Лечебное дело zyablikova - Дмитрий Борисович Соколов 14 стр.

Вот так и шло оказание экстренной помощи zyablikovым при укусах клеща в условиях неуклонно возрождающейся командно-административной системы.

* * *

В начале 3-го тысячелетия н.э. в Москву потянулись не только я, а многие коренные жители бывших союзных республик, покупая квартиры и ворча на коренных москвичей "э понаоставались тут…" Одним из таких представителей стал Нурмурат Джамбулович Орынбаев, если я ничего не путаю (а я всегда путаю ФИО реально существующих персонажей). Он был хирургом высшей категории в крупной больнице одной из среднеазиатских республик, а сейчас купил квартиру на Северо-Востоке столицы новой, свободной и независимой России. Но устроиться по специальности в Москве не смог, ибо среднеазиатская диаспора была тогда слаба там по сравнению с другми нацдиаспорами, в основном, армянской и дагестанской. Нурмурат Джамбулович имел хорошую общехирургическую подготовку, получив советское медоборазование и пройдя трехгодичную отработку в ауле, как и всякий молодой специалист. К моменту своего отъезда с исторческой родины он уже имел высшую категорию и оперировал на пищеводе. Это мало кого из его среднерусских коллег впечатляло, мол, подумаешь,"кафелёк-кафелёк… какой кошелёк", то есть- пищевод? и даже в Шишкино его взяли только дежурным травматологом в травмотделение, ибо в хирургии не было мест наглухо и абсолютно. Нурмурат, невысокий раскосый крепыш лет 45, работы не боялся, вывихи вправлял, скел. вытяжение накладывал, трепанации черепа делал, поэтому согласился "на травму" за неимением лучшего. Однако чувство незаслуженной обиды ясно читалось на широкоскулом смуглом лице его. Специалист, оперирующий на пищеводе, и какие-то переломанные кости? Обидно, да. Но он не роптал, тянул лямку потихоньку. Он очень быстро и невнятно говорил по-русски, пересыпая речь среднеазиатскими идиомами, и надо было слегка напрячься, чтобы его понять. Дело было в какое-то майское воскресенье году в 2003-м. Я дежурил "внизу" по травмпункту, Орынбаев "вверху", на 2-м этаже в травмотделении. Обратилась женщина средних лет с родственниками – вчера "на шашлыках" в лесу укусил клещ в область пупка, заметила только утром, пыталась самостоятельно вытащить, оторвала голову, которая осталась "в организме". Хотела бы удалить. Я осмотрел потерпевшую, приговаривая что-то вроде "такой просвещенный гость! и терпит от кого? от каких-то клопов, которым и на свет не надо было родиться". Потом радостно объявил вердикт – наружу ничего не торчит, поэтому доказать или опровергнуть наличие "головы с зубами" в ее организме при имеющемся оснащении возможным не представляется. Да, есть ранка, возможно, след от укуса клеща. Верю, отчего ж нет. Но! Лучше оставить, как есть. От добра добра не ищут, есть хорошая поговорка. Нагноения нет, даже воспаление не выражено. Помазание зеленкой… Ой, да клещ – это ж не крокодил, гражданочка! ма-аленькая такая букашка, хе хе… Энцефалит? Возможно, отчего же нет. Но я, понимаете, травматолог – лечу переломы закрытые, переломы открытые. Вывихи тоже лечу, ушибы, ожоги, отморожения. Химические ожоги. Раны – раны резаные, раны колотые, раны ушибленные, раны рваные, раны плотоядныии укушенные. У вас же ничего такого нет? Ну, как будет, так придете. А пока – помазка зеленкой и завтра в поликлинику! В оказании экстренной помощи вы не нуждаетесь в данный момент… Наверное, проще было бы молча выковырять "челюсти" из "организма", чем произносить этот импровизированный монолог Гамлета, но zyablikov человек упрямый, даже "упёртый", особенно после 11 лет работы на Украине (его упрямству удивляются даже чистокровные украинцы). Раз выработав систему, он уже не мог от нее отступить, как честный и благородный человек – человек с убеждениями! …Больная крайне неохотно покинула травмпункт, оставив меня наслаждаться пусть маленькой, но победой. Однако минут через 15 в травмпункте внезапно появился Нурмурат Джамбулович и эта невинная жертва клеща лесного. Жертва лесного клеща оказалась какая-то знакомая нашей главврачихи – милейшей и культурнейшей женщины, о которой я и сейчас вспоминаю с теплотой. К сожалению, как раз в тот период у нее "вырос огромный зуб на беднягу Штирлица", то есть, мы с Натальей Николаевной были в каких-то контрах, уж не помню, в каких. Поэтому беспокоить меня главрач не стала, а позвонила прямёхонько д-ру Орынбаеву, который считался "ответственным травматологом" и лично попросила удалить остатки клеща, а то "они с zyablikovым не могут найти общего языка". Дипломатично, черт побери, я никак не мог на это обидеться, и любезно "врубил" Нурмурату "зелёный свет на всех перекрестках". Сам сел в нашей крохотной “кондейке” и стал слушать, что же произойдет в перевязочной.

