Разделы ИЭМК, описанные в первой главе, представлены в структурированном виде с максимальным уровнем детализации информации, обеспечивающей высокий потенциал ее дальнейшего использования для решения различных клинических и административных задач. Однако это вовсе не означает, что именно такой уровень детализации необходимо использовать при проектировании и разработке МИС.
Уровень детализации различных блоков медицинской информации в ИЭМК не может быть жестко определен в тех, или иных нормативно-правовых актах без учета ряда факторов. Изменение уровня детализации в различных разделах ИЭМК, например, в сторону еще большей детализации, или наоборот, в сторону замены структурированных и детализированных разделов полями со свободным описанием определяется:
типом медицинской организации (поликлиника, диспансер, медицинский специализированный центр, станция скорой медицинской помощи и т.д.);
системой оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией (ОМС, ДМС, платно);
возможностями медицинской организации (кадровые, материальные и финансовые ресурсы);
контингентом, обслуживаемым в медицинской организации (преимущественно молодые пациенты, пациенты с тяжелыми хроническими заболеваниями) и т. д.
1. Жалобы
Эпиграф 3
Вы скорее умрете с голоду, чем станете жаловаться!
А что толку в жалобах?
Что толку? Пожалуешься, и все как-то легче!
(Жюль Верн. Двадцать тысяч лье под водой)
Едва ли не первый вопрос, который врач задает пациенту на приеме, является вопросом про жалобы. «Пожалуешься и все как-то легче» говорит гарпунер из романа Жюля Верна.
Смысловое значение данной фразы к сбору жалоб врачом на приеме пациента можно применить двояко:
легче для пациента, который поделился информацией о том, что его беспокоит;
легче для врача, получающего первую важную информацию, которую можно (нужно) использовать для формирования лечебно-диагностического плана.
Необходимо учитывать, что при описании жалоб пациент предоставляет врачу данную информацию со своей позиции, особенно не задумываясь о том, зачем эта информация врачу, и как он будет ее использовать.
Один пациент может излишне драматизировать ситуацию, и преувеличивать свои ощущения и переживания, другой наоборот, преуменьшать их, или вовсе скрывать, особенно если они кажутся пациенту постыдными, или неприличными (например, выделения из мочеполовых путей).
Кроме того, часть информации пациент мог забыть например, о точном времени болевого приступа, а часть информации, уточняемой врачом, мог вообще не понять и неверно истолковать например, о характере боли (ноющая, давящая, режущая и т.д.).
Жалобы это объективное, но не всегда достоверное описание пациентом своих ощущений и переживаний за определенный период времени, которыми он делится с врачом.
В свою очередь врач, получив данную информацию, может ее уточнить, конкретизировать и, на свое усмотрение, использовать полностью, или частично в лечебно-диагностическом процессе.
Исходя из определения, что информация, полученная от пациента может быть недостоверной, необходимо рассмотреть еще один термин степень достоверности клинической информации.
Клиническую информацию, необходимую для лечебно-диагностического процесса, врач может получить из следующих источников:
непосредственно от пациента;
от других лиц, близких к пациенту (например, от родственников, опекунов, соседей);
от других врачей (из медицинских документов, оформленных врачами).
В свою очередь информация, оформленная врачами, может быть:
зафиксирована со слов пациента например, другой врач на ранее состоявшемся приеме сделал запись об анамнезе заболевания пациента;
зафиксирована по факту медицинского вмешательства например, данные о госпитализации по поводу заболевания пациента.
Как правило, клиническая информация, зафиксированная по факту медицинского вмешательства, является более достоверной, чем информация со слов пациента или других лиц.
Информация, зафиксированная со слов пациента (других лиц) хотя и имеет меньшую степень достоверности, также должна учитываться врачом при планировании лечебно-диагностического процесса.
Информация, зафиксированная со слов пациента (других лиц) хотя и имеет меньшую степень достоверности, также должна учитываться врачом при планировании лечебно-диагностического процесса.
Степень достоверности клинической информации это уровень доверия лечащего врача сведениям, содержащихся в ИЭМК пациента, и необходимых для лечебно-диагностического процесса.
В рассматриваемых ниже примерах минимальная степень достоверности клинической информации равна единице, максимальная десяти.
Для дальнейшего анализа необходимо рассмотреть еще несколько терминов.
Степень структурированности информации разумный уровень формирования клинической информации в том, или ином блоке ИЭМК в структурированном виде, необходимом для дальнейшего использования данной информации в лечебно-диагностическом процессе.
Для структурирования клинической информации используются шаблоны документов различного уровня детализации, при заполнении сведений в которых предпочтение отдается использованию предустановленных (справочных) значений, и лишь в последнюю очередь допускается использование свободного текстового заполнения.
В рассматриваемых ниже примерах минимальная степень структурированности информации для определенных блоков ИЭМК равна единице, максимальная десяти.
Значимость информации в лечебно-диагностическом процессе усредненный показатель влияния сведений в определенном информационном блоке ИЭМК на принятие решений в ходе лечебно-диагностического процесса.
Данный показатель безусловно следует учитывать в ходе дальнейшего анализа, однако необходимо учитывать его зависимость от ряда факторов состояния пациента, необходимости срочного оказания медицинской помощи, доступности и оперативности диагностических служб и многих других.
В рассматриваемых ниже примерах минимальная степень значимости информации равна единице, максимальная десяти.
Сколько же времени необходимо врачу для сбора и фиксирования информации о жалобах пациента, а также насколько структурированной и детализированной должна быть эта информация в ИЭМК?
При ответе на данный вопрос необходимо учесть, первичный это или повторный визит пациента к конкретному врачу, а также имеется ли какая-либо информация о пациенте в его ИЭМК, или этот пациент не только первый раз обращается к врачу, но и в данную медицинскую организацию обращается впервые.
Рассмотрим три варианта.
1 вариант
Пациент впервые обратился с жалобами на состояние своего здоровья к конкретному врачу медицинской организации, при этом никаких сведений о пациенте в МИС нет.
Основной акцент по сбору жалоб в данном случае получить максимум информации для поиска возможной причины расстройства здоровья пациента.
Время на сбор и фиксирование жалоб в МИС максимально возможное из трех вариантов, степень детализации информации о жалобах высокая.
2 вариант
Пациент впервые обратился с жалобами на состояние своего здоровья к конкретному врачу медицинской организации, при этом пациент ранее обращался в данную медицинскую организацию, сведения о пациенте имеются в МИС.
Основной акцент по сбору жалоб в данном случае используя имеющуюся информацию о пациенте в его ИЭМК, получить дополнительные данные для поиска возможной причины расстройства здоровья пациента.
Время на сбор и фиксирование жалоб в МИС среднее из трех вариантов, степень детализации информации о жалобах средняя.
3 вариант
Пациент повторно обратился к одному и тому же врачу (например, в рамках динамического наблюдения), сведения о пациенте имеются в МИС. При этом пациент может как жаловаться на состояние своего здоровья, так и не предъявлять никаких жалоб.
Основной акцент по сбору жалоб в данном случае (при их наличии) используя имеющуюся информацию о пациенте в его ИЭМК, получить дополнительные данные для оценки ранее выявленного расстройства здоровья, эффективности назначенного лечения и, возможно поиска причины ранее не установленного расстройства здоровья.
Время на сбор и фиксирование жалоб в МИС среднее или минимальное (в случае, если пациент жалоб не предъявляет), степень детализации об имеющихся жалобах средняя или высокая.
Для фиксирования информации по жалобам в структурированном виде могут использоваться сведения, перечисленные ниже.