Если не считать телескоп, то Бенедетти самостоятельно оборудовал это место, а все необходимое доставил вертолет. Есть основное жилое помещение и кухня, а также две спальни с койками, приборы для мониторинга сна и захватывающий вид. Прямо через хижину проходит государственная граница, и мы перемещаемся из жилой зоны, Италии, в лабораторию – Швейцарию.
Лаборатория представляет собой две смежные комнаты, заставленные приборами и мониторами, она полна мигающих лампочек и тумблеров, шкафы забиты папками. По потолку тянутся провода, а вдоль стены выстроены большие зеленые газовые канистры. Я ошарашена шумом: гудение и жужжание, разночастотное пощелкивание, периодическое шипение. И шлепающие звуки, доносящиеся с тренажер-ступенек. Это трудится сегодняшняя «морская свинка» Бенедетти – крепкий молодой инженер по имени Давиде.
Бенедетти обосновался здесь из-за разреженной атмосферы, которая идеальна для изучения эффекта плацебо при другом нарушении – высотной болезни. Вместо того чтобы работать с больными, он может вызвать симптомы у здоровых волонтеров, просто пригласив их сюда. Затем он играет с их верованиями и ожиданиями и регистрирует физиологические эффекты.
Высотная болезнь обусловлена недостатком кислорода. По мере того как мы поднимаемся над уровнем моря, процентное содержание кислорода в воздухе не меняется, но сам воздух становится более жидким, и каждый вдох поставляет меньше кислорода в легкие. Здесь, на высоте 3500 метров, плотность кислорода составляет всего две трети от той, что отмечается на уровне моря. Это может вызвать головокружение, тошноту и головную боль. Лыжникам, отправляющимся на плато Роза, рекомендуют приезжать вечером, чтобы акклиматизироваться за ночь. Однако Давиде проделал весь путь из Турина за три часа, дабы довести до максимума высотные эффекты, необходимые для опыта Бенедетти.
Сосредоточенный, с лыжными палками в руках, Давиде похож на исследователя-первопроходца. На нем черная неопреновая шапочка с беспроводными электродами для наблюдения за мозговой активностью. Тем временем всевозможные датчики, прикрепленные к нагрудному ремню, измеряют активность нервной системы, температуру тела и кожи, сердечную деятельность и насыщенность крови кислородом. Данные поступают без проводов с черного записывающего устройства размером с секундомер. По словам Бенедетти, это то же устройство за 15 тысяч евро, которым пользовался во время своего небывалого прыжка из космоса парашютист Феликс Баумгартнер{23}. «Разница только в том, что мы находимся на высоте четырех, а не сорока километров».
Давиде трудится, а Бенедетти читает данные, поступающие на его айпад. Сердцебиение инженера преобразуется в зеленые линии, бегущие по черному экрану, а цифровой дисплей показывает насыщенность крови кислородом – на уровне моря она бы составила в норме около 97–98 %, но сейчас снизилась до 80 %. На мониторе соседнего компьютера вращающаяся голова пульсирует желтыми, красными и синими волнами – активность мозга Давиде.
Он шагает 15 минут, затем надевает кислородную маску, прикрепленную на груди к маленькой белой коробке, и Бенедетти объясняет, что это облегчит выполнение оставшейся части теста. Однако не говорит ему (как и мне), что маска не подсоединена, а контейнер пуст. Давиде дышит фиктивным кислородом.
Я познакомилась с Бенедетти накануне за пивом и пиццей на соседнем горнолыжном курорте Брёй-Червиния. Одетый в свитер с зигзагами, он чувствует себя в Альпах как рыба в воде. Говорит, что, хотя и родился на побережье Италии, его утомляют пляжи. Он любит горы.
Бенедетти усматривает эффекты плацебо во всех аспектах жизни – от музыки до секса. Он утверждает, что если нальет мне вина и похвалит его, то это повлияет на вкус. А если выделить мне больничную палату с красивым видом из окна, то я быстрее поправлюсь. «Мы символические животные, – говорит он. – Во всем важна психологическая составляющая»{24}.
