Поскольку вероятности заражения вирусом бешенства никакой не было, это надо было объяснить родителям, взять с них расписку об отказе от прививок, закрыть рану редкими швами и отпустить «на амбулаторное лечение». Но родители явно не понимали, к чему я их подвожу, и всячески уклонялись от взятия на себя ответственности – "вам виднее, доктор", "делайте, как считаете нужным". Разумеется, мне такая полная ответственность за чужого ребёнка совершенно не нравилась.
Оставалось полностью прививать – иных вариантов действия Приказ и Инструкция не предусматривали.
"Делай, что должен – и будь что будет"…
Алгоритм действий при укусах животных был намертво вшит в мою ДНК за предыдущие 10 лет работы на ниве оказания антирабической помощи населению.
Я распорядился подать экстренное извещение в СЭС, промыл рану водой с мылом под местной анестезией, обработал её края йодной настойкой, уложил кожный лоскут на место и прификсировал его тремя отдельными узловыми (или, как их почему-то называют, "наводящими" швами), закрыл рану асповязкой и велел госпитализировать маленького пациента вместе с мамой. Папу я предупредил, что собака с этого момента подлежит ветнаблюдению в течение 10 дней.
Я назначил АИГ в/м по весу, КоКАВ по схеме, и какие-то анальгин с димедролом и пенициллин в возрастных дозах, исписал два листа в истории болезни, заполнил два экземпляра "Карты прививающегося". Если что, именно тщательно написанная история болезни должна стать мне защитой.
И занялся другими больными.
Наутро состояние укушенного бутуза, несмотря на вкачанный в мышцы чужеродный белок, было абсолютно удовлетворительным, что я и отразил в дневнике.
Итак, первое дежурство на новом месте прошло гладко и спокойно, но что-то не давало мне успокоиться и расслабиться. Я с тревогой ждал сдачи дежурства.
Моя тревога не была беспочвенной. Увидев, как встопорщились усы у заведующего "Сашки" Мурашова, как тонко и иронично усмехнулся врач-ветеран Стариков, как скорбные тени упали на нижние веки ординатора Марьи Васильевны, я понял, что Штирлиц на грани провала!
– ЧТО ЖЕ ВЫ ТАКОЕ НАДЕЛАЛИ, А??? – был общий вопрос.
"Страшный ужас", – как называл такие ситуации мой заведующий на прежнем месте работы.
Я сделал вид, что не ощутил страшного ужаса, и попросил присутствующих объяснить мне смысл общего вопроса, или задать его как-то иначе. Ибо история болезни, столь добросовестно написанная мною, лежала перед ними, но её так никто и не открыл.
Конкретно сформулировать "иной вопрос" никто не смог. Доктора, мои коллеги, со стажем работы, выражали крайнее удивление столь "дивной тактике ведения" поступившего. На что я ответил, что я и сам понимаю нежелательность как активной, так и пассивной иммунизации столь маленького ребенка, однако никакого снисхождения в этих случаях Приказ № 297 не предусматривает.
А приказы не обсуждаются.
– Но собака же домашняя… но укус же спровоцирован… надо было сообщить в СЭС и организовать ветнаблюдение… чужеродный белок… сывороточная болезнь… аллергизация… – так и сыпалось на меня со всех сторон.
Я молча кивал, со всем этим соглашаясь. Конечно, они были правы – я ни за что не дал бы прививать своего ребенка в такой ситуации, но ведь этот ребёнок не был моим… но это обстоятельство никого из моих коллег не смущало. Смущала слитность и дружность такой реакции – в нормальном травматологическом коллективе вопросов бы никаких ко мне не возникло, раз не удалось взять расписку об отказе о прививках.
"Наверное, первое дежурство, проверка на "вшивость"… – подумал я. – Хотя ещё вопрос, у кого из нас вшивость…"
Когда мои новые коллеги замолкали, выдыхаясь, я достал из кармана Приказ № 297, который предусмотрительно изъял из папки в приёмном покое (не думаю, что кто-то когда-нибудь читал его, кроме меня) и просил показать, какие именно пункты я нарушил. Почему-то моя просьба обидела, даже оскорбила моих новых коллег, и от Приказа они шарахнулись, как чёрт от ладана, не беря его в руки. Что-то нехорошее зашевелилось внутри меня.
"Что они тут, из уст в уста информацией обмениваются"…
Складывалась пренеприятнейшая, кафкианская ситуация – я был прав, но никак не мог оправдаться, несмотря на то, что Приказ целиком был на моей стороне.
