В идеале любой пациент, желающий заниматься оздоровительной ходьбой, должен посоветоваться с врачом, который назначит ему нагрузку, соответствующую его уровню подготовленности и не вредящую здоровью. Если консультация по каким-либо причинам невозможна, руководствуйтесь приведенной таблицей. Здесь указаны примерные темпы нарастания скорости и времени ходьбы для нетренированных людей. После 12й недели увеличивать показатели не надо, главное не прекращать тренировок.
Программа ходьбы для людей 50 лет и старше[5]
Существует система контроля уровня нагрузок, которая предусматривает подсчет энергозатрат в баллах. Считается, что в неделю человек должен набрать не менее 40 баллов. Приведенная таблица позволит вам правильно учитывать свою физическую активность. Конечно, не надо пытаться сразу достигнуть такого высокого уровня, но следование этой системе стимулирует самоконтроль и помогает вести дневник. Человек, который постоянно помнит о том, что ему надо заниматься физкультурой, легче найдет время для этого.
Оценка физической нагрузки[6]
1.10. Медикаментозное лечение атеросклероза
Физическая активность и диета, безусловно, могут помочь снизить уровень холестерина и уменьшить тем самым риск сосудистых заболеваний. Однако надо заметить, что даже при самом строгом соблюдении диеты и регулярных тренировках холестерин, как правило, не снижается до нормы. Тогда остается приступить к третьему, наиболее эффективному способу лечения приему лекарств.
В настоящее время существуют две основные группы препаратов, используемые для лечения атеросклероза, статины, фибраты, а также препарат эзетимиб (торговое название эзетрол), не относящийся к этим двум группам.
Статины это препараты, тормозящие выработку холестерина печенью. К ним относятся три современных препарата аторвастатин (торговые названия липримар, торвакард, аторис), розувастатин (крестор, мертенил, розарт) и питавастатин (ливазо). До сих пор встречается в продаже симвастатин (зокор, симгал), однако на данный момент препарат считается устаревшим и не имеет никаких преимуществ. Цена этих препаратов сопоставима, а эффективность симвастатина существенно меньше.
Назначение статинов для лечения атеросклероза в настоящее время является золотым стандартом. Подавляющее большинство пациентов, страдающих повышением холестерина крови, лечится именно статинами. Они обладают уникальными полезными свойствами, не присущими никаким другим лекарственным средствам, и отказываться от приема статинов можно, только имея очень веские основания.
Статины снижают концентрацию холестерина в крови, а значит, тормозят образование атеросклеротических бляшек в сосудах. Этим их положительное действие не ограничивается. Они способствуют восстановлению эластичности сосудов, уменьшают риск тромбообразования в них. Немаловажно, что прием статинов способствует уплотнению атеросклеротических бляшек: это в конечном итоге уменьшает их размер и препятствует их повреждению, предотвращая сосудистые катастрофы. Есть данные, что статины могут даже снижать уровень артериального давления, особенно на ранних стадиях гипертонической болезни.
Применение статинов не отменяет диеты, а лишь дополняет ее. Надо заметить, что статины практически не работают в условиях гипотиреоза заболевания щитовидной железы, сопровождающимся снижением выработки ее гормонов. При выявлении повышенного уровня холестерина обязательно надо оценить функцию щитовидной железы, сдав анализы на Т4 и ТТГ. При выявлении отклонений от нормы показана консультация эндокринолога (как правило, гипотиреоз успешно лечится).
Прием статинов иногда сопровождается развитием побочных эффектов, наиболее характерные из которых бессимптомное повреждение печени, проявляющееся повышением концентрации в крови трансаминаз (анализ на АЛТ и АСТ должен сдаваться через 46 недель после начала приема этих препаратов), а также поражение мышечной ткани. Этот побочный эффект выявляется с помощью анализа на креатинфосфокиназу (КФК). Крайне редко поражение мышечной ткани заходит настолько далеко, что наблюдаются клинические симптомы слабость или боли в мышцах. Естественно, появление этих симптомов достаточное основание для того, чтобы прекратить прием статинов либо рассмотреть вопрос об уменьшении их дозы.
В своей практике я лишь несколько раз сталкивался с серьезными поражениями мышечной ткани при приеме статинов. Одному из моих пациентов был назначен аторвастатин сразу после того, как пациент перенес инфаркт миокарда, причем в максимальной дозе 80 мг в сутки. Такая доза была выбрана из-за крайне неблагоприятного соотношения «полезного» и «вредного» холестерина, а также из-за очень высокого уровня общего холестерина, который превышал 9 ммоль/л. В течение первых 2 месяцев пациент чувствовал себя хорошо, анализы оставались нормальными. Однако к концу 3го месяца приема пациент позвонил мне и сообщил, что уровень КФК повысился почти в 10 раз по сравнению с нормой. Я рекомендовал отменить аторвастатин и перейти на прием эзетрола. Эта мера помогла: уровень КФК пришел в норму, однако холестерин вновь повысился, хотя и не до исходных цифр. К сожалению, пациент исчез из поля моего зрения, и как он себя чувствует сейчас, мне неизвестно.
