В каком-то смысле вакцины стали жертвами собственного успеха. Болезни, которые когда-то вызывали страх и желание сделать прививку, сейчас встречаются редко. И потому появилось ложное и опасное чувство самоуспокоенности среди населения.
Важнейшим направлением является обеспечение приверженности вакцинопрофилактике медицинских работников, населения, противостояние антипрививочному движению. Еще в недалеком прошлом, когда инфекционные болезни были широко распространены и вызывали тяжелейшие осложнения, а нередко и летальные исходы, население не задумывалось о нужности вакцинации: необходимость прививок была аксиомой. Эффективность ее была наглядной. Сегодня о положительной роли вакцинации население слышит только в «сухих» цифрах статистики, а любой случай поствакцинального осложнения, порой при отсутствии подтвержденной связи с прививкой, «раздувается» СМИ, вызывая оживленный интерес общественности.
Ситуация усугубляется и отсутствием приверженности вакцинопрофилактике у некоторых медицинских работников, что недопустимо с точки зрения профессиональной этики. При этом отношение населения к вакцинопрофилактике, как показали социологические исследования, формируется именно врачами первичного звена здравоохранения.
В целях противодействия антипрививочному движению необходимо обеспечить объективность подаваемой в СМИ информации, отражающей соотношение пользы и вреда от профилактических прививок, необходимо выделение целевых средств на нужды пропрививочной работы. Государство должно взять на себя расходы по организации и проведению кампании против антипрививочной пропаганды, набирающей силы на фоне эпидемического благополучия, законодательно закрепить ответственность медицинских работников за проведение антивакцинальной пропаганды (лишение права заниматься медицинской деятельностью). Вакцинация должна стать не манипуляцией, навязанной сверху, а осознанной необходимостью каждого, неотъемлемым элементом общей культуры.
Следует отметить значительную роль в провакцинальном движении в РФ сайта НАСКИ (Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи) «Я привит» и марафона «Вакцинация – здоровая нация!», реализуемых с использованием средств государственной поддержки, выделенных в качестве гранта в соответствии с распоряжением президента России.
На данном портале в разделе «Специалисты о прививках» состоялись онлайн-семинары по актуальным вопросам иммунопрофилактики с участием ведущих специалистов страны. В ноябре 2016 года информационный портал был включен в перечень сайтов ВОЗ в разделе «Сеть безопасности вакцин» – Vaccine Safety Net World Health Organization .
Что касается массовой вакцинопрофилактики, например, гриппа. В 2016 году в кампании участвовало 40% населения России. Между тем заболеваемость с января по декабрь 2016 года по сравнению с тем же периодом 2015 года выросла в 1,8 раза. Почему заболеваемость растет, несмотря на расширение базы вакцинированных?
Грипп – это нечто значительно большее, чем неприятная болезнь. Это серьезное заболевание, которое ежегодно уносит 300-500 тыс. человеческих жизней во всем мире. Беременные женщины, дети младшего возраста, престарелые со слабым здоровьем и любой человек с какой-либо патологией, например астмой или болезнью сердца, подвергаются большему риску тяжелой инфекции и смерти. Дополнительным положительным эффектом вакцинации беременных женщин является защита новорожденных (в настоящее время не существует вакцины для младенцев, не достигших 6 месяцев). Вакцинация обеспечивает иммунитет против трех наиболее распространенных штаммов, циркулирующих в любой данный сезон. Это наилучший способ сократить шанс заболеть тяжелым гриппом или заразить им других людей. Избежать гриппа означает избежать дополнительных медицинских расходов и потери доходов в результате пропущенных дней работы или учебы.
Хотел бы особо отметить некорректность сравнений заболеваемости гриппом по отдельным периодам года. Необходимо сравнивать заболеваемость в эпидемические сезоны, а не по месяцам года. Только на основе таких данных можно делать выводы об уровне заболеваемости и смертности от этой инфекции, при которой резко выражен сезонный подъем, и проявления эпидемического сезона отличаются как по срокам начала и окончания, так и интенсивности эпидемического процесса в отдельные периоды года.
Анализ заболеваемости гриппом населения Российской Федерации за последние 20 лет показал, что иммунопрофилактика гриппа приводит к существенному сокращению заболеваемости, профилактике осложнений и снижению смертности среди населения. Ежегодная иммунизация против гриппа является основным эффективным способом снижения интенсивности сезонного эпидемического подъема, уменьшения количества тяжелых форм заболевания и летальности от гриппа, также способствует снижению заболеваемости инфекциями, вызванными респираторными вирусами негриппозной этиологии.