Тут появилась Городской рабилог Светлана Рафаиловна К. – по совместительству, заведующая хирургическим отделением городской поликлиники, в которой я был устроен на ставку травматолога. Вес её был внушителен – как в местечковом медицинском мирке, так и физически. Поскольку Главный врач принял меня туда без её ведома, Светлана Рафаиловна очень обиделась и понемногу точила зуб на беднягу Штирлица.
Не открывая историю и не задавая вопросов, (видимо, уже владея всей устной информацией о случившемся), К. "с колёс" учинила мне "разгром фашистов под Москвой".
– Этожребёнок!!! Надо было назначить – КоКАВ!!! А на 10-е сутки – отменить! Собака ведь своя, домашняя!! А рану зачем зашили?! Руки сильно чесались?? Укушеную рану зашивать – противопоказано! Вопиющая безграмотность…
Я попытался ответить, что укус за палец безоговорочно относится к тяжёлым укусам, и вопиющей безграмотностью как раз станет назначение КоКав без иммуноглобулина… но моя попытка прикрыться Приказом, была сродни попытке прикрыть наготу фиговым листом. Так же зашивание укушеной раны не было "противопоказано", а только "не рекомендовано" и оставлялось на усмотрение врача.
Но всё это здесь не работало, всё было бесполезно!
"Село Степанчиково и его обитатели"… с ужасом понял я.
Светлана Рафаиловна выхватила у меня Приказ и с видимым отвращением отшвырнула в сторону.
– Всё, доктор, идите, – устало объявил мне "Сашка" Мурашов. – Надеюсь, вы сделаете для себя соответствующие выводы, если собираетесь дежурить у меня в отделении и дальше…
Все четверо они тут же начали что-то обсуждать, не дожидаясь моего ухода. Тема была ясна – вот, б…, умник, чудит здесь нам. Историю болезни так никто и не открыл. У меня оставалась секунда, и я ей воспользовался.
– А скажите, – спросил я, выпрямившись во весь рост, – у вас тут хоть кто-нибудь читать умеет?
Приказы не обсуждаются: моя борьба с доктором Коршуновым
Производственный конфликт – это скрытое или открытое столкновение индивидуальных и/или групповых интересов в сфере деловых и профессиональных отношений, складывающихся в процессе совместной производственной деятельности.
Само собой разумеется, что подобное оскорбление коллег во главе с двумя Заведующими отделениями не могло окончиться для zyablikova ничем хорошим. Добросовестное (чересчур добросовестное) выполнение своих должностных обязанностей очень скоро привели к тому, что заведующий мышкинской травмой, "Сашка" Мурашов таки отлучил меня от дежурств "в своём отделении". На приёме для меня тоже ничем хорошим не пахло – Светлану Рафаиловну очень бесила запись "временно нетрудоспособен", которую я неизменно делал в амбулаторных картах перед тем, как выписать листок нетрудоспособности. Ей казалось, что я издеваюсь над нею, ибо и без этой фразы из "статуса" ясно, трудоспособен пациент или нет!
Получалось какое-то "Горе от ума" и больше ничего у меня не получалось.
Делать нечего, через полгода работы мне стало ясно, что карьеры в этой местечковой больнице мне не сделать. Тут как раз открылся травмпункт в Кошкино, местном райцентре, на который усиленно набирали медперсонал.
Я поспешил занять место, ибо хотел как можно меньше зависеть от всяких заведующих и старательно заточенного конкретно под них коллектива. Меня охотно взяли, оформив "переводом".
Как водится, травмункт был создан пока только на бумагах. Персонала не было, но заведующая уже была. Женщина моих лет, поглощённая семейными проблемами, она занимала должность хирурга поликлиники (полторы ставки), а заодно и районного рабиолога, что давало ей 40% прибавки к зарплате. Заведование вновь открывшимся травмпунктом было ей как нельзя на руку, давая ещё minimum 80% прибавки. Плюс она занималась остеопатией, имея ежедневно по нескольку больных себе в карман (ни лицензии, ни аренды кабинета у неё не было), так что все тяготы по организации работы в травмпункте она с удовольствием свалила на мои хрупкие плечи. Виделись мы с нею раз в месяц на общеврачебных конференциях.
С коллективом кошкинского травматологического отделения мне тоже повезло. С заведующим мы сразу распили по поллитра во время первого же дежурства и нашли полное взаимопонимание по всем вопросам. Такая же незамутнённость сопровождала моё знакомство с прочими травматологами. Мою нынешнюю заведующую, "Наташку", все глубоко презирали. Более того, новые коллеги уже знали мои проблемы в предыдущей больнице и были целиком на моей стороне. Один пожилой доктор пробурчал, правда, что-то про "чужой монастырь и свой устав". На что я ответил, что "мой устав" основан на Клятве Гиппократа и касается не всего "монастыря", а только моей работы и зоны моей персональной ответственности.
