В ходе дальнейшего исследования необходимо уточнить, при каких условиях истерия у пациентов находит свое выражение в виде припадков, стойких симптомов или их совокупности.
V
Теперь можно понять, почему описанный нами метод психотерапии оказывает целительное воздействие. Благодаря ему, первоначально не отреагированные представления лишаются силы воздействия, поскольку он позволяет избыть с помощью слов сдерживаемые аффекты, связанные с ними, и подвергнуть их ассоциативной корректировке за счет того, что они переводятся в сферу нормального сознания (в состоянии легкого гипноза) или устраняются с помощью внушения врача, как происходит при сомнамбулизме, сопровождаемом амнезией.
Результаты, которых нам удалось добиться при лечении с помощью этого метода, мы считаем значительными. Разумеется, мы не избавляем от предрасположенности к истерии, ведь мы не противодействуем рецидивам гипноидных состояний. На стадии формирования острой истерии наш метод тоже не позволяет предотвратить появление новых феноменов взамен прежних, которые были с большим трудом устранены. Но когда стадия обострения миновала и еще сохраняются остаточные явления в виде стойких истерических симптомов и припадков, наш метод позволяет устранить их раз и навсегда, поскольку действует радикально, и в этом отношении представляется нам более эффективным, чем прямое внушение, направленное на устранение, которое применяют ныне психотерапевты.
Даже если мы совершили еще один шаг по пути постижения психического механизма истерических феноменов, на который первым столь триумфально ступил Шарко, когда растолковал и воспроизвел экспериментальным способом параличи, вызванные травматической истерией, мы отдаем себе отчет в том, что таким образом нам удалось лишь разобраться в механизме истерических симптомов, а не понять истинные причины истерии . Мы только коснулись вопроса этиологии истерии, да и то смогли пролить свет лишь на причины развития благоприобретенных ее форм, показать, какое значение имеет акцидентный момент для невроза.
Вена, декабрь 1892 г.
Примечания[15]
[1] ... парез... – (от греч. paresis – ослабление) – ослабление произвольных движений, неполный паралич.
[2] ... анкилоз...– (от греч. ankylos – согнутый) – не подвижность сустава, обусловленная сращением суставных поверхностей после воспалительного процесса или травмы.
[3] ... гемианестезия... – (от греч. hemi – половина, an – отрицательная частица, aisthesis – чувство) – симптом, выражающийся в потере чувствительности в половине тела.
[4] ... Дельбеф и Бине... – Дельбеф, Йозеф Франц (1831 – 1896), – бельгийский философ и исследователь гипноза, занимавшийся изучением постгипнотического внушения и ориентации во времени под воздействием гипноза. Бине, Альфред (1857–1911) – французский психолог, основатель журнала «Психологический ежегодник» («L'Anne psychologique»), один из создателей тестов для определения уровня интеллекта человека, автор нескольких работ на тему психологии гипноза (СП.).
[5] ... В любопытной книге П. Жане «L′automatisme psychologique»... – Жане, Пьер Мари Феликс (1859–1947) – французский психолог, философ и психиатр, автор работ на тему патопсихологии и психиатрии, ученик Шарко (см. прим. 11 к стр. 28), профессор психологии в Коллеж де Франс, один из основателей «Журнала нормальной и патологической психологии». Жане, как и Шарко, полагал, что истерия является следствием «психологической диссоциации». В работе «Психологический автоматизм», представляющей собой диссертацию, которую автор защитил в Париже в 1889 году (L'automatisme psychologique, 1889), Жане утверждал, что почву для диссоциации и истерии создают некогда ускользнувшие от сознания фрагменты воспоминаний о травматических эпизодах жизни человека, которые врач должен обнаружить и устранить. По мнению Жане, причиной развития истерии и неврозов являются депрессии и умственное истощение, обусловленные сужением сознания и чрезмерной внушаемостью. Примечательно, что в 1913 году, выступая на Международном медицинском конгрессе в Лондоне, Жане критиковал психоанализ Фрейда, утверждая, что он, а не Фрейд, является создателем катартического метода лечения неврозов. Словно отвечая на этот упрек в некрологе, посвященном Брейеру, умершему в 1925 году, Фрейд подчеркнул: «Ко времени публикации нашего "Исследования" уже можно было сослаться на работы Шарко и исследования Пьера Жане, которые, казалось бы, опередили некоторые открытия Брейера. Однако, в тот период, когда он занимался своим первым случаем (1881 – 1882 гг.), ни одна из этих работ еще не появилась. «Психологический автоматизм» (Automatisme psychologique) Жане был издан в 1889 году, а его вторая книга «Психическая природа истериков» (L'etat mental des hysteriques) увидела свет не ранее 1892 года. Таким образом в своих исследованиях Брейер был совершенно самостоятельным и руководствовался лишь теми размышлениями, на которые навел его конкретный случай из практики» (СП.).