Вторая пациентка принимала аторвастатин в дозе 40 мг в сутки и обратилась ко мне в связи с бессимптомным повышением уровня КФК в 8 раз. Я рекомендовал отменить аторвастатин и перейти на прием эзетрола. Впоследствии оказалось, что она проигнорировала мой совет из-за высокой стоимости эзетрола. Она предпочла уменьшить дозу аторвастатина в 2 раза, предполагая, что снижение дозы уменьшит поражающее действие препарата на мышечную ткань, тем более самочувствие ее оставалось абсолютно нормальным. Через 3 месяца у пациентки появились мышечные боли, что она связывала с переутомлением на дачном участке. Правда, вернувшись с дачи, она нашла время сдать анализы, показавшие чрезвычайно сильное повышение концентрации КФК. В тот же день она перестала принимать препарат. На прием ко мне женщина пришла лишь через год и рассказала, что мышечные боли постепенно прошли, а КФК вернулась к норме.
Развитие побочных эффектов от статинов именно в этих случаях предугадать было невозможно. Пациенты ничем не отличались от многих десятков других, которые хорошо переносят эти препараты и не видят от них ничего, кроме пользы.
Если говорить о дозировке статинов, то важно запомнить одно простое правило: принимать надо минимально достаточную дозу, которой хватает для нормализации липидного профиля. Например, если пациент начал принимать 20 мг в сутки аторвастатина, и через месяц анализ крови показал, что холестерин нормализовался, а КФК, АЛТ и АСТ при этом остались в норме, то мы добились цели, и ничего менять больше не нужно. Если уровень холестерина не нормализовался, увеличиваем дозу, например, до 30 или 40 мг в сутки и через месяц повторяем анализ до тех пор, пока не достигнем нужного результата. Известно, что увеличение дозы статина в 2 раза сопровождается уменьшением концентрации холестерина на 6 %.
Опыт показывает, что дозы 20, реже 40 мг в сутки, как правило, достаточно для того, чтобы обеспечить не только снижение уровня холестерина, но и нормализацию липидного спектра соотношения между «хорошим» и «плохим» холестерином.
Побочные эффекты при приеме таких доз встречаются крайне редко и в основном являются следствием грубого нарушения диеты или употребления алкогольных напитков, прием которых при лечении статинами запрещен.
Принимают статины 1 раз в день после ужина, на ночь. Дело в том, что печень вырабатывает холестерин ночью, и наша задача сделать так, чтобы пик действия препарата совпал с пиком его выработки.
Фибраты это препараты, ускоряющие выведение из плазмы крови триглицеридов и, в меньшей степени, «плохого» холестерина. В настоящее время относительно широко применяется фенофибрат (торговые называния трайкор, липантил). Этот препарат чаще всего назначают при повышении уровня триглицеридов. Принимают его 1 раз в день по 145 мг или 200 мг. Фенофибрат нежелательно сочетать со статинами из-за высокого риска развития побочных эффектов. Вообще, именно частое развитие побочных эффектов ограничивает применение фибратов. Они могут вызывать расстройства стула, мышечные боли, нарушения функции печени.
Так же как и в случае приема статинов, через 46 недель после начала приема фибратов необходим контрольный анализ крови на АЛТ, АСТ, КФК и липидограмму.
Эзетимиб (эзетрол) это препарат, нарушающий всасывание холестерина из тонкой кишки. Как правило, его не применяют в качестве монотерапии, но он хорошо сочетается с препаратами группы статинов. Благодаря разным механизмам действия они удачно дополняют друг друга, к тому же добавление эзетимиба иногда позволяет уменьшить дозу статина при его плохой переносимости. Препарат переносится лучше всех остальных средств, снижающих холестерин. Побочные эффекты возникают не чаще, чем при приеме плацебо. Даже в случаях передозировки серьезных проблем никогда не возникает.
Назначается препарат обычно 1 раз в день по 10 мг. При приеме этого препарата достаточно сдавать анализы только на липидограмму, чтобы оценить его эффективность.
В последние несколько лет появились препараты, относящиеся к группе так называемых моноклональных антител к белку PCSK9. К ним относятся эволокумаб (торговое название репата) и алирокумаб (пралуент). В нашей стране они уже разрешены для применения и имеются в продаже в аптеках. Эти препараты вводятся подкожно, одной инъекции хватает на 2 недели. В течение всего времени действия препарат существенно улучшает захват печенью молекул липопротеидов низкой плотности для переработки, в результате чего концентрация их снижается, иногда буквально в разы. Побочных эффектов от препаратов этой группы практически нет. Вероятно, в будущем они будут назначаться чаще, но в настоящее время, к сожалению, об этом приходится только мечтать. Дело в том, что стоимость их остается пока чрезвычайно высокой. Одна доза репаты в настоящее время стоит более 20 тысяч рублей, а в месяц нужно вводить 2 дозы.
Мой личный опыт назначения моноклональных антител составляет около 90 наблюдений, из которых около 70 приходится на репату. Результаты впечатляют: побочных эффектов я не наблюдал, кроме небольшого пощипывания в месте инъекции. Холестерин снизился до нормы у всех пациентов без исключения. О наиболее выдающихся достижениях хочу рассказать подробно.