Присутствовать я считал ниже своего достоинства.

* * *

Хирург высшей категории, как оказалось, не имел ни должной боевой, ни политической подготовки к выполнению задания командования. То есть, это был первый клещ на его тернистом хирургическом пути, ибо ни в полупустынномауле, ни, тем более, в крупной больнице он с этими хищниками не сталкивался. План Нурмурата Джамбуловича был прост и примитивен, как и всё у хирургов – взять стерильную инъекционную одноразовую иглу и выковырять острием и башку-машку, и челюсти-мелести, чивотутразводитьволынку, раз два и всё! Сказывалась, сказывалась психология хирурга, который считает все, что проще аппендицита, недостойным себя и даже марающим белоснежную мантию. Приступили. Насколько я мог судить из своего положения, кончик иголки вошел в организм и что-там подцепил. Но дальше что-то пошло не так, ибо подцепка то и дело срывалась, из ранки пошла кровь, а у больной началось речевое и двигательное возбуждение.

– Сен оли эшак… мисыкпе… женщина, лежите спокойно, я же вам совсем ничего не делаю! … чучка сквордин… букимни епсан!!

Местную анестезию Джамбулович, видимо, тоже посчитал оскорблением величества, и, начав очень нежно орудовать кончиком инъекционной иглы, сейчас разозлился не на шутку, не получив желаемого результата. Тыкал он иголкой уже, что называется, не по-детски, выжимая из бедной больной звуки, подобные тем, которые в романе "Тарас Бульба" издает гетман, зажариваемый в медном быке. Я был очень рад, что не присутствую. Извлечение "остатков клеща" длилось уже более пяти минут, и, насколько можно было судить по усиливающемуся сопению оператора и крикам больной, не собиралось увенчаться успехом.

Вдруг крики прекратились внезапно, раздались смачные пощечины и возмущенный голос Орынбаева-

– Керм дар рожат! женщина, э, женщина, а ну, открываем рот, дышите! Басыне сейген, харам зада!! Глаза не надо закрывать, женщина!! Дышим, дышим!! Сестра, сестра! А ну, несите нашатырь, дежурного реаниматолога сюда… ам чектык ман! хари бугината дар куш гоидам! Сестра, мезатон, кордиамин – есть? Бичкек азады тхек!! Поняв, что незадачливый оператор "затыкал" больную иголкой до впадения в травматический шок, я вышел покурить, значительно посмотрев при этом на помертвевших родственников пациентки, съежившихся в коридоре. В травмпункте началась веселая суматоха – прибежали дежурный реаниматор с дежурным терапевтом, начались капельницы и кислород. Вернувшись, я потребовал "очистить помещение", ибо я сейчас буду оказывать экстренную травматологическую помощь населению шишкинского р-на в соответствии со своими функциональными обязанностями, и нефиг мне тут разводить клещей каких-то сраных, капанье-мапанье, снятие ЭКГ, понимаешь, перкуссию с аускультацией и прочую пропедевтику из курса молодого бойца, эбине сегим кутак сырлама, уважаемый Нурмурат Джамбулович! Бедному Орынбаеву пришлось госпитализировать потерпевшую для проведения инфузионной терапии и оставить до утра в отделении, после чего её перевли в кардиологию. "Бошку с зубами", как я понял, удалить так и не удалось.

