Лечение диабетической стопы представляет собой сложную задачу.
Во-первых, необходимо, как и в случаях микроангиопатий другой локализации, добиваться нормализации уровня глюкозы в крови. Кроме того, необходимо бороться с такими факторами риска атеросклероза (в особенности, у больных сахарным диабетом 2 типа), как гиперлипидемия (повышением уровня холестерина) и артериальная гипертония. Если больной курит, ему настоятельно необходимо отказаться от этой привычки, так как курение ухудшает кровоток в мелких сосудах, способствует повышению вязкости крови и замедлению кровотока, а также – за счет образования карбоксигемоглобина (в табачном дыме много окиси углерода, угарного газа) – приводит к уменьшению концентрации кислорода в крови и усугублению кислородного голодания тканей.
Во-вторых, надо тщательно ухаживать за стопами и всячески беречь их от неблагоприятных воздействий. Обувь должна быть удобной, теплой и достаточно просторной. Ноги надо ежедневно мыть теплой водой, а кожу между пальцами обрабатывать водкой (но не спиртом). Ногти стричь надо очень аккуратно, строго горизонтально. Если больной плохо видит, то будет лучше, если ногти пострижет кто-нибудь из родных. Если появляются потертости, трещины, язвочки, то надо обратиться к специалисту. Во многих лечебных учреждениях в настоящее время есть отделения диабетической стопы.
В-третьих, при воспалениях язв, а тем более, при нагноении, надо немедленно обращаться к эндокринологу и хирургу. Возможно, удастся обойтись консервативными мерами – приемом антибиотиков и обработкой мест поражения растворами антисептиков.
В запущенных случаях прибегают к хирургическому лечению – к резекции пораженных тканей и т. д. Но до такого лучше не допускать.
Главное – это знать, когда обращаться к врачу. Делать это надо в следующих случаях:
1. При ушибах, ранах, ожогах стопы.
2. При потере чувствительности стопы. Иногда у больных теряется ощущение почвы под ногами.
3. При потемнении пальцев, при появлении боли в икрах.
4. При нагноениях в области стоп.
Макроангиопатии
Эти поражения не являются, строго говоря, следствием повышения уровня глюкозы крови. Они связаны с нарушением жирового обмена и являются следствиями гиперхолестеринемии – то есть повышения концентрации в крови липопротеинов низкой и очень низкой плотности. По своему генезу и по осложнениям макроангиопатии, практически, ничем не отличаются от атеросклеротических поражений сердца, головного мозга и нижних конечностей. Конечно, вкупе с микроангиопатиями, они вызывают более тяжелые поражения, которые могут своеобразно проявляться. Например, если у больного сахарным диабетом развивается инфаркт миокарда, то сопутствующая микроангиопатия и диабетическая нейропатия приводят к тому, что у такого больного может отсутствовать боль, и инфаркт проявляется одышкой, нарушениями ритма сердца и (самое главное!) резко наступающей «на ровном месте» декомпенсаций сахарного диабета (повышением глюкозы крови и появлением ацетона в выдыхаемом воздухе и кетоновых тел в моче). Лечение макроангиопатий, в принципе, не отличается от лечения атеросклероза и его последствий.
Писать о сахарном диабете и вызванных им осложнениях можно очень много, но подытоживая все изложенное, надо повторить следующее:
1. Причины и проявления сахарного диабета многообразны и многолики. Но, в конечном счете, прогноз здоровья и жизни зависит от поддержания нормального уровня глюкозы в крови.
2. Добиться этого можно лишь изменением образа жизни. Ее надо максимально упорядочить. Лечение должно подчиняться строгому расписанию и режиму, и тогда в промежутках больной может позволить себе практически любую деятельность, которая наполнит смыслом его жизнь – заняться любимым хобби, посвятить себя посильному спорту, науке, художественному творчеству.
3. И самое главное, ему нужна помощь членов семьи, которые должны понимать, что здоровье и сама жизнь их близкого человека зависит от того, насколько хорошо он будет соблюдать режим лечения и профилактики осложнений.
В особенности это касается еды. Здоровым членам семьи надо пожертвовать склонностью к жирному, жареному, сладкому и соленому. В принципе, это лишь пойдет им на пользу, а больному продлит насыщенную, полную жизнь.
Здоровые супруги и дети должны поощрять занятия больного физическими нагрузками. Ни в коем случае нельзя его вышучивать или подтрунивать над ним. Будет очень хорошо, если здоровые члены семьи будут напоминать больному вовремя принимать лекарства, и не пропускать посещения врача, особенно, если больной пожилой человек.
