает токсичностью, и ведет себя, как внутриклеточный яд.
Кровь, перенасыщенная глюкозой, течет, естественно, по кровеносным сосудам, и первыми страдают клетки эндотелия капилляров. (Эндотелий – это однослойная выстилка стенок капилляров). Становящиеся в результате связывания с глюкозой нефункциональными белки, откладываются в эндотелии, что приводит к утолщению стенок капилляров и сужению их просвета, а, значит, к уменьшению кровоснабжения тканей, к которым они подводят кровь. Стенки их, несмотря на утолщение, становятся проницаемыми для белков, связанных с кетоновыми соединениями (вспомним, что сахара – это кето-и альдоспирты), которые откладываются в межклеточном пространстве в виде шифовых оснований.
Процесс этот универсальный, он охватывает все ткани и органы, приводя к нарушению их функций – страдает иммунитет, так как гликозилирование касается иммунокомпетентных клеток – моноцитов, нейтрофилов и лимфоцитов. Извращается продукция активных веществ. влияющих на иммунитет.
Происходит гликозилирование циркулирующих в крови белков, в частности альбумина, который играет важную роль как переносчик многих биологически активных соединений, включая гормоны, а также в поддержании онкотического давления в крови (это давление удерживает в крови воду и предотвращает развитие отеков). Гликозилированные альбумины начинают откладываться в капиллярах и межклеточном пространстве, ухудшая снабжение тканей кислородом. Гликозилирование гамма-глобулинов нарушает протекание иммунных реакций и т. д.
В совокупности с нарушением энергетического обмена в клетках, вызванным извращением внутриклеточного обмена веществ, вызванным сменой энергетических субстратов, поражения эндотелия капилляров приводят к, так сказать, внешнему поражению разнообразных функций при сахарном диабете. Если микроангиопатия начинается в почках, то развивается так называемая диабетическая нефропатия, если в сетчатке глаза, то диабетическая ретинопатия (retina по-латыни, сетчатка), если в нижней конечности, то диабетическая стопа.
Собственно говоря, диабетические поражения возникают практически во всех тканях (правда, не у всех больных, но рассмотрение этого вопроса выходит за рамки настоящей книги), но имеют разное клиническое значение, так как в разной степени ухудшают качество жизни больного сахарным диабетом и прогноз заболевания.
В первую очередь, это касается трех перечисленных синдромов – нефропатии, ретинопатии, нейропатии и тесно связанной с ней диабетической стопы.
Диабетическая нефропатия
Это осложнение сахарного диабета в скрытом, латентном, виде, начинается практически сразу после того, как возникает гипергликемия и глюкозурия (появление глюкозы в моче и связанная с ней полиурия – увеличение частоты мочеиспусканий и объема суточной мочи).
Если обследовать всех больных сахарным диабетом на начальных стадиях заболевания, то у значительной их части удастся выявить повышение так называемой клубочковой фильтрации. Что такое клубочковая фильтрация?
Почки – это орган, отфильтровывающий из крови шлаки, и выводящий их в окончательную мочу, то есть, прочь из организма. Но сначала вся кровь фильтруется через стенки капилляров, свернутых (ради экономии места) в компактные клубочки, расположенные в боуменовых капсулах, которые являются началом мочевыводящих путей. Стенки клубочковых капилляров пропускают жидкую часть плазмы крови и все соли и низкомолекулярные органические вещества (белки сквозь стенки клубочковых капилляров в норме не проходят, или проходят в пренебрежимо малом объеме). За минуту через клубочки протекает определенное количество крови, значительная часть которой отфильтровывается в полость капсулы. Потом эта жидкость и большая часть растворенных в ней веществ возвращается в кровь. Так вот, объем жидкости, отфильтрованной через стенки капилляров клубочков, и называют величиной клубочковой фильтрации. В начале заболевания диабетом объем клубочковой фильтрации возрастает, так как увеличивается отделение мочи за счет мочегонного действия высокой концентрации глюкозы в крови.
Следующий этап – нарушение проницаемости стенок клубочковых капилляров. Они начинают пропускать в первичную мочу белки – самые мелкие белки, альбумины. Возникает микроальбуминурия. Рутинные анализы мочи не позволяют обнаружить эту утечку белка, а сам больной ее не ощущает, и начальная стадия диабетической нефропатии не диагностируется, как, впрочем, не всегда вовремя устанавливается диагноз сахарного диабета 2 типа (дело в том, что базовый уровень глюкозы крови натощак может быть нормальным, а ее уровень после еды не определяют).
По мере прогрессирования заболевания протеинурия (проникновение белков в мочу) становится более массивной, и, в конечном счете (без лечения) приводит к возникновению так называемого нефротического синдрома.