В 2015 – 2016 годы ОРВИ заболели почти 14 млн человек (около 10% населения России). Зарегистрировано 74 250 случаев заболевания гриппом, из которых 40 792 случая лабораторно подтверждены, что составляет 50,69 и 27,85 на 100 тыс. населения соответственно. При этом в сезон 2015 – 2016 годов заболеваемость ОРВИ непривитого населения в 7,8 раза, а гриппом – в 14,4 раза была выше, чем в группе привитых против гриппа в рамках Национального календаря профилактических прививок.
По анализируемым данным, в 2016 – 2017 годах ОРВИ заболели почти 22,7 млн человек (около 15,5% населения России). Зарегистрировано 50 014 случаев заболевания гриппом, из которых 35 598 случаев лабораторно подтверждены, что составляет 34,15 и 22,26 на 100 тыс. населения соответственно. Хотелось бы особо отметить, что заболеваемость гриппом непривитого населения была в 15,6 раза выше, чем в группе привитых против гриппа в рамках Национального календаря профилактических прививок, что подтверждает существенное влияние вакцинопрофилактики.
Летальность от гриппа в сезон 2016 – 2017 годов была более чем в 17 раз ниже, чем в 2015 – 2016 годах. При подготовке к эпидсезону 2016 – 2017 охват вакцинацией против гриппа составил 55,84 млн человек, т.е. 38% населения страны (для сравнения, 31,3% в 2015 – 2016 годах). Это максимальный охват прививками за все годы иммунизации.
Проведенный анализ летальных случаев выявил основные причины, которые могли привести к гибели больных: отсутствие иммунизации у 97-98% погибших; позднее обращение за медицинской помощью – позже пятого дня от даты заболевания; поздняя госпитализация/ отказ от госпитализации; наличие тяжелой сопутствующей патологии, особенно сочетанной.
Следует также отметить, что вакцинопрофилактика гриппа сегодня – это не только предупреждение распространения заболевания, снижение летальности, но и борьба с лекарственной резистентностью, а также фактор снижения экономических затрат здравоохранения на противодействие ежегодным эпидемиям гриппа. Экономический ущерб, причиненный эпидемией гриппа и ОРВИ в России, ежегодно составляет не менее 80% экономических потерь, наносимых инфекционными болезнями. В 2015 году экономические потери, связанные с этой группой инфекций составили 450 365 364,7 тыс. рублей. Рейтинг экономического ущерба от гриппа снизился со второго места в 2005 году до десятого в 2015 году (1 250 582,2 тыс. рублей). Предотвращенный экономический ущерб только от трудопотерь составляет почти 8,5 млрд руб. без учета расходов на лечение.
Также растет процент поствакцинальных осложнений: в 2016 году их было зарегистрировано на 7% больше, чем в 2015-м. В чем причина?
Согласно позиции ВОЗ, выявление поствакцинальных осложнений с последующим их расследованием и принятием мер повышает восприятие иммунизации обществом и улучшает медицинское обслуживание. Это, в первую очередь, увеличивает охват населения иммунизацией, что приводит к снижению заболеваемости. Даже если причина не может быть установлена или заболевание было вызвано вакциной, сам факт расследования случая поствакцинального осложнения медицинскими работниками повышает доверие общества к прививкам.
Российская система регистрации и расследования поствакцинальных осложнений существует более сорока лет. Поствакцинальные осложнения (ПВО) и необычные реакции после применения медицинских иммунобиологических препаратов входят в перечень обязательно выявляемых в каждом случае и являющихся предметом внеочередного донесения в Росздравнадзор и Роспотребнадзор. По закону «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», сведения о ПВО подлежат государственному статистическому учету. Практически все виды поствакцинальных реакций известны, о возможности их появления записано в наставлениях по применению вакцин. Приводится также возможная частота их возникновения.
За последние 10 лет число поствакцинальных осложнений (ПВО) снизилось существенно: если в 2006–2012 годах число их составляло около 500–600 ежегодно, то в 2015 году зарегистрировано 202 случая (среди детей 181 случай), а за 2016 год – 221 (среди детей 202 случая) неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде. Причем в пересчете на количество сделанных прививок (более 110,6 млн ежегодно) частота возникновения ПВО составляет всего 1 на 550 тыс. прививок. Говорить об увеличении их числа будет неправильным, т.к. число ПВО изменилось несущественно, кроме того, в настоящее время Министерством здравоохранения ведется большая работа по совершенствованию системы учета, регистрации и расследования поствакцинальных осложнений в стране. Эти действия могут привести на первых порах к увеличению их выявляемости.