[6] ... у Мебиуса и Штрюмпеля... – Мебиус, Пауль Юли ус (1853–1907) – немецкий психиатр, происходящий из той же семьи, что и знаменитый математик Август Фердинанд Мебиус, изобретатель ленты Мебиуса. Будучи лидером так называемого психодинамического течения в немецкой психиатрии, Пауль Мебиус создал термин «психогенез», занимался анализом психической этиологии нервных расстройств и открыл синдром, представляющий собой врожденную аплазию ядер отводящего и лицевого нервов. Известно, что в личной библиотеке Фрейда было, по меньшей мере, 7 книг Мебиуса, в том числе изданный в 1894 году сборник, включающий упомянутую статью: Мебиус П.Ю. О понятии истерии и о других вопросах, преимущественно психологического свойства. (Mobius, P.J.: Abels Medizinische Werke. Neurologische Beitrage. Heft I. Uber den Begriff der Hysterie und andere Vorwurfe vorwiegend psychologischer Art. Leipzig: Ambr. Abel (Arthur Meiner) 1894).
Штрюмпель, Адольф фон (1853–1925) – немецкий невропатолог и терапевт, занимавшийся изучением системных заболеваний спинного мозга и описавший ряд неврологических симптомов и синдромов, которые носят его имя. В личной библиотеке Фрейда было две книги Штрюмпеля «О причинах заболеваний нервной системы» и «О возникновении и лечении заболеваний через посредство представлений» (Strumpell, Adolf: Ueber die Ursachen der Erkrankungen des Nervensystems. Leipzig: F.C.W. Vogel 1884; Uber die Enstehung und die Heilung von Krankheiten durch Vorstellungen. Erlangen: Fr. Junge. 1892). В 1923 году Штрюмпель принимал участие в лечении В.И. Ленина (СП.).
[7] ... в некоторых опубликованных на эту тему заметках Бенедикта... – Бенедикт, Мориц (1835–1920) – австрийский невропатолог и криминалист, открывший синдром поражения красного ядра, который получил его имя, один из ведущих специалистов в области электротерапии, с 1899 года ординарный профессор Венского университета, убежденный сторонник гипнотической терапии, впоследствии увлекшийся спиритизмом. В середине семидесятых годов Бенедикт, высоко ценивший идеи Франца Иосифа Галл я и Франца Антона Месмера, начал использовать гипноз при лечении истерии. Брейер имел возможность ознакомиться с приемами Бенедикта, поскольку работал ассистентом в клинике, в которой тот проводил свои первые сеансы гипноза. О характере взаимоотношений Фрейда и Бенедикта свидетельствует то обстоятельство, что в 1885 году при посещении Сальпетриера Фрейд воспользовался рекомендательным письмом Бенедикта, адресованным Шарко, с которым Бенедикт были лично знаком. Бенедикт опубликовал, в том числе и за свой счет, несколько работ на тему лечения истерии и нервных расстройств, в частности, «Наблюдения за истерией» (Benedikt, Moriz. Beobachtungen uber Hysterie. Wien, Selbstverlag des Verfassers, 1864), «Афазия, аграфия и родственные им патологические состояния» (Benedikt, Moriz. Ober Aphasie, Agraphie und verwandte pathologische Zustande. Wien, Druck von J. Lowenthal, 1865), «Психические функции мозга в нормальном и патологическом состоянии» (Benedikt, Moriz. Die psychischen Funktionen des Gehirnes im gesunden und k ranken Zustande. Wien, Urban & Schwarzenberg, 1875), «Головные боли» (Benedikt, Moriz. Uber Kopfschmerzen. Wien, G. Gistel, 1898). В книге Бенедикта «Гипнотизм и внушение», которая была издана в 1894 году и имелась в личной библиотеке Фрейда, можно обнаружить отзыв на статью Брейера и Фрейда «О психическом механизме истерических феноменов»: «Я уверен в том, что эффективную методику гипнотического внушения за счет использования воспоминаний в состоянии погружения создать не удасться. Однако эти ученые добились столь впечатляющих результатов, что теперь ни один исследователь, стремящийся проводить подобные опыты, не сможет упустить из виду путь, избранный Брейером и Фрейдом» (Benedikt, Moriz. Hypnotismus und Suggestion. Eine klinische– psychologische Studie. Wien: 1894) (СП.).
