Далі ми розглядаємо ще один випадок вогнепального поранення. Цього разу куля пройшла крізь мошонку та пряму кишку.
Ось половина його ануса. Ось тут вище бачимо мошонку. Це те, що всередині яєчок.
Жахливий кубізм сучасної війни. У цьому випадку реконструкцію проводив Роб Дін, завідувач відділення андрології Центру Волтера Ріда. Андрологи працюють з репродуктивністю, а не з виведенням відходів життєдіяльностіяєчка та мошонки, гормони та фертильність. Дін приєднається до нас із Єжором через пять хвилин за обідом, в одному з місць на першому поверсі, де продають сендвічі. Вони чотири місяці служили в Іраку разом.
Єжор закриває файл з фото і виводить мене через відділ урології.
Пацієнте Джексон! окликає когось реєстратор.
«Пацієнт» звучить, немовби це військове звання.
Думаю, якоюсь мірою так воно і є. Він може бути майор чи полковник, а чоловік навпроти може бути рядовий, але тут вони пацієнти. У світі військової культури, що визначається званнями та ієрархією, Центр Волтера Ріда може здатися, принаймні сторонній людині, привабливо зрівняльним.
Дін уже в черзі за сендвічами. Він теж дуже зайнятий, що, з огляду на те, де він працює, добре. Це означає, що більше вояків виживуть після потужніших вибухів. Якщо фінансування та дослідницька робота й відстають, частково це пояснюється загальним дискомфортом культурного плану, що оточує все повязане з сексом, у тому числі й самі органи. Єжор каже, що це одна з ілюстрацій прислівя «Чого очі не бачать, про те серце не болить».
Коли якась знаменитість приїздить до Центру Волтера Ріда та заходить у палату до пацієнта.
Тут втручається Дін. Вони закінчують речення один за другого, як сімейна пара, що прожила разом багато років.
Отож, президент не буде стягувати простирадло, а потім вигукувати.
«Який жах, ви тільки подивіться! У нього ж немає пеніса! Виділімо грошей, щоб такому зарадити».
Медичний центр Волтера Ріда оплачує фалопластику хоча спочатку це викликало спротив (вартість комплекту імплантатів становить близько 10 000 доларів).
Ерекцію розглядали як щось на кшталт приємного додатку, каже Дін.
Вони казали: «Та насправді це людині не так уже й потрібно». А я їм: «Ну так і хлопцеві, якому відірвало ноги, не так уже й потрібні протези. Просто посадіть його у візок!» А вони: «О ні! Важливо, щоб вони могли ходити!» А я: «Ну, більшість людей вважають можливість займатися сексом також важливою». Мені, будь ласка, сендвіч «капрезе» і кока-колу без цукру.
У Діна дуже виразні очі й рухи, помітно вигнуті бровиколи він говорить і сміється, усе це теж долучається до веселощів. У його справі гумор і доброзичливість самі по собі діють, як терапія. Про нього розказують, що якось, оглядаючи дуже засмученого пацієнта, він приклав лінійку до пошкодженого пеніса і прогудів: «Отже, шість дюймів! Скільки ще треба наростити?»
Та не слід занадто покладатися на його жартівливий тон. За пацієнтів Дін бється, як лев. Це саме він був рушійною силою, що змусила Департамент у справах ветеранів покривати витрати на штучне запліднення для солдатів, які стали стерильними внаслідок поранень. Він проводить бесіди зі студентами УОЗВ на тему сексуального здоровя поранених військовослужбовців, надає консультації в групах підтримки ветеранів. Він допоміг своїй колезі Крістін Делаурє організувати робочу групу Центру Волтера Ріда з питань сексуального здоровя та інтимупонад десяток місцевих медичних і соціальних працівників, які періодично збираються разом, щоб намітити стратегію та поділитися ресурсами. Наприклад, книжку «Секс та інтимні стосунки для поранених ветеранів» написали спеціалістки з трудової терапії Кетрін Елліс та Кейтлін Деннісон. Ці двоє ні перед чим не здригаються. Пози сексу для людей з трьома ампутованими кінцівками. Як модифікувати вібратор для використання людиною, що втратила обидві руки нижче від ліктів Я підтримую якщо не саме формулювання, то дух відгуку про книжку, розміщеного на титульній сторінці: «Екземпляр цього посібника повинен бути в кожного пацієнта, чоловіка чи дружини, медичного працівника.»
Особливо щодо медичних працівників.
Просто дивно, каже Делаурє, як багато з них бояться порушувати цю тему.
