Для фиксирования информации по жалобам в структурированном виде могут использоваться сведения, перечисленные ниже.
1. Вид жалобы основной симптом (или симптомы), описываемые пациентом на приеме у врача, в том числе:
боль;
головокружение;
тошнота;
рвота;
слабость;
сердцебиение;
усталость и т. д.
2. Характеристики жалобы данные, дополняющие информацию о жалобах, описываемых пациентом.
Они могут быть общими для различных видов жалоб, например время возникновения, а могут быть уникальными, характерными только для одного вида жалоб, например интенсивность боли.
Необходимо учитывать, что пациенты (особенно страдающие хроническими заболеваниями), предъявляют, как правило, несколько жалоб за один прием у врача.
Пример данных, необходимых для описания информации в структурированном виде по жалобе «боль» представлен на схеме (Рисунок 2).
Рисунок 2. Данные для структурированного описания боли
Фиксирование информации о жалобах, анамнезе заболевания, анамнезе жизни, образе жизни и других данных в структурированном виде может использоваться в системе поддержки принятия врачебных решений (СППВР) для формирования диагноза, определения схемы лечения и других задач.
В данной главе рассмотрим короткий пример: пациент пожаловался врачу на боли в грудной клетке.
Врач, фиксируя информацию о жалобе и ее характеристиках в МИС в структурированном виде, формирует сведения, необходимые для исключения заболеваний, при которых характерны подобные жалобы:
заболевания дыхательной системы (например, пневмония);
заболевания сердечно-сосудистой системы (например, стенокардия);
заболевания костно-мышечной системы (например, остеохондроз).
Врач отметил, что на кашель пациент не жаловался (СППВР понизила вероятность пневмонии), боль не купировалась нитроглицерином (СППВР понизила вероятность стенокардии), боль усиливалась при активном движении СППВР выдала рекомендацию врачу, что наиболее вероятным заболеванием в данном случае является остеохондроз.
Данная информация может быть подтверждена или опровергнута врачом в ходе объективного осмотра пациента, а в дальнейшем при дополнительном обследовании (консультациях других врачей-специалистов, инструментальных и лабораторных исследованиях), но первый камень в фундамент постановки диагноза будет заложен с помощью структурированной информации о жалобах.
С другой стороны, структурированное описание жалоб имеет следующие недостатки:
значительный объем информации, который необходимо зафиксировать за короткое время, особенно в случаях, когда пациент предъявляет несколько жалоб;
погрешности и искажение реальной картины своих ощущений и переживаний при описании пациентом своих жалоб врачу, и, как следствие фиксирование не всегда достоверной информации в МИС.
Рисунок 3. Пользовательские показатели блока Жалобы
Определим пользовательские показатели по данному блоку1 ИЭМК (Рисунок 3).
Степень структурированности информации 5 (из 10).
Степень достоверности информации 6 (из 10).
Значимость в лечебно-диагностическом процессе 56 (из 10).
Доля времени на фиксирование информации в МИС 12 (из 10), при этом:
1 на повторном приеме, или при фиксировании информации об одной жалобе пациента;
2 на первичном приеме, или при фиксировании информации о нескольких жалобах пациента.
Примечание: на заднем фоне всех рисунков «Пользовательские показатели блоков ИЭМК» приводится проекция максимально возможных показателей структурированности, достоверности и значимости клинической информации.
2. Анамнез заболевания
Эпиграф 4
Как ты полагаешь, не лучше ли нам прижечь железом?
Это бы раньше надо сделать, а теперь, по-настоящему, и адский камень не нужен. Если я заразился, так уж теперь поздно.
Как Поздно
Еще бы! С тех пор четыре часа прошло с лишком.
(Иван Тургенев. Отцы и дети)
Выяснив жалобы, врач переходит к сбору информации о том, когда у пациента возникли проблемы со здоровьем, как они проявлялись, обращался ли пациент к другим врачам, или в другие медицинские организации, проводились или нет какие-либо диагностические исследования, назначались ли лекарственные препараты и т. д.