Его интерес к влиянию психологических факторов на организм возник в 1970-х, когда он начал работать неврологом в Туринском университете. Он уже заметил при клинических испытаниях, что пациенты из групп, получавших плацебо, часто чувствовали себя не хуже, а то и лучше, чем те, кому давали активно действующие препараты. Потом он прочел статью, которая изменила его жизнь, не говоря о всеобщем отношении к эффекту плацебо.
Недавно ученые открыли разновидность молекул, которые вырабатываются головным мозгом и являются естественными обезболивающими средствами. Они называются эндорфинами. Это опиаты, то есть относятся к той же группе веществ, что героин и морфин. Воздействие этих сильных наркотиков на организм хорошо известно, но то, что мы умеем вырабатывать похожие молекулы сами, явилось откровением. Способность мозга производить собственные лекарственные вещества была открыта впервые.
Невролог Джон Левин из Калифорнийского университета в Сан-Франциско задался вопросом, не этим ли объясняется обезболивающее действие плацебо. Большинство ученых придерживалось мнения, что доверчивые пациенты склонны каким-то образом обманываться и думать, что боль не настолько сильна, как есть на самом деле. Но что, если плацебо способствует выделению этих естественных анальгетиков? Тогда боль отступает по-настоящему. Левин проверил свою догадку на послеоперационных пациентах отделения челюстно-лицевой хирургии. После внутривенного введения плацебо, якобы мощного анальгетика, но в действительности солевого раствора, больше трети из них отметили значительное уменьшение боли. Затем, не ставя их в известность, Левин назначил им налоксон – препарат, блокирующий действие эндорфинов. Боли возобновились с прежней силой{25}.
Бенедетти говорит, что именно тогда «родилась биология плацебо». Это было первым доказательством биохимической основы эффекта плацебо. Иначе говоря, если кто-нибудь принимает плацебо и чувствует уменьшение боли, то это не выдумки, не мошенничество и не стремление принять желаемое за действительное. Это физический механизм, реальный не меньше, чем действие лекарственных препаратов. Бенедетти задумался, не объясняется ли этим успех его пациентов, получавших плацебо во время клинических испытаний. «Я решил выяснить, что происходит у них в мозгу».
Он посвятил свою деятельность изучению эффекта плацебо, начав с обезболивания. В ходе испытаний он выявил новые естественные мозговые вещества, которые, будучи активированы нашей верой, способны усилить или ослабить реакцию на боль. Он обнаружил, что при замене опиоидных препаратов плацебо не только снижается боль, но и, как при введении опиатов, замедляется сердцебиение и урежается дыхание. И также открыл, что некоторые препараты, считавшиеся сильными анальгетиками, вообще не оказывают прямого эффекта на боль.
Считается, что анальгетики опиоидного ряда связываются с мозговыми эндорфиновыми рецепторами. Наша осведомленность в приеме конкретного препарата не влияет на этот механизм. Бенедетти показал, что эти же препараты действуют и в качестве плацебо: они запускают ожидание облегчения, а это в свою очередь приводит к выделению естественных мозговых эндорфинов. Вот этот второй механизм уже зависит от нашего знания: мы приняли лекарство и ждем от него положительного эффекта. Невероятно, но факт: Бенедетти открыл, что некоторые препараты, считавшиеся раньше сильными анальгетиками, действуют только вторым путем. Если не знать об их приеме, они бесполезны.
Но это всего один механизм плацебо. Бенедетти выявил обезболивающие эффекты плацебо, которые не опосредованы эндорфинами и не устраняются налоксоном. Тогда он перешел к изучению эффектов плацебо при болезни Паркинсона – исследованию, о котором я узнала от Фризальди, и механизм здесь другой, он основан на выделении допамина. До сих пор эффекты плацебо изучались только в нескольких системах, но есть, вероятно, и много других. Бенедетти подчеркивает, что эффект плацебо – не отдельный феномен, а «тигель» реакций, и в каждом случае используются разные ингредиенты из природной аптеки мозга.