Морфологически эта стадия соответствует тяжелому поражению клубочков. Капилляры «зарастают» патологическими отложениями, и становятся препятствием току крови. Кровь обходит их по шунтирующим сосудам, не очищаясь от шлаков, которые, естественно, накапливаются в организме. На этой стадии объем клубочковой фильтрации уменьшается, белок уходит из крови и теряется с мочой. Оставшегося в крови белка не хватает на то, чтобы удерживать в кровеносном русле воду, и она начинает выходить в межклеточное пространство, что приводит к образованию отеков – сначала в рыхлой клетчатке (под глазами), а затем и на других участках тела.
Поражение капилляров, как уже было сказано, является тотальным, и, поэтому страдают и другие функции почек. Снижается продукция вырабатываемого в почках гормона эритропоэтина, и развивается характерная для диабетической нефропатии анемия. В почках же вырабатывается и другой фермент – инсулиназа, отвечающая за расщепление и инактивацию инсулина. Недостаток этого фермента приводит к относительной избыточности прежней дозы инсулина, и у больного начинают возникать приступы тяжелой гипогликемии, которых раньше не было.
Снижение почечного кровотока создает у почки «иллюзию» снижения объема циркулирующей крови и артериального давления, в ответ на что почка высвобождает в кровь гормон ренин, конечным эффектом которого является избыточное повышение артериального давления, то есть возникновение гипертонии или усугубление уже имеющейся гипертонической болезни. Лечение артериальной гипертонии при сахарном диабете и диабетической нефропатии проводится по общим правилам с учетом имеющейся почечной недостаточности.
Лечение диабетической нефропатии, как и других осложнений сахарного диабета, заключается, следовательно, в достижении полноценной компенсации сахарного диабета с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств – инсулинотерапии, пероральных средств, диеты и физических нагрузок. В ранних стадиях изменения в почечных клубочках являются обратимыми.
При запущенных состояниях проводят классическое лечение нефротического синдрома при хронической почечной недостаточности. Главное лабораторное проявление почечной недостаточности, позволяющее количественно оценивать степень недостаточности – это концентрация в крови креатинина, продукта реакций синтеза АТФ, энергетической валюты клеток. В норме креатинин практически целиком отфильтровывается в клубочках и почти не возвращается в кровь, являясь ненужным организму шлаком, и его накопление в крови говорит о поражении клубочков, то есть в данном случае, о диабетической нефропатии.
В наши дни жизнеспасающими методами лечения при далеко зашедших стадиях невропатии являются хронический гемодиализ и пересадка почки (в некоторых случаях почку пересаживают вместе с поджелудочной железой).
Лечение диабетической нефропатии при выраженном нефротическом синдроме осуществляется нефрологом в сотрудничестве с эндокринологом и требует деятельного участия больного и членов его семьи, так как такое лечение невозможно без радикального изменения образа жизни, к чему с пониманием и сочувствием должны отнестись родные и близкие больному люди.
Изменение касается, в первую очередь, диеты, физических нагрузок, профессии (ее приходится, как правило, менять) и выполнения назначенных лечебных процедур – приема антидиабетических лекарств (что требует дисциплины), прохождение гемодиализа и т. д.
Диабетическая ретинопатия
При преимущественном поражении микрососудистого русла глазного дна у больного сахарным диабетом, в большинстве случаев, на фоне его декомпенсации, развивается диабетическая ретинопатия.
Морфологические основы ретинопатии те же, что и у других микроангиопатий – это поражение эндотелия мелких сосудов глазного дна. На начальной стадии диабета и в на ранних стадиях диабетической ретинопатии она протекает бессимптомно – больной не чувствует в глазах никакого дискомфорта, в поле зрения не появляются посторонние объекты, и не происходит снижения остроты зрения. Появление каких-либо симптомов со стороны органа зрения говорит о далеко зашедшем процессе.
Диагноз диабетической ретинопатии ставит окулист при профилактических осмотрах или при осмотре по направлению эндокринолога или специалиста иного профиля.
На первой стадии на глазном дне обнаруживаются точечные изменения сосудов с локальными расширениями мелких артерий глазного дна, с пропотеванием в окружающие ткани белка и крови. Изменяются и вены – то есть происходит значительное, хотя и не проявляющееся субъективными симптомами, нарушение кровообращения на глазном дне. Эти изменения затрагивают, естественно, и сетчатую оболочку глаза, где находятся светочувствительные элементы – палочки и колбочки. Когда дело доходит до массивного нарушения их кровоснабжения, развивается ощущаемое больным снижение остроты зрения, нечеткость изображения, мелькание пятен в поле зрения. В далеко зашедших случаях могут происходить разрастания сосудов глазного дна, отложение белковых веществ в сетчатке и кровоизлияния на глазном дне, иногда с прорывом в стекловидное тело. (Стекловидное тело – это прозрачный гель, заполняющий практически весь объем глазного яблока; естественно, что помутнение его прозрачности может привести к резкому ухудшению зрения, а в ряде случаев, и к слепоте).
Нарушение кровоснабжения сетчатки может также привести к ее отслоению, что тоже проявляется сильным ухудшением зрения.