Данная информация необходима для определения дальнейшей тактики лечебно-диагностического процесса.
Отец и сын Базаровы по-разному реагируют на рану Евгения. Отец, сначала не имеющий достаточной информации о том, когда это случилось и какая помощь была оказана, настаивает на дальнейшем прижигании раны.
В то время как Евгений, зная, что с момента потенциального инфицирования прошло уже более четырех часов, считает данную процедуру бессмысленной.
Также, как и при описании жалоб, следует учитывать, что данную информацию пациент будет излагать со своей точки зрения, вольно, или невольно искажая прошедшие события.
Пациентом могут быть допущены ошибки при изложении времени возникновения заболевания, в датах обращения к врачам и в датах госпитализации, наименовании назначенных лекарственных препаратов и других сведений.
В ряде случаев, особенно при приемах пациентов с хроническими заболеваниями, врач может воспользоваться информацией в ИЭМК пациента о ранее зафиксированных сведениях по анамнезу данного заболевания например, о случаях госпитализации, результатах инструментальных и лабораторных исследований, заключениях врачей-специалистов и других.
Анамнез заболевания информация, излагаемая в хронологическом порядке о возникновении, течении и развитии настоящего заболевания с момента появления первых симптомов до текущего приема врача.
Источником информации о сведениях по анамнезу заболевания для врача, ведущего прием, может являться как сам пациент, так и данные его медицинской карты (бумажной или электронной).
Рассмотрим три варианта формирования данных об анамнезе заболевания.
1 вариант
Пациент впервые обратился с данным заболеванием к конкретному врачу медицинской организации, при этом никаких сведений о пациенте в МИС нет.
Основной акцент по сбору данных об анамнезе заболевания в данном случае направлен на получение (в дополнение к жалобам) максимального объема информации, которая в дальнейшем будет использоваться для определения тактики лечебно-диагностического процесса.
Время на сбор и фиксирование данных об анамнезе заболевания максимально возможное из трех вариантов, степень детализации средняя.
2 вариант
Пациент повторно обратился с данным заболеванием к конкретному врачу медицинской организации, в ИЭМК пациента имеются отдельные сведения об анамнезе данного заболевания.
Основной акцент по сбору данных в этом случае направлен на выяснение недостающей информации по анамнезу заболевания для ее дальнейшего использования (вместе с информацией по жалобам) при определении тактики лечебно-диагностического процесса.
За счет того, что в ИЭМК пациента уже имеется часть информации, время на сбор и фиксирование данных об анамнезе заболевания среднее, степень детализации средняя или высокая.
3 вариант
Пациент повторно обратился с данным заболеванием к конкретному врачу медицинской организации, в его ИЭМК имеются полные сведения об анамнезе данного заболевания.
В случае, если на текущем приеме врач не выяснил у пациента никакой принципиально новой информации, ему остается только сформировать данный блок информации, необходимый для включения в протокол осмотра, на основании уже имеющихся данных об анамнезе заболевания в ИЭМК пациента.
Если же получена новая информация, врач фиксирует ее в МИС в объеме, достаточном для дальнейшего использования при определении тактики лечебно-диагностического процесса.
Время на сбор данных об анамнезе заболевания минимальное, степень детализации средняя или высокая.
Для фиксирования информации по анамнезу заболевания в структурированном виде могут использоваться сведения, перечисленные ниже.
1. История развития данного заболевания.
2. Лечебно-диагностические мероприятия по данному заболеванию.
Пример данных, необходимых для описания анамнеза заболевания в структурированном виде, представлен на схеме (Рисунок 4).
Рисунок 4. Данные для структурированного описания анамнеза заболевания
История развития заболевания часть сведений анамнеза заболевания о динамике развития заболевания, формируемая, как правило, со слов пациента.
Информация об истории развития заболевания в структурированном виде может включать следующие сведения, перечисленные ниже.