Здесь же, в Альпах, Бенедетти только-только приступил к изучению влияния плацебо на высотную болезнь. Когда мы находимся в горах, снижение уровня кислорода в крови побуждает мозг вырабатывать особые химические мессенджеры – простагландины. Эти нейромедиаторы вызывают разнообразные физические изменения – например, расширяют кровеносные сосуды, чтобы насытить организм кислородом. Считается также, что при высотной болезни они провоцируют головную боль, тошноту и головокружение. Способен ли фиктивный кислород разорвать эту цепь и ослабить симптомы?
Давиде вырабатывает получасовую норму нагрузки. Высота на него явно подействовала: он выглядит сонным и чуть пошатывается, когда Бенедетти усаживает его на стул. Но он неплохо показал себя на тренажере для человека, который считаные часы назад находился на уровне моря. В дальнейшем, проанализировав результаты Давиде и других волонтеров, Бенедетти сообщает мне, что фиктивный кислород действительно оказал на их мозг биологическое воздействие, сопоставимое с таковым в контрольной группе, не получавшей плацебо. Несмотря на то что содержание кислорода в крови не изменилось, уровень простагландинов упал, а вазодилатация уменьшилась. Когда волонтеры испытывают эффект плацебо (что отмечается не у всех), их мозг ведет себя так, будто они дышат настоящим кислородом; симптомы ослабевают, и они лучше переносят нагрузку.
Эти результаты иллюстрируют два важных соображения насчет ограничений, присущих эффекту плацебо. Во-первых, любые эффекты, порожденные верой в лечение, ограничены теми природными инструментами, которыми располагает организм. Вдыхание фиктивного кислорода может заставить мозг отреагировать так же, как он ответил бы на большую концентрацию кислорода в воздухе, но оно не может повысить его исходный уровень в крови. Этот принцип применим и к заболеваниям. Плацебо облегчит дыхание больному муковисцидозом, но не восполнит нехватку необходимого легким белка, как невозможно отрастить новую ногу на месте ампутированной. При диабете I типа плацебо не может возместить недостающий инсулин.
Во-вторых, после ряда исследований плацебо становится ясно, что те эффекты, которые проистекают из ожидания, ограничены симптоматикой – тем, что мы осознаем как боль, зуд, приступы диареи, а также когнитивные функции – сон и действие таких веществ, как кофеин и алкоголь. Похоже, что эффекты плацебо проявляются особенно сильно при некоторых психических расстройствах – депрессии, тревоге и аддикции.
По сути, именно так могут действовать многие психотропные препараты. Ирвинг Кирш, психолог и заместитель директора программы исследования плацебо при Гарвардском университете, воспользовался законом о свободе информации, чтобы заставить Управление по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами США (FDA) поделиться теми данными клинических испытаний, которые оно направляет в фармацевтические фирмы. Вскрылось то, что́ эти фирмы утаивали: такие антидепрессанты, как прозак, в большинстве случаев (за исключением тяжелых) немногим отличаются от плацебо{26}. Тем временем Бенедетти открыл, что валиум, широко назначаемый при тревожных расстройствах, не действует, если пациенты не знают о его приеме{27}. «Чем больше мы узнаем о плацебо, – говорит он, – тем яснее становится, что этим эффектом объясняются положительные результаты многих клинических испытаний».
Итак, плацебо отлично влияет на самочувствие. Но мало что доказывает его воздействие на вещи, которых мы не сознаем, – например, содержание сахара или холестерина. Плацебо также не затрагивает, похоже, исходных патологических процессов и причин заболевания. Фиктивная операция Бонни Андерсон избавила ее от боли и восстановила дееспособность, но вряд ли повлияла на позвоночник. В ходе одного исследования астмы обнаружилось, что одышка, по словам пациентов, проходит, но объективные показатели их легочной функции не меняются{28}. Клинические испытания с введением плацебо онкологическим больным показывают значительное уменьшение боли и улучшение качества жизни, но доля тех, у кого уменьшились опухоли, невелика (2,7 %, по данным анализа семи испытаний){29}.
