Вспышки и эпидемии в странах с субтропическим климатом наблюдаются после окончания сезона дождей, что также связано с резким увеличением численности переносчика. В тропиках спорадические случаи регистрируются в течение всего года за счет более длительного сезона выплаживания и активности комаров.
Группы риска. В эндемичных странах ЛЗН считается детской инфекцией, на территориях с низкой эпидемической активностью преимущественно болеют взрослые и лица, попадающие на территорию природного очага. Чаще поражается сельское население, работающее на открытом воздухе (70 %), сельскохозяйственные рабочие, мужчины и женщины в равной степени, а также дети до 4 лет и лица, приезжающие на отдых в сельскую местность. В разных странах возрастной диапазон больных варьирует: в Египте чаще поражаются дети до 4 лет и молодые взрослые, в южных регионах России и США взрослые старше 50 лет (с высокой летальностью), а дети тольков8 %(рис. 10). Например, доля пораженных ЛЗН людей в Волгоградской области увеличивалась с возрастом. Чаще заболевания возникали у лиц мужского пола (табл. 9).
Рис. 10. Число случаев ЛЗН в США в зависимости от возраста
Таблица 9
Возрастно-половая структура заболевших ЛЗН в Волгоградской области в 2010 2011 гг.
Факторами риска являются: проживание в сельской местности, вблизи рек; пребывание на открытом воздухе в сумеречное время (дачные участки, рыбная ловля, купание); наличие комаров в жилищах.
ЛЗН у путешественников. Исторически ЛЗН следует рассматривать как болезнь, которая до 1999 г. регистрировалась только в Восточном полушарии. Изменения естественных, социальных, технических условий привели к тому, что возбудитель появился в Западном полушарии, где нашлись благоприятные как природные, так и социальные условия для распространения инфекции. Никакого сомнения не вызывает факт, что это произошло при участии человека, то есть заноса инфекции из Восточного полушария. Начиная с 1999 г. эпидемический процесс ЛЗН стал интенсивно развиваться в США, охватив 22 штата, а затем и всю страну, исключая Аляску и Гавайи. В 2012 г. зарегистрировано 5674 случая ЛЗН: 2969 случаев нейроинвазивной лихорадки и 3491 случай потребовал госпитализации. Летальность составила 5 % (Lindsey N. P. [et al.], 2013). Таким образом, вовлечение Западного полушария в эпидемический процесс ЛЗН являлось результатом глобализации эпидемического процесса, связанного с социально-экономическими и природно-климатическими условиями.
В Российской Федерации ЛЗН регистрируется с 1999 г. Первые случаи заболеваний наблюдались в южных областях России: Астраханской, Волгоградской и других и, по-видимому, были связаны с заносами вируса птицами, прокормителями клещей, из организма которых М. П. Чумаков выделил вирус. По данным Роспотребнадзора за 2010 2012 гг., число случаев ЛЗН в РФ колебалось от 163 (2011) до 455 (2012).
Эпидемическая ситуация по ЛЗН в Волгоградской области анализируется с 1999 г., когда в области было зарегистрировано 380 случаев заболеваний. В последующие годы число заболеваний уменьшилось (табл. 10). Заболевания ЛЗН регистрировались в динамике по годам неравномерно, в виде 3 волн: в 1999 2002, 2006 2007 и 2010 2011 гг. обозначился очередной пик заболеваемости (рис. 11).
Таблица 10
Количество случаев заболеваний ЛЗН на 100 000 чел.и средняя температура за летние месяцы (июнь август)в Волгоградской области в 1999 2010 гг.
Корреляционный анализ показал, что между заболеваемостью и среднемесячной температурой воздуха (июнь август) имеется прямая средней силы корреляционная связь (коэффициент корреляции 0,6 при р = 0,05). Вспышка ЛЗН в 2010 г. была самой массивной. Она продолжалась в течение 4 мес. (с 16 июля по 20 октября), когда заболело 412 человек (16 на 100 000 населения), в том числе 317 случаев в Волгограде (77,7 %), 33 случая в Волжском (8,0 %) и 62 случая в районах области (14,7 %). В 5 случаях заболевание завершилось летальным исходом (1,2 %). В 1999 г. летальность была 10 %. В 13 районах заболевания ЛЗН регистрировались впервые, в 5 районах они регистрировались и в прежние годы. Возрастная структура заболевших ЛЗН в Волгоградской области представлена в табл. 11. В структуре заболевших преобладали мужчины (46 %). Основные случаи летальности наблюдались у пожилых людей. Подавляющее большинство случаев заболеваний протекало без поражения ЦНС (94,9 %), и только в 5,1 % случаев отмечались в разной степени интенсивности менингиальные симптомы, свидетельствующие о поражении ЦНС. В клинической картине преобладали высокая температура, упорные головные боли и другие проявления вирусных инфекций, включая менингиты и энцефалиты. Из числа зарегистрированных больных ЛЗН были госпитализированы 317 человек (76,9 %), 95 (23,1 %) находились на амбулаторном лечении. Наибольшее количество людей жителей Волгограда, заболевших ЛЗН, подверглись нападению комаров вне города, на дачных участках (72 %). Из них 34,3 % составили пенсионеры, постоянно проживающие за городом на дачных участках. 28 % горожан за пределы города не выезжали.