Упоминание про "Клятву Гиппократа" всех сильно развеселило.
Работа в травмпункте закипела с моим приходом, как котлы инквизиции в средневековой Испании.
Так продолжалось до появления первого укушенного в пальцы кисти.
Укушенных плотоядными, особенно бродячими собаками, которых по Московской области бегали целые стаи, и до этого хватало. Однако те укусы расценивались мной как "лёгкие" – т.е. не в голову, кисти, промежность и в слизистые оболочки, не множественными, и нанесёнными не "дикими плотоядными" (ибо бродячие собаки таковыми ещё не являлись). Поэтому исполнение Приказа № 297 в травмпункте сводилось к обработке ран, подаче экстренного извещения в СЭС, и условном курсе антирабических прививок, т.е введении 1.0 мл КоКАВ в толщу дельтавидной мышцы на 0-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 90-й дни. Я лично заполнял всем прививающимся карты прививающихся, рассчитывал все даты явок, предупреждал о невозможности переноса даты ("если явитесь хотя бы на следующий день, курс прививок будет считаться как "прерванный самовольно" и "курс на этом и оборвётся, хоть миллион рублей давайте"), ибо спасение прививающихся – дело рук самих прививающихся, и т.д. Не перегреваться, не переохлаждаться, не переутомляться – не делать ничего, что заканчивается на "-ться" в течение 9 месяцев…
Ну, и разумеется не употреблять спиртные напитки и купаться в открытых водоёмах.
Жизнь, кажется, понемногу налаживалась!
Но вот в апреле 2001 года обратился укушенный в пальцы кисти, и был мгновенно направлен мною на госпитализацию в травмотделение для проведения безусловного курса прививок. Травмпункт и приёмное отделение располагались на первом этаже, отделение – на втором, поэтому уже через три… нет, через две минуты дежурный травматолог отделения спустился ко мне с несколько озабоченным лицом.
– Ты что, зачем с такой дрянью направляешь, zyablikov?– как можно любезнее спросил он. – Там ранка полсантиметра, сухожилия не задеты, не кровит…
Я ответил, что "ранка" вообще-то укушенная, животное вообще-то неизвестное, стало быть, укус относится к "тяжёлым", весьма чреват заболеванием бешенством, которое, как известно, относится к ООИ – особо опасным инфекциям…
Коллега вполне искренне расхохотался.
– Да брось ты, какое ещё бешенство! Его отродясь в нашем районе не было, район благополучный! Никого мы таких не кладём, да и мест в отделении нет. Ты же знаешь, всё забито. Так что бери и сам занимайся.
– Что значит «занимайся»? – встревожился я, закрывая предусмотрительно дверь, т.к больной сидел в коридоре и слышал весь наш разговор. В отделение он, понятное дело, «ложиться» не хотел. – У меня здесь – травмпункт, амбулаторная помощь. Я могу сделать ему только КоКАВ…
– Так вот и сделай. Первый год, что ли, замужем? Распиши ему календарь прививок, предупреди, чтоб не пил, не перегревался, не переохлаждался, не купался в открытых водоёмах…
Жовиальный доктор Коршунов был года на три меня старше и всю жизнь проработал в этой больнице. Одно время он чуть даже не стал здесь заведующим. Мне лично он нравился, и крайне бы не хотелось осложнять отношений. Однако слова Владислава Георгиевича звучали как-то неубедительно, да и вопрос был не пустяковый, а принципиальный. "Замужем" я точно, был не первый год, и интерновские "смехерочки" со мной уже не проходили.
– Дело в том, Вячеслав Георгиевич, – как можно суше ответил я, – что в случае таких укусов пострадавший нуждается в проведении безусловного курса антирабических прививок. То есть, ему надо вводить не только КоКАВ, но и антирабический иммуноглобулин внутримышечно. А это делается только в условиях стационара.
Коллега всплеснул руками.
– Да ты что, zyablikov!! Спустись на землю, коллега – какой ещё иммуноглобулин? У нас его отродясь не было!
– Как «отродясь не было»? – насупился я.
– Да так. Не заказываем. Говорят, дорогой, зараза. А у больницы бюджет хилый.