Выдающийся диабетолог Джослин в свое время сказал, что больные сахарным диабетом смогут пережить своих здоровых сверстников, если будут тщательно следить за своим здоровьем.
Глава 5. Ожирение
Для начала надо определиться с терминами. В последнее время для обозначения патологического состояния, связанного с накоплением жира в депо организма, используют политкорректный (как кажется его авторам) термин избыточный вес. На это можно ответить, что избыточный вес (в сравнении с возрастной и половой нормой) может быть вызван не только накоплением жира, но и скрытыми отеками, избыточным развитием мышечной массы и т. д.
Если же избыточный вес вызван избытком жировой ткани, то и называть это состояние следует ожирением, и мне кажется, что ничего обидного для больного в этом нет, тем более, что во многих случаях у ожирения есть патологические причины, которые мало или совсем не зависят от пищевых привычек больного (хотя, конечно, голодание в любом случае приводит к снижению веса).
Итак, перейдем сразу к определению того, что следует считать ожирением, и, главное – является ли ожирение всегда болезнью? Не есть ли в некоторых случаях избыток жира в организме вариантом нормы?
Обратимся к древней истории. В религиях многих древних народов фигурировала богиня-мать. Эту мать, как правило, изображали в виде весьма тучной особы с большими грудями, объемистым животом, массивными ягодицами и толстыми руками и ногами.
Надо сказать, что такое телосложение весьма способствует удачному деторождению, что было очень важно в древности, когда отсутствовала налаженная система охраны материнства и детства.
Действительно, такое телосложение, пусть и не слишком эстетичное в нашем современном понимании, не является патологическим, так как не ведет к расстройству здоровья.
Многие люди полнеют, если начинают «распускаться» – много есть и мало двигаться. Они прибавляют пару-тройку килограммов (особенно, это касается женщин, следящих за фигурой), потом спохватываются, идут в спортзал, перестают предаваться чревоугодию и быстро худеют.
Кому-то везет больше – такой человек может есть, что угодно и сколько угодно, но остается стройным и моложавым. Кому-то не везет вовсе. И ест он мало, и, вроде бы, не сидит на месте, но полнеет, как будто от воздуха, которым дышит, а располнев, никак не может сбросить лишний вес.
Третьи, наконец, страдают избыточной полнотой и, как будто этого мало, заболевают болезнями цивилизации – атеросклерозом, гипертонией, сахарным диабетом; становятся инвалидами от инфарктов и инсультов, но похудеть тоже не могут.
Все это означает, что проблема не так проста, как казалась всего несколько десятков лет назад.
В популярных руководствах по лечению ожирения говорилось: «Начав придерживаться диеты, люди убеждаются, что полнеют не от воздуха». Действительно, если посадить человека на голодную диету, то он непременно похудеет, так как в организм перестанут поступать источники энергии, и их придется откуда-то брать, а самый доступный из них – это жировые депо. Но все ли могут выдерживать годами голодную диету?
Таким образом, проблема ожирения выходит далеко за рамки простого баланса расхода и накопления энергии.
С этим хитросплетением и путями выхода из непростой ситуации мы сейчас и попробуем разобраться.
Энергетика организма
Организм человека – это сложно устроенная, неплохо сбалансированная и отрегулированная (в норме) электрохимическая машина, сконструированная, по-видимому, гениальным инженером-химиком (кто бы он ни был – Бог или Природа). Система эта открыта, она свободно обменивается с окружающей средой веществами и энергией. Тем не менее, организм работает, как бы противореча второму закону термодинамики – несмотря на открытость системы, она поддерживает свою структуру и функцию, в отличие, например, от камня, который под воздействием факторов окружающей среды подвергается необратимому разрушению и никогда самостоятельно не принимает исходную форму.
Противоречие это кажущееся – уменьшение энтропии (энтропия – это стремление системы самопроизвольно прийти в менее упорядоченное состояние) в живом организме приводит к ее увеличению в окружающей среде (грубо говоря, наша жизнедеятельность ускоряет распад и гибель окружающей нас природы), так что суммарный баланс остается нулевым, и, на самом деле, энтропия всей системы ни в коем случае не уменьшается. Но не будем углубляться в эти физические термины.
Противоречие это кажущееся – уменьшение энтропии (энтропия – это стремление системы самопроизвольно прийти в менее упорядоченное состояние) в живом организме приводит к ее увеличению в окружающей среде (грубо говоря, наша жизнедеятельность ускоряет распад и гибель окружающей нас природы), так что суммарный баланс остается нулевым, и, на самом деле, энтропия всей системы ни в коем случае не уменьшается. Но не будем углубляться в эти физические термины.