Бозэп ра дедис тхна!

Приказы не обсуждаются

Много говорят сейчас о деградации медицины в РОССИИ, даже об её сознательном физическом истреблении… пишут тоже много, пишут с диванов всласть, пишут с указанием должностей, фамилий и зачтением своих приговоров основным фигурантам. Не знаю, кому как, а мне так очень смешно читать про зловещие происки «двуглавого скворца», безжалостно расклевавшего самое светлое, самое святое, что нам осталось от священного СССР – нашу медицину! Ежу (хотя не каждому ежу, а только очень вдумчивому ежу) понятно, что никто внешний нашу драгоценную медицину не деградировал, не разрушал, не расклёвывал, что она сама себя пожрала и сокрушила, как мифическая змея, кусавшая свой собственный хвост.

Медицина – это, преде всего, институт, а любой институт требует безукоснительного соблюдения всех процедур и сохранения критериев. Это относится прежде всего к кадрам. Уж к чему – к чему, а к качеству врачей требования должны быть такими же жёсткими, как к качеству комплектующих в самых привередливых областях экономики, вроде электроники, космоса и «оборонки». Врач в РОССИИ – всегда больше, чем врач! Для врача должна существовать самая высокая планка, преодолеть которую смогут очень немногие, поэтому ряды врачебного корпуса должны пополнить собой только самые умные, самые эрудированные, самые порядочные, самые достойные – самые-самые-самые-самые, ибо этот ресурс гораздо более ценен, чем, скажем, олимпийский резерв.

Между тем, уже в советское время начался процесс плавного опускания этой планки. В мединституты брали уже всех «желающих», распределяя потом наиболее «способных» на самые перспективные места, количество медицинских институтов и медфакультетов росло с каждым годом, процедура поступления в них соответственно упрощалась, требования к обучению снижались, путь к диплому максимально спрямлялся…

Получение диплома по специальности «лечебное дело» сильно облегчали «волосатая лапа», «общественная работа», к которой относилась и художественная самодеятельность, спортивный разряд или незнание русского языка, лучше полное его незнание.

И это при том, что все нормальные рабочие места в медицине, «ставки», в 80-х годах были полностью укомплектованы, и имеющихся кадров вполне достаточно было на ближайшие 20-30 лет, при правильной организации работы. Вот в этом балансе и заключались сила и вес института медицины. И именно этот баланс требовалось сохранять, беречь, как зрачок! Но кто об этом хоть раз задумался? По стопам отцов, в медицину устремились дети и их дети. Устремились «целевики» – вернуться с заветным дипломом в свою деревню, село, аул. Устремились романтики и энтузиасты, начитавшиеся угловых и амосовых. В СССР уже был ровно 1 000 000 врачей, но Партии для пропаганды достижений социализма требовалось и 2 000 000 и 3 000 000 – по 1 врачу на 100 населения…

О каком сохранении хрупкого баланса могла идти речь?

«МАССОМЕД» стал у нас кузницей кадров.

Чем больше становилось врачей, тем ниже падала стоимость их труда, тем выше становилась т.н. «конкуренция» – кто более угоден начальству… и тем ниже становилось качество врачебного материала, выживал лишь тот, кто наиболее эффективно мог работать с большим потоком больных в условиях хронического недофинансирования и невыплат зарплаты… тем временем, жёстче, категоричнее и глупее становились требования администрации, крепче консолидировался орден заведующих отделениями и ослабевал врачебный корпус.

Семимильными шагами пёрла «наука», и в практическую медицину ринулись табуны свежеиспечённых кандидатов медицинских наук, защитившихся вместе с получением диплома, легко сдвигая всё на своём пути, уничтожая своим формальным авторитетом последние берега и ориентиры.

Эти деструктивные процессы начались не при голиковых-скворцовых, а намного раньше – при петровских, буренковых, чазовых и пр. Небольшое пятнышко ржавчины росло, росло и в конце концов, поразило всю конструкцию, хотя внешне ничего не менялось. Росли масштабы, хотя само явление вполне обозначилось ещё в 80-е годы ХХ века.

