Целью другого исследования явилось изучение связи между уровнем концентрации в плазме D-димера и риском развития и тяжести сосудистых осложнений у пациентов с ФП (Matsumoto M. и соавт.; 2013). Под наблюдением было 124 пациента с ИИ, у которых отмечено, что увеличение объема миокарда существенно коррелирует с уровнем D-димера (r = 0,309, p < 0,001), систолического (r = 0,201, р = 0,026) и диастолического АД (r = 0,283, p = 0,002). При этом уровень D-димера в значительной степени был связан с увеличением объема миокарда с поправкой на возраст, пол, курение в анамнезе, данных протромбинового времени, МНО (не менее 1,6), диастолического АД. По данным этого исследования, у пациентов с более высоким уровнем концентрации D-димера крови риск развития тромботических осложнений выше, чем у пациентов с его низкой концентрацией.
В другом исследовании, проведенном в кардиологическом отделении университета в Атланте (США), было проанализировано 114 случаев больных с ОИМ, в анамнезе у которых была ФП (средний возраст 58 лет; 32 % женщин). При этом у каждого было двукратное увеличение NT-proBNP, что авторы исследования считают независимым фактором повышенного риска инсульта и смертности.
Таким образом, дополнительно исследуя уровень конфентрации TnT, NT-proBNP и Д-димера, можно прогнозировать развитие осложнений течения ФП у больного, а следовательно, решать вопрос о более жестком режиме антитромботической терапии и ее контроле.
Патофизиологические основы тромбообразования и механизм действия антикоагулянтов
В норме в организме человека синтезируются прокоагулянтные и антикоагулянтные вещества, которые поддерживают систему крови в жидком состоянии и обеспечивают гомеостаз, а также при необходимости (травма, повреждение, кровотечение) активируют систему гемостаза для сохранения целостности сосудистого русла. Однако существует ряд состояний, при котором активизируются прокоагулянтные механизмы, то есть происходит ряд сложных биологических процессов, в результате чего образуются нити белка фибрина, которые, полимеризуясь, становятся тромбами. Тромб (от греч. Θρόµβος ком, сгусток) это прижизненно сформированный плотный сгусток крови в просвете кровеносного сосуда или полости сердца.
Для того чтобы понять, к каким последствиям может привести фибрилляция предсердий при возникновении тромбоза, обратимся к рис. 20.
Рисунок 20.Тромботические осложнения фибрилляции предсердий
При фибрилляции предсердий может активироваться система, приводящая к формированию тромбов, а образующиеся тромбы могут закупорить важные сосуды. При обтурации сосудов головного мозга развивается транзиторная ишемическая атака (ТИА) либо инсульт; коронарных артерий стенокардия либо инфаркт миокарда; легочных артерий тромбоэмболия легочной артерии; мезентериальных артерий гангрена кишки; сосудов нижних конечностей артериальный тромбоз, что в свою очередь может привести к хронической венозной недостаточности либо гангрене нижних конечностей.
Система коагуляции представляет собой каскад из факторов свертывания, которые последовательно активируются и приводят к формированию фибрина основы тромба. Каждое звено каскада активируется по системе положительной обратной связи. Факторы свертывания принято обозначать в каскаде римскими цифрами. Некоторые из факторов являются витамин К-зависимыми (II, IV, VII, IX, X), то есть в отсутствие достаточного количества витамина К не могут синтезироваться. Каскад коагуляции может активироваться двумя механизмами: внешним и внутренним. Схематично процесс активации факторов в каскаде представлен на рис. 21.
Основы тромбообразования необходимо знать, чтобы понять точки приложения лекарственных препаратов, воздействующих на коагуляцию. К антитромботическим препаратам относятся антиагреганты и антикоагулянты. Учитывая представленные ранее данные о недостаточной эффективности антитромбоцитарных препаратов для профилактики тромботических осложнений при ФП, в данном руководстве акцент будет сделан на антикоагулянтах. По механизму выделяют антикоагулянты прямого и непрямого действия (см. рис. 22).
Рисунок 21.Физиологический каскад свертывания крови
Рисунок 22.Виды антикоагулянтов
Если схематично изобразить это действие прямых антикоагулянтов, то каскад коагуляции будет выглядеть следующим образом (рис. 23).
