Соп: Атеросклероз церебральных артерий. Хроническая ишемия головного мозга. Язвенная болезнь желудка, ремиссия, рубцовое изменение привратника со стенозом.
ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, обострение. Нефроангиосклероз. ХПН.
При аутопсии (см. вкладку, рис. 25) были выявлены постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия левого желудочка, тромбоз парапростатических вен, ТЭЛА.
Таким образом, основной причиной смерти пациента стала ТЭЛА в результате пароксизма ФП и тромбоза парапростатических вен.
Больной К., 73 года
Госпитализирован в многопрофильный стационар по СМП с направительным диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, тахисистолия.
При поступлении предъявлял жалобы на учащенное сердцебиение и перебои, колющие боли за грудиной, головную боль, шаткость при ходьбе.
В анамнезе: пациент страдает артериальной гипертензией с макс. 180/110 мм рт. ст., привычное АД 130/80 мм рт. ст. регулярно принимает эналаприл 10 мг в сутки, конкор 2,5 мг. В 2007 году перенес ОИМ, принимает тромбоАСС 100 мг. Кроме того, у пациента имеет место мочекаменная болезнь, ДГПЖ, по поводу чего принимает омник 0,4 мг. ПСА 6,2 нг/мл. Курит по 1/2 пачки сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет. С 2009 года постоянная форма фибрилляции предсердий, нерегулярно принимает дигоксин. ОНМК, сахарный диабет отрицает. Ухудшение самочувствия в течение суток появились учащенное сердцебиение, головная боль, головокружение, шаткость при ходьбе, вызвал СМП.
Пациент из приемного отделения был госпитализирован в кардиореанимационное отделение с диагнозом: ИБС: постинфарктный кардиосклероз.
Фон: Атеросклероз коронарный артерий. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4.
Осложнения: Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. НК 2Б.
Сопутствующий: мочекаменная болезнь. ДГПЖ. Хроническая ишемия головного мозга.
При поступлении в КРО состояние тяжелое. В сознании. Дезориентирован. ЧДД 18 в минуту, дыхание жесткое, хрипов нет. ЧСС 150, аритмия. АД 150/100 мм рт. ст. В связи с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту и эпизод дезориентации пациент был консультирован неврологом, который высказал предположение об инфаркте головного мозга, в связи с чем была выполнена КТ головного мозга. По данным КТ инфаркт головного мозга. Пациент был переведен в нейрореанимационное отделение, где на 4-е сутки, несмотря на проводимое лечение, нарастала клиника отека головного мозга, и пациент умер.
На аутопсию был поставлен следующий клинический диагноз.
Основной: 1. Инфаркт головного мозга в бассейне левой мозговой артерии 2. ИБС: постинфарктный кардиосклероз.
Фон: Атеросклероз коронарных, церебральных артерий. Гипертоническая болезнь III ст., степень АГ 3, риск ССО 4.
Осложнения: Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. НК 2А. Отек головного мозга.
Соп: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, вне обострения. МКБ. ДГПЖ.
При аутопсии (см. вкладку, рис. 610) обнаружены повторный инсульт, постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма, пневмония в нижней доле, камень верхней чашечки левой почки, гиперплазия простаты.
Антагонисты витамина К «старый» «золотой стандарт»
Длительное время единственным препаратом для перорального приема в качестве антикоагулянтной терапии был варфарин.
Варфарин является непрямым антикоагулянтом, антагонистом витамина К, его действие связано с угнетением фермента (эпоксид-редуктазы), который активирует витамин К, что нарушает образование в печени четырех витамин К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X), что в свою очередь приводит к снижению образования тромбина (см. рис. 24).
Варфарин является наиболее хорошо изученным препаратом из всех антикоагулянтов, предназначенных для перорального приема с доказанной эффективностью в отношении профилактики тромботических осложнений. Он является единственным препаратом, зарегистрированным для приема пациентами с клапанной формой ФП.
Метаанализ показал, что применение антагонистов витамина К снижает риск развития инсульта у пациентов с ФП на 64 %, что соответствует абсолютному снижению риска на 2,7 % в год [45].
Рисунок 24.Механизм действия непрямых антикоагулянтов
Прием варфарина при ФП снижает общую смертность на 26 %. Однако практическое применение непрямых антикоагулянтов выявило их недостатки и ограничение в приеме.
Прием варфарина при ФП снижает общую смертность на 26 %. Однако практическое применение непрямых антикоагулянтов выявило их недостатки и ограничение в приеме.