Сложилась парадоксальная ситуация – при достаточном количестве довольно квалифицированных врачей Стране Огромной требовалось ещё больше врачей (квалифицированных по “умолчанию”, и ещё более квалифицированных, максимально квалифицированных “по умолчанию” – но только по умолчанию…)

“Процесс”, как говорил М.С. Горбачёв, “пошёл” – и пришёл к нынешнему плачевному уровню.

Можно продолжать и продолжать, но подробный анализ загнивания отечественной медицины отнюдь не входит в мои планы. Тут нужен холодный аналитический ум, которым я не обладаю, я – художник. Тезисы свои проиллюстрирую яркими примерами из собственной практики. Для наглядности я не стану влезать в клинические дебри, в которых сможет не запутаться только специалист. Возьмём самое простое – антирабическую помощь народам Российской Федерации в 2000 – 2014 годах, и посмотрим, как самые квалифицированные врачебные кадры справлялись с её оказанием.

Приказы не обсуждаются: «Что же вы такое наделали, а?»

Несмотря на то, что существует Приказ МЗ РФ № 297 от 07.10.1997 года "О совершенствовании мероприятий по профилактике заболевания людей бешенством" (кажый желающий может найти его вот по этой ссылке ^{https://docs.cntd.ru/document/901744731}), с реальным воплощением в жизнь данного приказа лично у меня возникли огромные проблемы. Я имею в виду довольно долгий период моей работы в Московской области в 2000-2014 гг. Крайне упорная и изнурительная борьба с коллегами за воплощение этого замечательного приказа в жизнь составляет одну из самых ярких страниц моей трудовой биографии.

Как известно, приказ на то и приказ, чтобы пониматься буквально и исполняться буквально. В экстренной травматологии весь Приказ сводится к Инструкции по применению концентрированной антирабической вакцины (КоКАВ) и антирабического гаммаглобулина (АИГ). Возможны только три варианта назначений врача:

1. Укус расценивается как тяжёлый, вводим АИГ в рассчётной дозе и КоКАВ по 1.0 мл а 0, 3, 7, 14, 30 и 90 дни.

2. Укус расценивается как лёгкий, и вводится только КоКАВ на 0, 3, 7, 14, 30, 90 дни.

3. Укус был, но контакта со слюной не было, или животное документально привито от бешенства (а так же достоверно не контактировало с другими животными в течение последних 10 дней) – ничего не вводится.

В случаях 1 и 2, если в процессе 10-дневного ветнаблюдения за укусившим животным оно осталось здоровым на 10-й день после укуса, КоКав отменяется после первых трёх прививок.

Вот и всё, элементарно, Ватсон. Кажется, что лицу с медицинским образованием, а тем более – с высшим и со специальным высшим (ибо оказанием экстренной антирабической помощи в Российской Федерации занимается не какой попало врач, а строго сертифицированный травматолог-ортопед) делать нечего – знай "тупо" назначай себе, что написано, экономя запасы глюкозы в сером веществе головного мозга, и "не парься" – ибо Приказ № 297 и тщательно прописанная Инструкция снимают с тебя всякую ответственность!

Итак, октябрь 2000 года. Я только что устроился на работу травматологом поликлиники в Мышкинскую центральную городскую больницу в Московской области. Это было первое моё дежурство на новом месте, и я здорово нервничал, опасаясь сделать что-нибудь «не так», хотя к этому времени имел уже более 10 лет стажа практическойработы по специальности.

Как говорится, "предчувствия его не обманули"!

Молодые родители привезли полуторагодовалого ребёнка, укушенного собственной овчаркой за третий пальчик правой кисти. Укус был явно спровоцирован, но собака привита не была. Рана неудачная, лоскутная=скальпированная, как раз над проксимальным межфаланговым суставом, с ровными и жизнеспособными краями (вариант № 1 из трёх вышеприведённых).

С молодыми, даже юными, родителями проблем не возникало, они были согласны на всё – на "зашивку" раны и полный курс вакцинации. Ребёнок, мальчик, румяный крепыш (все прививки по возрасту), уже вовсю бегал по приёмному отделению. Судя по безбашенному поведению, собака терпела его домогательства достаточно долго. Да и собака, немецкая овчарка, была своя в доску, домашняя, с другими собаками последние 10 дней близко не контактировала, укус спровоцирован – «что тебе ещё надо, собака?» – спрашивал и спрашивал я себя.