Все происходящие в организме процессы можно разделить на процессы синтеза различных веществ и на процессы их распада. В процессе расщепления питательных веществ (их окисления) образуется энергия (в форме синтезированного аденозинтрифосфата, АТФ), которую организм затем может использовать на синтез необходимых ему соединений – белков, сложных углеводов, жиров, гормонов и витаминов, а также на переваривание и всасывание питательных веществ в кишечнике. Кроме этого – на выведение из организма образующихся в процессе жизнедеятельности продуктов распада биологически активных соединений – например, мочевины, креатинина и других.
Излишек энергии организм может запасать впрок для использования по потребности – в виде гликогена (полимера глюкозы) в печени и мышцах, а также в виде жира (нейтральных жиров, эфиров жирных кислот и глицерина) в жировых клетках (адипоцитах, клетках белого жира). Есть еще бурый жир, но его функция заключается в продукции чистого тепла, у взрослого человека он расположен на шее и согревает поступающую в мозг кровь. Но вот, например, у бурого медведя жира намного больше, чем у человека, и это понятно – нам не приходится впадать в спячку, и лежать всю зиму в снегу.
Упрощая картину, можно сказать, что из кишечника в кровь всасываются: глюкоза, жирные кислоты и аминокислоты. Глюкоза и жирные кислоты при расщеплении дают энергию для выполнения всех видов работы – как физической, так и умственной. Действительно, по сути, наша жизнедеятельность является оценкой того, что происходит в окружающем и внутреннем мире (иногда такие оценки бывают неосознанными, но от этого они не становятся менее энергоемкими) и реакциями на происходящее – то есть действиями, направленными на сохранение постоянства состава внутренней среды организма.
Почему эти процессы требуют энергии? Ну, хотя бы потому, что мышечные сокращения, необходимые для выполнения механической работы, требуют больших затрат энергии. Здесь все понятно. Но почему умственная работа требует затрат вполне осязаемой энергии, то есть затрат АТФ? Во-первых, умственная работа – это работа нервных клеток, а она производится за счет транспорта ионов (электрически заряженных атомов) против электрического и концентрационного градиента. Другими словами, производится разделение противоположных электрических зарядов. В технике то же самое происходит на электростанциях, и, как известно, такое разделение требует большой энергии (сжигаемого топлива или падающей воды). Организм – не исключение и тоже потребляет энергию для осуществления этого процесса. Но есть и еще одна сторона медали – при выполнении умственной работы происходит рефлекторное повышение тонуса произвольных мышц (это известно всем, кто, например, подолгу работает за компьютером – от такой работы начинают ныть плечи и шея). Повышение мышечного тонуса – это несогласованные сокращения отдельных мышечных волокон, не приводящие к координированным движениям, но требующие энергии, и немалой.
Клетки получают энергию в ходе трех сопряженных процессов – гликолиза, цикла трикарбоновых кислот и переноса электронов по дыхательной цепи митохондрий. Первые два процесса не требуют участия кислорода и могут происходить в анаэробных условиях (такой тип получения энергии, например, присущ анаэробным бактериям, к которым, например, относятся зловещие клостридии, микроорганизмы, вызывающие газовую гангрену, ботулизм или столбняк). Правда, выход АТФ в таких реакциях невелик. Например, гликолиз и цикл Кребса (цикл трикарбоновых кислот) дают на выходе 4 молекулы ФТФ. Дыхательная цепь в митохондриях дает на выходе 34 молекулы АТФ. Что называется, почувствуйте разницу!
Подробности гликолиза, цикла Кребса и передачи электронов по дыхательной цепи митохондрий (для желающих) представлены в приложении.
В гликолизе участвуют активированные молекулы глюкозы, а в цикле Кребса – двууглеродные фрагменты, которые клетка может получать и из других источников, в частности, из свободных жирных кислот, фрагментов жира, отщепленных от глицерина в процессе, называемом липолизом (по-гречески, это и означает расщепление жира). О липолизе речь пойдет ниже. Однако, без гликолиза реакции цикла Кребса начинаются и протекают заторможенно, отсюда и биохимическая поговорка: «Жиры сгорают в пламени углеводов».
Полученная в результате энергия может расходоваться на физическую и умственную работу, синтез гормонов, ферментов и витаминов, поддержание постоянства внутренней среды организма, а излишки, «не нашедшие себе должного применения», запасаются, в соответствующих тканях, в виде гликогена (печень и мышцы) или жира (жировая ткань).