Вона розказує мені про морського піхотинця, який сказав їй: «Крістін, мені зробили тридцять шість операцій на пенісі, його повністю реконструювали, та хоч би хтось пояснив, як мені ним користуватися, коли я повернуся додому, до дружини».
З дружинами теж мало хто розмовляє.
Спостерігання за тим, як деякі з них взаємодіють, викликає депресію, каже Єжор. У голові звучить: «Вона його покине».
Коли я запитала про відсоток розлучень, Делаурє відповіла:
Відсоток розлучень? А як щодо відсотка самогубств? Це ганьбаповернути їх з того світу, а потім втратити. Ми допомагаємо їм вижити, але не вчимо, як жити далі.
У штатному розкладі Центру Волтера Ріда не передбачені консультанти з інтимного життя чи сексологи. Клініка внутрішніх хвороб пропонує консультації з питань «сексуального здоровя та інтимного життя», але для цього є лише одна медсестра.
Ця робота, каже Єжор, іде зовсім не так добре, як нам би хотілося.
Дін втручається:
Немає нічого, вакуум.
Робоча група Делаурє протягом семи років провела безліч зустрічей з різними комітетами з військових справ, намагаючись добитися від Міністерства оборони фінансування для введення в штат Центру Ріда сексолога. Їм удалося здобути велику підтримку, але майже вся вона лише на словах. І тут проблема не тільки в скороченні бюджету.
Проблемазалучення уряду США до офіційного розгляду питань сексу.
Крістін розповідає про розмову з адміралом, що очолював Центр Волтера Ріда:
Він сказав: «Я не розумію, чого ми можемо навчити людину, в якої немає пеніса. Що саме ви можете зробити, щоб такому зарадити?»
Делаурє могла б сказати адміралові багато чого. Могла б сказати: «Страпони, сер?» Могла б навести кілька цитат із книжки Елліс та Деннісон. «Креативні способи використання залишкової кінцівки, такі як стимуляція клітора, сер?» чи «Виявлення інших ділянок на тілі, вплив на які може викликати чуттєве задоволення (наприклад, пипки, шия, простата, задній прохід), сер?» Але відповіла дещо тривіальніше:
Я сказала: «Сер, з вашого дозволу буду дуже відверта. У нього є язик, то чи можна його чогось навчити?»
Інша річ, і це теж треба памятати, зауважує Єжор, що на перших стадіях лікування тяжких поранень відбувається багато такого, що може відвернути увагу від можливості мати секс та інтимне життя.
Дін погоджується:
Щось на взір: «А чи зможу я самостійно почистити зуби?»
До того ж їх сильно насичують ліками, аби вони витримали цей період, наркотиками, нейростабілізаторами, антидепресантами, то коли в них не дуже добре з ерекцією, ми кажемо: «Спочатку пройди цей етап, ми відмінимо препарати проти болю, а потім уже подивимося, на що ти будеш здатен».
Або, якщо вас звати Крістін Делаурє, ви скажете: «Зможеш трохи потерпіти біль? Відмовся від препаратів на чотири години, позаймайся сексом, знову вживай препарати.» Заважає катетер? Скрути його та надягни презерватив. Катетерзовсім не завада для сексу!»
А може, є ще якісь перспективні розробки? Що там на горизонті лікування уротравм? Може, щось чути про трансплантацію пеніса? Я це напівсерйозно, але Єжор розповідає про експериментальну роботу в Університеті Джонза Гопкінза.
Чекайте, вони що, справді збираються пересаджувати пеніс? схоже, я трохи перевищила рівень гучності, з сусіднього столика на мене дивиться сімейна пара.
Так, відповідає Єжор.
Він відповідає, ніби його спитали, чи потрібен чек, чи біс із ним, адже це не важливо. Він додає, що один з пацієнтів, чиї фото ми продивлялися, уже серед кандидатів. Та раніше, ніж через півроку, нічого не буде.
Тепер вони на етапі роботи з трупами.
Так, звичайно.
5. Наслідки можуть бути несподівані
Щодо трансплантації геніталій
Померлі похилого вікув усякому разі чоловікизавжди мають вигляд, ніби їм не завадило б поголитися. Ймовірно, це тому, що процес умирання часто триває кілька днів. Хоча вмирання може залишити достатньо часу на гоління, підстригання нігтів та впорядкування зачіски, на чепуріння не вистачає ні енергії, ні бажання. На візках у прозекторській Анатомічної ради штату Меріленд лежать двоє мертвих чоловіків. Щодо щетини та неохайного волосся вони однакові. Що стосується іншого, вони зовсім різні. Одинтовстий, з бочкуватими грудьми. У нього розкарячені ноги, коліна зігнуті, одне вище за інше. Другий покійник худий і закляклий. Його рівні ноги лежать як китайські палички. Мабуть, його можна було б протиснути у віконце касира. Один з них має тату, другийні.