[8] ... с помощью языка можно... «отреагировать» аффект... В этом месте впервые используются в терапевтическом смысле такие понятия, как «катарсис» и «отреагирование». Отметим, что уже здесь Фрейд и Брейер говорят о речи как суррогате поступка. Таким образом, катартический эффект отреагирования аффекта достигается не просто сопереживанием, но выговариванием (В.М.).
[9] ... речь шла о чувствах, которые пациент... хотел подавить... Здесь впервые в психоаналитическом смысле говорится о «вытесненном». «Вытеснение», как следует из совместно написанного Фрейдом и Брейером предисловия к первому изданию, тождественно «защите». Однако, вытеснение при конверсионной истерии – это и защита, и нет, поскольку защитой служит соматическое превращение аффекта. Вытеснение – способ защиты, вытесненное – бессознательное. Говоря о вытеснении, Фрейд характеризует его как «намеренное», однако, намеренность эта не подразумевает сознательности. Такое противоречие связано с пониманием конфликта в данное время как конфликта между сознанием и вытесненным. Вытесняется то, что неприемлемо для сознания, но это не значит, что вытеснение – сознательный процесс (В.М.). [10] ... наши взгляды совпадают со взглядами... обоих Жане... – имеются в виду французские врачи–психотерапевты Пьер Жане (см. прим. 5 к с. 21) и Жюль Жане (СП.).
[11] ... схематическое описание «сильных» истерических припадков, составленное Шарко... – Шарко, Жан Мартен (1825 – 1893) – знаменитый французский невропатолог, главный врач психиатрической клиники Сальпетриер в Париже, с 1860 года профессор невропатологии Парижского университета, основатель парижской школы гипноза. Обособив истерию от эпилепсии, неврастении и психических расстройств, Шарко предложил рассматривать истерию, которую он считал соматическим расстройством, как отдельное заболевание, относящееся к области неврологии, а не психиатрии. В отличие от Бернгейма (см. прим. 8 к стр. 92), Шарко полагал, что гипнотическое состояние, подобно истерии, имеет патологический характер, и представляет собой искусственное невротическое расстройство, разнообразные проявления которого зависят от воли экспериментатора. Широкую известность ему принесли «лекции по вторникам», на которых он на глазах у многочисленных врачей и журналистов проводил показательные сеансы гипноза. Фрейд и Брейер ссылаются на работу Шарко «Патологическая физиология. Разнообразные нервические состояния, обусловленные гипнотическим воздействием на истериков (Charcot, J.M. Physiologie pathologique. Sur les divers stats nerveux determinss par l'hypnotisation chez les hysteriques. Comptes rendus de l'Academie Des Sciences, 94). В 1885 году Фрейд прошел пятимесячную стажировку в больнице Сальпетриер под началом Шарко, лекции которого произвели на Фрейда сильное впечатление. В некрологе, посвященном Шарко, Фрейд назвал французского ученого «художественно одаренной натурой... визионером, ясновидящим» (Freud, 1893, G.W. Bd. I, S. 22). В 1886 году Фрейд перевел на немецкий язык книгу Шарко «Лекции о заболеваниях нервной системы». Выбирая художественную форму повествования для своих историй болезни, Фрейд вполне мог взять за образец манеру Шарко, о котором сам он писал: «Шарко был преподавателем, умеющим по–настоящему увлекать, превращая каждую лекцию в небольшое произведение искусства со своим построением и своей композицией, настолько совершенное по форме и вместе с тем убедительное, что весь день после этого в ушах звучали его слова, и все мысли были заняты описанным предметом» ( ibid. S. 28). Фрейд отмечал, что именно Шарко заставил научный мир обратить внимание на истерию, поскольку «работа Шарко прежде всего вернула этой теме подобающее положение; постепенно все отвыкли от презрительных улыбок, на которые прежде только и могла расчитывать больная; теперь ее уже не воспринимали как симулянтку, поскольку Шарко со всем своим авторитетом высказался за подлинность и объективность феномена истерии» (ibid. S. 30). О степени влияния, которое оказал на клинические исследования Фрейда Шарко, можно судить по выдержки из письма Фрейда своей невесте Марте Бернайс: «...