Лечение диабетической ретинопатии, так же, как и лечение других ангиопатий, не приводит к успеху при отсутствии полноценной компенсации сахарного диабета. Поэтому, первоочередной задачей в профилактике и лечении диабетической ретиноаптии является достижение и поддержание нормального уровня глюкозы крови – это залог отсутствия микроангипатических осложнений.
При наличии симптомов нарушения зрения проводят симптоматическую терапию – назначают ангиопротекторы (их назначают и при других микроангиопатиях) – продектин, дицинон, доксиум.
При массивных кровоизлияниях в стекловидное тело прибегают к его переливанию.
В случае массивного поражения сетчатки и/или ее отслоения выполняют «прижигание» лазерным лучом сосудов сетчатки – лазерфотокоагуляцию (ЛФК).
Как и в случаях микроангиопатий другой локализации поражения обусловлены не только гипергликемией, но и какими-то другими факторами, предрасполагающими к развитию поражения мелких сосудов и кровообращения в них, так как известно, что микроангиопатии развиваются не у всех больных даже при недостаточной компенсации сахарного диабета.
Диабетическая нейропатия
Центральная нервная система (головной и спинной мозг), периферические нервы и автономная (вегетативная) нервная система состоят из живой ткани и тоже нуждаются в кислороде и питании. Кислород и питательные вещества доставляются к нервам по мелким разветвлениям артерий, называемым «сосуды нервов» (vasa nervorum). При сахарном диабете циркуляция крови в этих сосудах (точнее, в их артериолах и капиллярах) нарушается так же, как и при микроангиопатиях другой локализации, с соответствующими последствиями.
Поскольку функции центральной нервной системы невероятно многообразны, периферические нервы делятся на чувствительные и двигательные, а вегетативные нервы осуществляют самые разные функции, постольку нарушения при диабетической нейропатии отличаются большим разнообразием. Для того, чтобы понять, какие нервы сильнее всего затронуты диабетической нейропатией, необходимо наблюдение невролога, который, кроме того, может оценить выраженность и глубину нарушений. Наиболее характерными симптомами в клинической картине нейропатии являются нарушения чувствительности – сначала вибрационной, а затем и других модальностей. В наибольшей степени диабетическая нейропатия поражает нижние конечности (см. «Диабетическая стопа») и вегетативную нервную систему.
В связи с поражением чувствительных нервов у больных для больных сахарным диабетом характерны безболевые формы инфаркта миокарда, который у них сопровождается ухудшением общего самочувствия, сердечной недостаточностью, и, главное, резкой и значительной декомпенсацией сахарного диабета. То же самое происходит при пневмониях и воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.
Лечение диабетической нейропатии, как и лечение микроангиопатий, заключается в тщательной компенсации диабета, то есть в достижении нормальных показателей глюкозы в крови.
Диабетическая стопа
Как следует из названия, это тяжелое поражение нижних конечностей, обусловленное нарушением микроциркуляции (кровообращения в мелких разветвлениях артерий – артериолах и капиллярах) в тканях стопы, сопровождающееся их атрофией, сухостью кожных покровов, появлением язв и трещин. Помимо этого, как проявление диабетической полинейропатии происходит нарушение иннервации стопы. Так как повреждаются чувствительные нервы, ухудшается чувствительность стопы к болевым раздражителям, и больные не замечают ранений и повреждений кожи стоп, а это чревато инфицированием ран и развитием гнойной инфекции. Кроме того, нарушение вегетативной (трофической) иннервации стоп замедляются процессы заживления. Есть и еще одна опасность: кожа продолжает нормально расти и раны и язвы могут покрываться кожей и создается иллюзия заживления, но патологический процесс под кожей продолжается, а. поскольку доступ кислорода к поврежденным тканям ограничивается, постольку под кожей начинается анаэробная инфекция, грозящая тяжелыми осложнениями, вплоть до необходимости ампутации стопы.
Диабетическая стопа является одной из основных причин ампутаций нижних конечностей.
В формировании диабетической стопы играют роль и другие факторы. Известно, что сахарный диабет 2 типа сопровождается увеличением содержания в крови холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности, то есть чреват повышением риска атеросклероза и его проявлений, одним из которых является атеросклероз крупных артерий нижних конечностей – бедренной и подколенной – что приводит к ишемии стоп и усугублению проявлений микроангиопатии; то есть имеет место сочетанное влияние микро– и макроангиопатии.
Лечение диабетической стопы представляет собой сложную задачу.
Во-первых, необходимо, как и в случаях микроангиопатий другой локализации, добиваться нормализации уровня глюкозы в крови. Кроме того, необходимо бороться с такими факторами риска атеросклероза (в особенности, у больных сахарным диабетом 2 типа), как гиперлипидемия (повышением уровня холестерина) и артериальная гипертония. Если больной курит, ему настоятельно необходимо отказаться от этой привычки, так как курение ухудшает кровоток в мелких сосудах, способствует повышению вязкости крови и замедлению кровотока, а также – за счет образования карбоксигемоглобина (в табачном дыме много окиси углерода, угарного газа) – приводит к уменьшению концентрации кислорода в крови и усугублению кислородного голодания тканей.