Одному з них робили обрізання, другомуні. З огляду на те, що сьогодні буде пророблятись операція з трансплантації пеніса, підготовчий етап для першої такої операції в Сполучених Штатах, ця різниця привертає увагу. Хоча вона й несуттєва. Реципієнт не прокинеться і не зможе оцінити нове надбання. Тіла не добирали за якимись певними ознаками геніталій.
Вони просто були під рукою, каже Рік Редетт, хірург, що очолюватиме сьогоднішню процедуру, і вони чоловічої статі.
Редетт та пластичний і реконструктивний хірурги, що йому асистуватимуть, Деймон Куні та Самі Туффаганауковці з Університету Джонза Гопкінза, який далі по дорозі. У Медичній школі Гопкінза, за фінансування Міністерства оборони, за останні десять років упроваджено чимало інновацій у сфері трансплантології. Тут тепер перебувають хірурги, що виконали перші в Сполучених Штатах операції з трансплантації двох кистей і руки вище ліктя. Трансплантологи з Університету Гопкінза допомогли вдосконалити техніку, що має назву «інфузія кісткового мозку» і сильно знижує ймовірність відчуження тілом пацієнта нових органів. Це особливо допомагає у випадках трансплантації композитних тканин. Адже лице чи рука, на відміну від печінки чи нирки, складається з різних тканиншкіри, мязів, слизових оболонок. Коли ми говоримо про пеніс, до списку ще треба додати еректильні тканини. Організм може прийняти одну чи дві тканини, а інші відчужити. Шкіра особливо проблематична, бо воназахисний барєр, тому, з імунологічного погляду, викликає найгостріші реакції. Для того щоб обдурити вартових організму, реципієнту вводять кістковий мозок донора. Кістковий мозокгенератор імунних клітин. Донорський кістковий мозок не заміщує реципієнтський, але деякою мірою вносить програмні зміни в імунну систему. Організм з підозрою «дивиться» на нові органи, але тотального відчуження вдається уникнути. Зменшення ризику відчуження означає меншу кількість імунодепресантів, а також зниження їх доз, а це, своєю чергою, означає меншу кількість побічних ефектів і кращий стан здоровя пацієнтів.
Застосування новітніх технік, таких як інфузія кісткового мозку, схилила етичний баланс у бік трансплантацій органів, які не є життєзабезпечувальними. Користь від трансплантацій лицевих тканин чи рук, а можливо, і пенісів, почала переважувати недоліки. (Ноги поки що не розглядають як перспективну частину тіла для трансплантації частково тому, що новим нервам потрібно прорости на досить велику відстань. Наразі протезування ніг вважається ліпшим вибором.)
У команді трансплантологів Університету Джонза Гопкінза Редетт очолює напрямок реконструктивної та пластичної хірургії. Як я можу написати майже що завгодно, він може майже куди завгодно приживити якусь частину тіла. Раніше він описував операцію з розділення сіамських близнюків: «.Отже, ми трансплантували ногу від умирущої сестри, а також сідниці та невелику частину таза, і потім ми взяли її аорту й підєднали до.» Зовнішність Редетта фотогенічна: добре збалансоване обличчя, розмір носа між малим і середнім, привабливе розташування очей. Особливо примітний голос, він як в актора Джеймза Спейдера.
Редетт натягує хірургічну шапочку, пошиту у вигляді каптура лицарської кольчуги, закриває вуха та лоб, щоб краще захистити від запаху прозекторської (у нього призначена зустріч за обідом). Шапочка Куні яскраво-зелена, з малюнками листка конюшини (ірландські мотиви), вона належала його батькові. З-під неї видно сивуваті скроні. Означення «поважний» йому не пасує, більше підходить «чарівний». Ще, також на память про батька, він користується його окулярами зі збільшувальними лінзами, вони трохи завеликі, тому сповзають на ніс. Сьогодні він трохи застуджений, але, з огляду на довколишні аромати, можна сказати, що це доречно.