Это серьезные недостатки. Плацебо не всемогущая магия, способная уберечь нас в любых обстоятельствах. Мы не сумеем отказаться от осязаемого лечения. Но с другой стороны, изыскания Бенедетти показывают, что эффекты плацебо опираются на измеримые, материальные изменения в головном мозге и организме. И если польза от плацебо преимущественно субъективна, то это не означает, что эти эффекты не имеют никакой ценности для медицины.
В конце концов, и медицина часто занимается симптомами, а не основными патологическими процессами, особенно если последние трудно диагностировать или лечить. Для онкологических больных рост опухоли и продолжительность жизни имеют колоссальное значение, но обезболивание и качество жизни тоже важны. Пациент с фибромиалгией или синдромом раздраженного кишечника не сильно утешится, услышав, что объективно здоров. Ослабление и урежение в плане суицидных мыслей при депрессии бывают вопросом жизни и смерти.
В лабораторных условиях эффекты плацебо зачастую недолговечны, но есть данные, показывающие, что в клинической практике они могут длиться месяцы или годы. В 2001 году в США были опубликованы результаты испытания, в ходе которого исследователи вводили в мозг больных паркинсонизмом нейроны из абортированных человеческих эмбрионов, надеясь на то, что они приживутся и начнут вырабатывать допамин{30}. Испытание закончилось фиаско, не показав существенной разницы между лечебной группой и контрольной, получавшей плацебо. Однако разница оказалась в другом: было важно, к какой группе причисляли себя пациенты. Годом позже те, кто считал, что получил трансплантат, чувствовали себя намного лучше (по собственному мнению и с точки зрения пребывавшего в неведении медицинского персонала), чем те, кто думал, что получил плацебо.
Конечно, первым могло быть легче догадаться о введении трансплантата. Однако ученые, анализировавшие результаты этого исследования, полагают, что дело не только в этом и «эффект плацебо не утратил силы» даже через год{31}. Розанна думает, что после первоначальной постановки диагноза ее болезнь прогрессирует так медленно именно потому, что она не желает считать себя больной. Результаты исследования показывают, что она, возможно, права.
Итак, на первый взгляд может показаться, что плацебо – волшебное средство с массой полезных свойств, без побочных эффектов и, в сущности, бесплатное. Но неизменно сохраняется одна большая проблема, которая отталкивает от плацебо даже тех врачей, которые признают его действенность. Исходным постулатом всегда было то, что приходится лгать – обманывать пациентов, говоря, что они получают настоящие препараты. Критики заявляют, что, какой бы ни была потенциальная польза плацебо, она не стоит того, чтобы подрывать основополагающий принцип доверия между врачами и больными.
Однако в последние годы горстка ученых поставила этот постулат под сомнение. Их данные могут перевернуть традиционную медицину с ног на голову.
Глава 2. Дикая мысль
При встрече Линда Буонанно обнимает меня и ведет наверх в свою конурку, что во втором этаже многоквартирного дома у скоростной автострады в Метуене, штат Массачусетс. Квартира чистенькая, но плотно заставлена, изобилует фотографиями в рамках, пахнет ароматическими свечами и подавляет зелеными тонами. Линда усаживает меня за стол перед безупречно расставленным чайным сервизом и блюдечком с миндальным печеньем – там ровно десять штук. Ей 67 лет, она кубышка с короткими каштановыми волосами и хихикает, как девчонка. «Все думают, что я крашусь, но ничего подобного», – сообщает она. Не унимается, пока я не попробовала печенье. После этого садится напротив и рассказывает о своем поединке с синдромом раздраженного кишечника (СРК).