Согласно проведенным исследованиям определено терапевтическое окно для приема варфарина, то есть того уровня МНО, при котором достигается оптимальная антикоагуляция, что соответствует минимальному риску развития ИИ и внутричерепного кровоизлияния (см. рис. 25). Такое соотношение возможно при достижении МНО в пределах от 2,0 до 3,0 [Fuster et al. Circulation 2006].
Рисунок 25.Терапевтическое окно варфарина
Кроме того, для длительного приема препарата необходимо тщательно подбирать режим дозирования. Для этой цели разработаны специальные таблицы (табл. 9).
Доза варфарина считается подобранной при соблюдении двух обязательных условий:
1. Минимальное время подбора дозы 5 суток.
2. В 2 последовательных анализах с интервалом примерно в сутки (2 последовательных дня) будут получены два близких значения МНО в пределах целевого диапазона.
Таблица 9
Подбор дозы варфарина
Однако существуют некоторые состояния, при которых насыщающую дозу варфарина следует уменьшить. К ним относятся:
возраст больного <70 лет,
хроническая почечная недостаточность,
гипопротеинемия,
масса тела менее 60 кг,
печеночная недостаточность,
ранний послеоперационный период,
совместный прием амиодарона.
При приеме варфарина наиболее часто кровотечения возникают в первый месяц. При соблюдении схемы насыщения и учета соматических факторов частота развития чрезмерной гипокоагуляции (МНО>4,0) в 1-й месяц терапии составляет 2025 %.
Учитывая возможно имеющиеся трудности рутинного определения МНО в амбулаторных условиях, многие пациенты предпочитают самостоятельно контролировать МНО и используют портативные приборы для домашнего использования. Самостоятельное мониторирование МНО способствует достоверному снижению риска смерти на 39 %, риска тромбоэмболий на 55 % и крупных кровотечений на 35 %. А если грамотно обучить пациента самостоятельно корректировать дозу варфарина при условии регулярного контроля МНО, то можно добиться снижения риска смерти на 63 %, а тромбоэмболий на 75 %. В обоих случаях время нахождения пациента в оптимальном диапазоне МНО увеличивается [Lancet, 2008].
Необходимость постоянного контроля МНО снижает комплаенс [18], что приводит к их самостоятельной отмене уже к концу первого года лечения [19]. Трудности с удержанием МНО в пределах терапевтического коридора ведут к недостаточной эффективности варфарина в том случае, если время нахождения МНО вне пределов 2,03,0 у пациента составляет менее 65 % [28, 29]. У пациента либо снова появляется высокий риск инсульта, несмотря на прием варфарина, либо он оказывается в области дополнительного высокого риска кровотечения. Известно, что в разных странах у пациентов с ФП, получающих антагонисты витамина К, уровень МНО соответствует референтным значениям в среднем от 44 до 77 % всего времени приема препарата [55].
Также необходимо учитывать большое число лекарственных и пищевых взаимодействий, влияющих на эффективность лечения и требующих контроля и коррекции дозы [18]. Что касается лекарственного взаимодействия, основной проблемой является изменение фармакокинетических параметров варфарина при совместном приеме с такими препаратами, как амиодорон, нестероидные противовоспалительные препараты, многие антибиотики и омепразол. В отношении пищевого взаимодействия пациентам, получающим варфарин, следует четко контролировать количество потребляемых в пищу продуктов, содержащих витамин К. Как известно, самые богатые этим витамином продукты это зеленые овощи, зелень, шпинат. Зачастую многие пациенты вынуждены снижать дозу препарата в летний период, когда возрастает потребление овощей, фруктов и зелени. Все эти особенности пищевого рациона и взаимодействия с лекарствами могут снижать приверженность пациентов к терапии (см. табл. 10).
В последние годы в литературе активно обсуждается вопрос генетически обусловленной резистентности к варфарину. Под резистентностью к варфарину в литературе понимается невозможность достичь требуемых параметров антикоагуляции (удлинения протромбинового времени или увеличения МНО) до терапевтических значений, используя стандартные дозировки варфарина. Но какова эта стандартная дозировка? В литературе описаны случаи применения варфарина в дозе 145 мг в сутки! И как можно исключить все остальные причины невозможности достижения терапевтического эффекта: погрешности в диете, лекарственное взаимодействие, нарушение всасывания, несоблюдение врачебных рекомендаций? Кроме того, в литературе описаны случаи развития устойчивости на фоне выраженной гиперлипидемии.