Рис. 11. Динамика заболеваний ЛЗН в Волгоградской области с 1999 по 2011 г.
Таблица 11
Возрастная структура больных ЛЗН в Волгоградской области в 2010 г.
Несмотря на очевидный более высокий и постоянный контакт с комарами, среди сельских жителей показатель заболеваемости невысок. Можно предположить, что их инфицирование происходило ранее в молодом возрасте с последующим формированием иммунитета. По данным скрининговых исследований, 12 % населения Волгоградской области в 2010 году имели антитела к вирусу ЛЗН.
Проявления ЛЗН имеют четкий сезонный характер, зависящий, прежде всего, от активности переносчиков (комаров). В Волгоградской области этот период продолжается с июля по октябрь, наибольшее количество больных отмечено в августе (53,3 %). Анализ многолетней динамики и других признаков эпидемического процесса ЛЗН позволяет заключить, что на территории Волгоградской области сформировася стойкий очаг ЛЗН. Он поддерживается обилием различных видов в основном перелетных птиц (227 из 229 видов птиц зимуют в Африке, Юго-Восточной Азии, Восточном Средиземноморье). Птицы семейства врановых (серые вороны, грачи) и сизые голуби являются самыми массовыми видами орнитофауны и основным резервуаром для переноса вируса ЛЗН в антропогенных биоценозах. По данным многолетних исследований птиц, антигены вируса выявлены у грачей и серых ворон Волгограда и Волжского, а также в трех районах Волгоградской области (до 9,5 % в 2009 г.) (Нечаев В. В. [и др.], 2013).
Некоторые виды птиц (голуби, кукушки) не принимают участия в заносе вируса, но могут самостоятельно поддерживать эпизоотический процесс в цикле «птица вирус птица». В природных биоценозах реки Волги выявлена высокая зараженность больших бакланов, лысух и других видов, способных сохранять вирус в межэпизоотический период.
Вспышка 1999 г. положила начало проведению мониторинга за переносчиками и резервуаром вируса ЛЗН, который планомерно осуществляется на территории Волгоградской области с 2000 г. до настоящего времени. Если в 1998 г. вируса ЛЗН во внешней среде не найдено, то в 2000 г. антиген к вирусу ЛЗН выделен на территориях городов Волгограда, Волжского и 22 районов области.
Выявлена интересная особенность зараженности объектов внешней среды. Если до 2007 г. выявлялся высокий процент поражения клещей вирусом ЛЗН, то в последние годы лидерство переходит к комарам. В 2010 г. зараженность комаров составила 4,8 %. Иксодовые клещи к этому времени не были главными переносчиками инфекции. Несмотря на то что мышевидные грызуны не являются основными носителями вируса ЛЗН, они также вовлечены в процесс его циркуляции в очаге Волгоградской области. За период наблюдений были обнаружены антигены вируса ЛЗН от 6 % (2002) до 1,2 % (2009) грызунов более чем в 6 районах области.
Энтомологическая ситуация в области остается на уровне среднемноголетних показателей: среднесезонный показатель плотности комаров рода Сulех 4,2 4,3 экз. В 2009 г. антигены вируса ЛЗН выявлены у 2,3 % комаров на территории Волгоградской области. На основании данных мониторинга проведена дифференциация степени эпидемиологической опасности. Весь регион поделен на 3 зоны. Исходя из эпидситуации, в 2010 г. к действительно опасной зоне к городам Волгоград, Волжский и 10 сельским районам добавилось еще 11 районов.
Отличительной особенностью вспышки 2010 г. в Волгоградской области явилась высокая численность комаров рода Аеdes, что связано с образованием многочисленных временных водоемов в результате обильных дождей в мае, а также значительного сброса воды на Волгоградском гидроузле. Их численность увеличивалась в 10 30 раз по сравнению с предыдущим годом. Климатические условия (температура окружающей среды, количество выпавших осадков, общая влажность) благоприятствовали жизненному циклу переносчиков ВЗН.
В 2007 г. на территории Волгоградской области генотип вируса ЛЗН уступил место генотипу 2. Длительное по времени существование генотипа 2 свидетельствует о стабильности природного очага на территории Волгоградской области, который, очевидно, связан не только с перелетными птицами.
Одним из факторов, способствующих возникновению вспышки ЛЗН в 2010 г. в Волгоградской области, явилась аномальная жара в июле августе. Сравнительная оценка среднелетних (июль август) температур с 1999 по 2010 г. показывает, что в этом году она была самой высокой за 12-летний период (28,1 против 24,4 °C). Подтверждением активной эпидемии ЛЗН в Волгоградской области в 2010 г. следует считать большую частоту выявления случаев ЛЗН среди лихорадящих (21 %), высокие показатели обнаружения антител к вирусу у доноров и контрольной группы (12 %).