Ветеранів з Центру Волтера Ріда часто направляють в Університет Джонза Гопкінза на фалопластикуоперацію з реконструкції пеніса, коли в шкіру, взяту з передпліччя та згорнену у вигляді такого собі канолі, вживляють імплантати, у які нагнітають сольовий розчин. «Неопеніс» має до того природний зовнішній вигляд, що фото з телефону Редетта можна помилково прийняти за селфі в стилі Ентоні Вінера.
Ось цей солдат постраждав від вибуху реактивної гранати в Афганістані. Він утратив яєчка, мошонку і пеніс. Ось тут на його руці сформована заготовинка. Редетт перегортає фотографії, як це робить гордий дитиною батько. Мошонку ми зробили за допомогою розширювача тканини промежини. Ось вона зі штучними яєчками. Тепер у нього вже повністю відновлена чутливість.
Для того щоб прорости в тканинах, що раніше були рукою, нервам, які забезпечують чутливість пеніса та оргазм, знадобилося від девяти місяців до року.
То чому ж чоловік може вибрати трансплантацію? Особливо коли трансплантат, навіть із застосуванням інфузії кісткового мозку, потребує використання імунодепресантів. А імунодепресанти не тільки пригнічують захисні сили організму, відкриваючи шлях інфекціям і раку, вони також мають серйозну побічну дію. Чи не варто обмежитися фалопластикою?
Проблема ось у чому. Редетт підходить до білої дошки, що висить на стіні, і малює пеніс.
На коротку мить мені здається, ніби тут щойно пробігла юрба пятикласників. Проблема полягає у випинанніімплантати можуть проштрикнути кінчик члена, і таке може статися під час статевого акту. Імплантати для пеніса винайшли, щоб допомогти чоловікам з ерективною дисфункцією (у складних випадках, коли сіаліс безсилий). Тим чоловікам імплантати вживлюють у досить міцну волокнисту оболонку навколо еректильних камер (дві такі камери розташовані вздовж тіла пеніса, як цівки мисливської рушниці). У пацієнтів, яким зробили фалопластику, таких оболонок немає, у них є тільки шкіра, що протикається набагато легше. Уявіть, що ви затиснули в кулаці коктейльну соломинку і натягуєте на кулак обгортковий папір, поки соломинка його не проштрикне. Приблизно так воно і відбувається. Згідно зі статистикою, випинання трапляється в 40 відсотках випадків (хоча спроби захистити імплантати чохлами з дакрону чи взятої у донорів-померлих оболонкової тканини дещо поліпшують ситуацію). До того ж, як згадувалось, уретри зі шкіри, взятої з передпліччя, іноді псуються у вологому середовищі.
Також у чоловіка може бути бажання мати природну ерекцію, без необхідності «підпомповування» (при використанні імплантату для цього потрібно натискати на заховану в мошонці грушу, щоб помпувати його сольовим розчином.) Можливо, чоловікові хотілося б, щоб після закінчення статевого акту його член ставав трохи меншим та гнучкішим. Не заповнений рідиною імплантат стає гнучким, але не коротшим.
Я ж правильно зрозуміла?
Куні дивиться на мене поверх лінз:
Чоловіки, Мері, якщо брати на загал, не скаржаться, що він «завеликий».
На той час, коли ви будете це читати, цілком можливо, що команда Редетта вже виконає першу трансплантацію.
Коли я востаннє цим цікавилася в лютому 2016 року, уже був дібраний поранений ветеран, який чекав на донора. На додачу до всіх критеріїв, за якими добирають органи для трансплантації, Редетт у листі електронною поштою також згадував, що пеніс повинен візуально пасувати: «Колір шкіри та вік». «А ще розмір?»спитала я. Це запитання він проігнорував.
Перша для команди не означає перша в світі. Першу трансплантацію пеніса було зроблено 2006 року в окружному військовому шпиталі Гуанчжоу. У звіті хірург написав, що пацієнт не був військовослужбовцем, але став жертвою «нещасного випадку з травматичними наслідками». Потім була ще одна травмановий пеніс «на жаль, довелося видалити» через два тижні. Організм чоловіка його не відчужив, це зробила дружина. Деталей у звіті не наведено, крім того, що «виявлено серйозну проблему психологічного плану за межами розуміння як нашого, так і пацієнта». Також згадувалися набряк та некротичні тканини.
Некроз виникає, коли тканинам не вистачає кисню, у тому випадку це сталося, бо трансплантолог не зєднав деякі судини. Шкіра темніє, стає жорсткою і з часом відпадає.
«Некротичний» означає «мертвий», пояснює Куні. Хірурги не люблять казати «мертвий».