Если организм оказывается в ситуации, требующей повышенного расхода энергии – например, в ситуации, когда надо произвести мышечную работу, в условиях стресса, когда необходимо бросить все силы на борьбу с неблагоприятными воздействиями, то включаются механизмы мобилизации запасенной энергии. Кора надпочечников по команде высших мозговых центров выбрасывает в кровь гормон кортизол. Кортизол оказывает многообразное действие. При дефиците гликогена, под его влиянием в клетках печени происходит глюконеогенез – образование глюкозы из аминокислот, то есть организм идет на крайнюю меру, использует структурные элементы организма на производство энергии (так в блокадном Ленинграде топили печки мебелью). Кроме того, кортизол стимулирует выброс клетками мозгового слоя надпочечников гормона адреналина, который стимулирует распад гликогена на молекулы глюкозы, и распад жира на глицерин и свободные жирные кислоты. В первом случае процесс называется гликогенолизом, а во втором – липолизом. И в том, и в другом варианте организм получает массу источников энергии, так как глюкоза используется для осуществления работы в нервной системе (клетки мозга могут питаться исключительно глюкозой, и им для этого даже не нужен инсулин), а жирные кислоты являются предпочитаемым топливом для сердечной мышцы, произвольной и гладкой мускулатуры, да, впрочем, и для всех остальных тканей в той или иной степени.
Помимо этого, повышается концентрация в крови гормонов щитовидной железы, стимулирующих липолиз (надо заметить, что в препаратах, усиливающих сжигание жира, как правило, содержатся адреналин или его синтетические аналоги, и тироксин – гормон щитовидной железы).
Под действием кортизола происходит также активация симпатической нервной системы, медиатор которой, норадреналин, выделяясь в окончаниях, иннервирующих ткани печени, мышц и жира, стимулирует распад гликогена и жира (опять-таки, гликогенолиз и липолиз).
Итак, складывается достаточно понятная и простая схема.
Мы едим, расщепляем питательные вещества еды, и всасываем их в кровь. Фрагменты сахаров и жиров идут на получение энергии, которая может запасаться в виде жира, или расходоваться, в том числе, и за счет расщепления жира. Если запасание начинает преобладать над расходом, то возникает избыточное отложение жира (ожирение). Метод борьбы прост, как правда, – меньше кушать и больше двигаться. И этот способ, действительно, в большинстве случаев работает, если отвлечься от случаев болезненного, патологического ожирения, но об этих случаях речь пойдет ниже. Но возникает другая проблема – как ограничить себя в еде? Отчего, вообще, зависит потребление пищи, и как она употребляется каждым конкретным организмом после всасывания и усвоения?
Движущей силой употребления пищи является аппетит, и с его рассмотрения мы начнем поиск ответа на поставленные вопросы.
Аппетит
Думаю, не надо подробно объяснять, что такое аппетит. Грубо – это желание с удовольствием поесть. Аппетит не равнозначен чувству голода, хотя и тесно с ним связан. Однако, чувство голода не всегда приводит к повышению аппетита, а аппетит может быть повышенным и при отсутствии чувства голода. (Глазами бы все съел, а есть не хочется).
В головном мозге есть отдел, называемый гипоталамусом. Этот отдел регулирует поведение, отвечающее за сохранение постоянства состава внутренней среды. В отношении регуляции аппетита здесь важно воздействие образующихся на периферии веществ, влияющих на аппетит. Первое место среди таких веществ занимает лептин.
Этот белок, состоящий из 167 аминокислот, был открыт в 1994 году, и его действие активно изучается и в настоящее время.
Лептин – это физиологически активное вещество, которое синтезируется и секретируется в кровь клетками жировой ткани – адипоцитами. Лептин обладает свойством подавлять аппетит – это его центральное действие, и свойством (внимание!) разобщать в клетках окисление и фосфорилирование. Пусть вас не смущает сложность. Помните, что было сказано о синтезе АТФ? Так вот, образование АТФ – это фосфорилирование АДФ (аденозиндифосфата, соединения, содержащего две фосфорильные группы) с превращением его в соединение, содержащее три фосфорильные группы. Окисление же – это окисление в ходе гликолиза, цикла Кребса и передачи электронов по дыхательной цепи. В результате пар уходит в свисток, то есть, в нашем случае, в продукцию тепла (при этом снижается количество энергии, которая может (теоретически) пойти на синтез жира).