полагаю, я очень изменился. Скажу тебе об одном, из того, что на меня повлияло. Шарко, один из величайших врачей и человек гениального ума, попросту сокрушил мои представления и планы. Большинство лекций я покидаю как Собор Парижской Богоматери, с новым ощущением совершенства... Принесет ли это семя плоды, я не знаю; но я знаю наверняка, что ни один человек так на меня не влиял». На стене приемной Фрейда висела литогорафия, на которой был изображен Шарко, демонстрирующий аудитории загипнотизированную им истеричку, а в личной библиотеке Фрейда имелись 9 томов полного собрания сочинений Шарко с автографом автора (Charcot, J.–M.: Oeuvres Completes. Lscons sur les maladies du systeme nerveux, recueilles et publiess par Bourneville et Brissaude. Vol. 1–9. Paris: 1866–1890). По просьбе Фрейда, Шарко консультировал в Париже Анну фон Либен (см. прим. 12 к стр. 94) не позже октября 1888 года (Sigmund Freud Briefe an Wilhelm Fliess, 1986, S. 13) (СП.).
[12] ... при наличии... каталептическкого оцепенения... – каталептическое – характерное для каталепсии (от греч. katalepsis – захват, удерживание) – двигательного расстройства, при котором больной застывает в принятой или приданной ему позе.
[13] ... внедрению... в соматическую иннервацию... – иннервация – связь органов и тканей с центральной нервной системой.
[14] ... раздражение истерогенной зоны... – Термин истерогенная зона постоянно использует Шарко, в частности, в «Лекциях по заболеваниям нервной системы» (1890). Надавливание, поглаживание этих зон повышенной чувствительности может искусственно вызвать истерический припадок. Фрейд в «Исследованиях истерии» отмечает, что это зоны не только болевых, но и сексуальных ощущений. Возбуждение истерогенных зон вызывает реакции, сходные с теми, что возникают при возбуждении эрогенных зон (см. «Три очерка по теории сексуальности», 1905). Кроме того, Фрейд – и в этом еще одно отличие от Шарко, который стремился к жесткой локализации этих зон, – подчеркивает в этой книге их лабильность: истерогенным/эрогенным может стать любой участок тела (В.М.).
Истории болезни
Фрейлейн Анна О.
(Йозеф Брейер)
Фрейлейн Анна О.[1], заболевшая в возрасте 21 года (1880 г.), по всей видимости, сильно предрасположена к невропатии, поскольку у некоторых членов ее большой семьи случались психозы; родители ее в нервном отношении здоровы. Сама она никогда прежде не болела и не страдала никакими нервными недомоганиями в детстве и отрочестве; наделена недюжинным умом, поразительно развитой способностью сопоставлять факты и интуитивно предугадывать события; столь живой ум мог бы усвоить немало духовной пищи, в которой он и нуждался, но которую не получал с тех пор, как фрейлейн закончила школу. Она щедро одарена поэтическим талантом и воображением, которые подчинены весьма острому и придирчивому уму. Именно поэтому она совершенно не поддается внушению; голословные утверждения никогда не могли возыметь над ней действия, она доверяет только аргументам. На моей памяти она всегда была волевой, настойчивой и терпеливой; порой становилась упрямой и могла отказаться от своих намерений лишь по доброте душевной, ради другого человека.
К числу главных черт ее характера относилась способность к состраданию и сочувствию; забота о бедняках и уход за больными послужили на пользу ее здоровью во время болезни, поскольку тем самым она смогла удовлетворить свою сильную душевную потребность в сострадании. Настроение ее всегда бывало слегка взвинченным: слишком радостным или чересчур мрачным; отсюда и некоторая капризность. Как ни странно, сексуальное начало у нее было не развито[2]; пациентка, жизнь которой я изучил так, как редко удается одному человеку изучить жизнь другого, никогда не была влюблена, и ни в одной из множества галлюцинаций, появлявшихся у нее за время болезни, этот элемент душевной жизни не выступал на поверхность.