То есть, доверительно объяснил мне Коршунов, они тут госпитализируют только тяжёлые укусы – не в смысле, какие считается по Инструкции, а только "резонансные" – обширные множественные раны или укусы волками, лисами, ну, крысами ещё. И то, в отделении, как и в травмпункте, имеется в наличии только вакцина, КоКАВ, её-то, родимую, и вводят всем на 0-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 90-й дни в толщу дельтавидной мышцы. Таких же больных, как этот, "обрабатывают" в травмпункте, назначают ту же КоКАВ и не беспокоят по такой вот ерунде дежурного травматолога отделения.
– А как же, Вячеслав Георгиевич, Приказ № 297? – продолжал недопонимать я .– От 07.10. 97? А что заведующий? Рабиолог, Главврач? Эпидотдел СЭС? Они что, не в курсе происходящего?
С видимой досадой Коршунов ответил, что все всё знают и понимают. Но всем всё равно. Вместо "всё равно" он употребил короткое пятибуквенное слово, долженствующее поставить точку в нашем коллоквиуме и предлагая мне отнестись к проблеме философски, так же, как и все относятся. И не напрягать его больше. Всем своим видом доктор показывал крайнее утомление.
– Так что плюнь ты на эту Инструкцию и делай, как все у нас делают… иммуноглобулина-то всё равно во всей больнице нет, не было, и не будет. Главный врач в курсе, Наташка, как районный рабиолог – тоже.
– А знаете что, д-р Коршунов? – спросил я. – А ведь меня ведь не волнует цена этого препарата, равно как и факт его наличия или отсутствия как в вашем отделении, так и во всей больнице. Равномерно меня не колышет и тот факт, знают ли об этом ответственные должностные лица (вместо "не волнует" и "не колышет" я использовал четырёхбуквенный глагол с частицей "не"). У меня вот, Приказ МЗ РФ № 297 от 07.10.1997 года, в соответствии с которым я расцениваю данный укус как "тяжёлый" и направляю больного на госпитализацию. Так что занимайтесь, изыскивайте иммуноглобулин, информируйте СЭС…
Лицо коллеги выразило откровенную враждебность.
– Нас тут работать научить собираешься? – спросил он голосом из бандитских сериалов. – Тут многие пытались, до тебя…
Я уже слышал душераздирающие истории, как из трёх докторов -травматологов, приехавших с периферии, и устроившихся сюда работать последние пять лет, двое спились, а один повесился… или двое повесились, а один спился… но я был полон сил и оптимизма. В конце концов, не Коршунову решать, вешаться мне или спиваться.
Поэтому я ответил, что если д-р Коршунов считает, что антирабические прививки можно провести в травмпункте, то д-ру Коршунову предоставляется такая возможность – собственноручно назначить больному условный курс и подать экстренное извещение в СЭС под своей фамилией. А так же расписаться в журнале амбулаторного приёма о том, что принимал данного больного он сам, т.е. Коршунов В. Г., и никто больше.
Всё время нашего разговора укушенный совал лицо в приоткрытую дверь и всем видом торопил нас поскорее между собой разобраться, "поставить" ему укол, и всё, а то ему некогда сильно.
Дело приобретало гнилой оборот и попахивало производственным конфликтом. Жовиальность д-ра Коршунова как рукой сняло. Принципиальность и желание поставить меня на место (понаехал тут) взяли верх над здравым смыслом.
– Ну, хорошо, zyablikov, будем разговаривать иначе, – процедил он и вышел в коридор, к нетерпеливому больному. – Ну что, вы согласны ложиться в отделение? – услышал я его голос. – На неделю. Места есть только в коридоре.
– Ложиться? Да вы что, доктор, зачем? Мне работать надо. Сделайте мне укол, и пошёл я, итак уже два часа тут мурыжусь…
– Вы слышали, д-р zyablikov? – спросил Вячеслав, входя в травмпункт и победно усмехаясь. – Больной отказывается от госпитализации. Вот, я пишу на Вашем направлении – "больной от госпитализации категорически отказывается". Смысл слова "категорически" вам, надеюсь, ясен? Сделайте ему КоКАВ и АС полкубика, и дело в шляпе.
– Если больной отказывается от госпитализации, Вячеслав Георгиевич, сие автоматически означает, что он отказывается и от безусловного курса антирабических прививок, – возразил я. – А условный курс при данном укусе ему не показан. Полкубика АС (анатоксина столбнячного) сделаю. Вы от столбняка привиты, гражданин? КоКАВ назначать не буду.
– Да вы чо, мужики, – заныл пострадавший, – я бешенством заболеть боюсь! Без привок от бешенства не уйду! Делайте сколько надо, 40 уколов в живот, даже пить не буду, только в больницу не кладите!!
– Вот, доктор zyablikov! вам прививку сделает, – объявил ему Коршунов.