Рисунок 21.Физиологический каскад свертывания крови
Рисунок 22.Виды антикоагулянтов
Если схематично изобразить это действие прямых антикоагулянтов, то каскад коагуляции будет выглядеть следующим образом (рис. 23).
Наиболее известный и простой из антикоагулянтов это нефракционированный гепарин препарат, который опосредованно (за счет взаимодействия с антитромбином III) ингибирует фермент свертывающей системы крови тромбин и в меньшей степени другие факторы свертывания крови (XIIa, XIa, IXa, Ха), что приводит к антикоагуляционному и антитромботическому эффектам. Данный препарат, несомненно, обладает рядом преимуществ: низкая цена, доступность, безопасность, однако его применение ограничивается необходимостью лабораторного контроля АЧТВ, коротким периодом полувыведения (что требует увеличения кратности применения), а также широко известными осложнениями терапии (гепарин-индуцированная тромбоцитопения, остеопороз).
Более современные представители парентеральных антикоагулянтов низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, далтепарин, надропарин) обладают лучшими показателями безопасности и легко дозируются в зависимости от массы тела пациента.
Рисунок 23.Точки приложения прямых антикоагулянтов в каскаде коагуляции
Низкомолекулярные гепарины по сравнению со стандартным гепарином в большей степени угнетают Xa-фактор свертывания крови и в меньшей тромбин (фактора IIa). Однако как нефракционированный, так и низкомолекулярные гепарины имеют только парентеральную форму введения, что делает их прием амбулаторно невозможным. Эти и другие особенности привели к тому, что данные препараты заняли свою клиническую нишу в качестве антитромботических средств при ОКС, ТЭЛА, инфаркте миокарда и тромбозе глубоких вен.
Значение применения при ФП антикоагулянтов с целью профилактики тромботических осложнений проиллюстрировано следующими примерами.
Больной C., 82 года
В сентябре 2013 года госпитализирован в многопрофильный стационар по СМП с направительным диагнозом «макрогематурия».
В анамнезе: ДГПЖ, ТУР предстательной железы по поводу аденомы (2001). МКБ. Вышеперечисленные жалобы появились 12 часов до госпитализации, вызвал СМП.
Кроме того, пациент страдает артериальной гипертензией с макс. 220/120 мм рт. ст., привычное АД 140/80 мм рт. ст. без регулярного приема гипотензивных препаратов. ОИМ, ОНМК, сахарный диабет отрицает.
Пациент с диагнозом: ДГПЖ, макрогематурия госпитализирован в урологическое отделение, где после дообследования принято решение о проведении оперативного лечения в объеме ТУР предстательной железы в плановом порядке. На 7-е сутки пребывания в стационаре пациенту было выполнено оперативное вмешательство.
Ранний послеоперационный период протекал гладко, однако на 4-е сутки внезапно появились боли за грудиной, одышка, озноб, цианоз. ЧДД 20 в минуту, ЧСС 100 в минуту. На ЭКГ: ритм синусовый, без очаговых изменений. С подозрением на ТЭЛА переведен в отделение реанимационной интенсивной терапии.
В отделении реанимации выставлен диагноз: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.
Пациент переведен в кардиореанимационное отделение, где был зафиксирован пароксизм ФП. TnT отрицательный, Д-димер 2,1 нг/мл. Через 2 суток, несмотря на проводимое лечение, состояние резко ухудшилось: потерял сознание, гипотония, на ЭКГ: редкий идиовентрикулярный ритм.
Реанимационные мероприятия без эффекта. Констатирована смерть.
На аутопсию был поставлен следующий клинический диагноз.
Основной ИБС: 1) острый инфаркт миокарда 2) состояние после ТУР предстательной железы.
Фоновый: Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III ст., степень АГ 3, риск ССО 4. Ожирение 2-й ст.
Осложнения: НК 2А. Пароксизмальная форма ФП, рецидивирующая ТЭЛА. ДН 2. Восходящая уроинфекция. Хронический пиелонефрит, обострение. Отек головного мозга.
Соп: Атеросклероз церебральных артерий. Хроническая ишемия головного мозга. Язвенная болезнь желудка, ремиссия, рубцовое изменение привратника со стенозом.
ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, обострение. Нефроангиосклероз. ХПН.
При аутопсии (см. вкладку, рис. 25) были выявлены постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия левого желудочка, тромбоз парапростатических вен, ТЭЛА.