Все применяемые в Российской Федерации вакцины проходят обязательный контроль качества в установленном порядке. Вместе с тем при иммунизации, как и при применении большинства других лекарственных средств, нельзя исключить вероятность возникновения осложнений и реакций, в связи с чем закон предусматривает социальную защиту граждан при возникновении у них поствакцинальных осложнений.
Каковы основные причины поствакцинальных осложнений? И как уберечь от них ребенка?
В отдельных случаях после иммунизации возникают патологические процессы, не свойственные обычному течению вакцинальной реакции и известные как поствакцинальные осложнения. Они обусловливают выраженные, иногда тяжелые нарушения функций организма, подчас угрожающие жизни человека. В отличие от поствакцинальных реакций осложнения редко зависят от состава вакцин, и основными их причинами считают:
• нарушение условий хранения вакцины (контаминация вакцины, хранение разведенной вакцины более 6 ч, перегревание в течение длительного времени, переохлаждение и замораживание вакцин, которые нельзя замораживать);
• нарушение техники введения вакцины, нарушение инструкции по введению вакцины. Подкожное введение адсорбированных вакцин может привести к образованию асептических инфильтратов. Введение БЦЖ подкожно обычно приводит к развитию абсцесса;
• индивидуальные особенности организма (неожиданно сильная аллергическая реакция на повторное введение вакцины);
• присоединение инфекции – гнойные воспаления в месте инъекции и инфекции, в инкубационном периоде которых проводилась прививка).
Совпадающее по времени инфекционное заболевание и вакцинацию можно принять за поствакцинальное осложнение. Как правило, основные профилактические прививки в рамках Национального календаря проводятся детям раннего возраста и новорожденным, когда высок уровень заболеваемости и появляются симптомы врожденных или неврологических заболеваний. При этом вакцину или вакцинацию могут принять за причину этих случайно совпавших по времени заболеваний или смерти.
Все случаи осложнений и необычных реакций, развившихся после применения бактерийных, вирусных и сывороточных препаратов, подлежат специальному учету и расследованию. Большинство вакцин применяют десятилетиями, поэтому следует также принимать во внимание типичность реакций. К примеру, вакцина против краснухи не может вызвать гастрит, но в то же время может вызвать кратковременную припухлость суставов.
Обычно реакции на прививки инактивированными вакцинами (АКДС, АДС) возникают на 1–2-й день после прививки и самостоятельно проходят в течение 1–2 дней. После прививки живыми вакцинами реакции могут появиться позже, на 2–10-й день, и также без лечения пройти в течение 1–2 дней.
Безопасность вакцинации с позиции прививаемого обеспечивается использованием качественного препарата, правильным отбором на прививку, соблюдением техники прививки. Перед прививкой врач (фельдшер) должен тщательно собрать анамнез пациента (предшествующие заболевания, в том числе хронические, наличие реакций или осложнений на ранее проведенные прививки, наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, продукты, наличие судорог, индивидуальные особенности (недоношенность, родовая травма, терапия кортикостероидами и т.п., контакт с инфекционными больными в семье, в том числе тубинфицирование и т.д.), сроки предшествующих прививок, для женщин – наличие беременности).
Лица с хроническими заболеваниями, аллергическими состояниями и др. при необходимости подвергаются медицинскому обследованию с использованием лабораторных и инструментальных методов. При необходимости врачом проводится индивидуальная подготовка пациента к иммунизации, в том числе с применением лекарственных препаратов. Непосредственно перед проведением профилактической прививки должна быть проведена термометрия. Результаты осмотра врача, термометрии, лабораторных и инструментальных исследований и разрешение на введение конкретной вакцины должны быть зафиксированы в соответствующей медицинской документации. Лиц из групп риска развития поствакцинальных осложнений готовят к прививке под контролем врача-иммунолога по индивидуальной схеме. После проведения прививки обязательным является медицинское наблюдение за привитыми в течение минимум 30 минут.
Профилактические прививки проводят медицинские работники, обученные правилам организации и техники проведения прививок, а также приемам неотложной помощи в случае возникновения поствакцинальных осложнений и имеющие документальное подтверждение прохождения обучения. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, должны быть здоровы.
Можно ли спрогнозировать, какие инфекционные заболевания могут в ближайшие годы приобрести характер эпидемии?
Прогноз дело сложное, тем более в отношении инфекционных болезней, заболеваемость которыми определяется влиянием комплекса факторов социально-экономического и природно-климатического характера. Для сегодняшнего периода характерны новые вызовы, связанные с появлением новых инфекций, изменением клинико-эпидемиологических проявлений давно известных болезней, формированием глобальной антибиотикорезистентности микроорганизмов.