Одна из моих пациенток, злостно курящая 75летняя женщина, перенесла несколько лет назад стентирование подколенной артерии в связи с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Несмотря на прием максимально возможной дозы аторвастатина, цифры холестерина оставались повышенными, причем в основном за счет «вредной» фракции холестерина. Через 2 месяца после начала применения репаты общий холестерин снизился до 2,9 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности при этом составили 1,03 (при индивидуальной норме, рассчитанной для пациентки, 1,5 ммоль/л).
Другой пациент, 58летний мужчина с наследственной формой гиперлипидемии, перенесший тяжелый инфаркт миокарда, пришел ко мне на прием через 6 месяцев после начала регулярных инъекций репаты. Уровень ЛПНП при анализе в швейцарской лаборатории с использованием ультрацентрифугирования составил 0,03 ммоль/л (врачи, которым он показывал этот анализ, не поверили в возможность такого результата). Я был потрясен, увидев, что у него исчезли ксантомы верхних век! Предшествующее трехлетнее применение максимальных доз аторвастатина ничего не изменило в его внешнем облике, а холестерин продолжал оставаться высоким. Напомню, ксантомы это считающийся необратимым «маркер» атеросклероза, свидетельствующий о тяжелом течении процесса.
Другой пациент, 58летний мужчина с наследственной формой гиперлипидемии, перенесший тяжелый инфаркт миокарда, пришел ко мне на прием через 6 месяцев после начала регулярных инъекций репаты. Уровень ЛПНП при анализе в швейцарской лаборатории с использованием ультрацентрифугирования составил 0,03 ммоль/л (врачи, которым он показывал этот анализ, не поверили в возможность такого результата). Я был потрясен, увидев, что у него исчезли ксантомы верхних век! Предшествующее трехлетнее применение максимальных доз аторвастатина ничего не изменило в его внешнем облике, а холестерин продолжал оставаться высоким. Напомню, ксантомы это считающийся необратимым «маркер» атеросклероза, свидетельствующий о тяжелом течении процесса.
Завершая разговор о медикаментозном лечении атеросклероза, необходимо упомянуть препарат трибестан. Созданный на основе растительного сырья, этот препарат обычно применяется при нарушениях функционирования половой сферы мужчин и женщин. Однако он может относительно эффективно снижать уровень холестерина.
Ответы на вопросы
1. Я прошел диспансеризацию, в анализе крови выявлен повышенный холестерин 7,2. Надо ли его снижать?
Информация о том, что общий холестерин повышен, мало что дает для выбора тактики лечения. Необходим более подробный анализ исследование фракций холестерина. Для этого надо сдать анализ крови на липидограмму, то есть определить концентрацию в крови липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ), после чего определяется коэффициент атерогенности (КА). Это и есть интересующий нас показатель. В норме он ниже 3. Если у вас он повышен, то, как правило, надо начинать лечение, даже если общий холестерин в норме.
Иногда бывают случаи, что при значительном повышении общего холестерина КА меньше 3, тогда лечение не требуется.
Одна из моих пациенток сдала биохимический анализ крови во время диспансеризации по месту работы. Все анализы оказались в норме, кроме общего холестерина. Его концентрация составляла 7,9 ммоль/л, что сильно встревожило пациентку, ведь норма составляет 5,2 ммоль/л. Я рекомендовал сдать кровь на липидограмму, результаты которой оказались обнадеживающими. Выяснилось, что холестерин повышен за счет ЛПВП липопротеидов, выводящих холестерин из кровеносного русла и препятствующих росту атеросклеротических бляшек. Коэффициент атерогенности составлял 1,3. Естественно, пациентка в лечении не нуждалась. Остается добавить, что она выглядела значительно моложе своих лет, ведь благоприятный липидный спектр замедляет старение. Ее отцу на тот момент исполнилось 93 года, он относительно здоров, внешне выглядит не старше 75 лет.
К сожалению, такие случаи скорее исключение, чем правило. Поэтому с большой долей вероятности могу сказать, что при повышенном общем холестерине чаще всего приходится назначать лечение.
2. Я сдал кровь на липидограмму, выявлено повышение холестерина, коэффициент атерогенности 3,6, липопротеиды низкой плотности 4,8 ммоль/л. Что делать?
Первое и обязательное мероприятие соблюдение диеты с ограничением животных жиров. Надо отметить, что диета, направленная на снижение уровня холестерина, как правило, малоэффективна. Это не значит, что ею можно пренебречь, но без применения лекарственных препаратов обычно не обойтись. Необходим прием современного препарата из группы статинов после консультации кардиолога и расчета индивидуального риска.
Действие статинов, как уже упоминалось в этой главе, направлено на торможение выработки холестерина печенью. Вторым, но не менее важным эффектом статинов является уплотнение липидной бляшки, что препятствует развитию закупорки кровеносного сосуда.
Около 10 лет назад ко мне обратился мужчина 70 лет с жалобами на обмороки. На УЗИ сосудов шеи выявлена крупная рыхлая бляшка, перекрывающая значительную часть просвета общей сонной артерии. Больной осмотрен сосудистым хирургом, рекомендовано оперативное лечение, от которого больной категорически отказался. Начато лечение большими дозами статинов и плавиксом. Пациент получал 40 мг крестора в сутки. В течение всего последующего периода наблюдения потери сознания не возобновлялись, а на УЗИ, выполненном через 4 месяца после начала лечения, было видно, что бляшка значительно уменьшилась в размерах, поверхность ее стала гладкой, что снизило риск инсульта.
3. Как долго надо принимать статины?
Повышенная концентрация холестерина в крови это глубоко укоренившееся нарушение обмена веществ. Вылечить его невозможно, поэтому статины назначаются пожизненно либо до тех пор, пока лечащий врач не сочтет нужным отменить их из-за развития побочных эффектов. Прекращение приема препаратов приводит к возвращению уровня холестерина на исходный уровень правда, происходит это не сразу, а в течение трех недель.
Среди пациентов чрезвычайно распространено ошибочное мнение, что статины это препараты курсового приема. Приняв 12 упаковки, они прекращают лечение, особенно если при контрольном анализе крови цифры холестерина оказываются нормальными. Спустя какое-то время, сдав повторно анализ крови на липидограмму, можно убедиться, что холестерин возрос до прежнего высокого уровня.
Пациентам, удивленным подобными результатами, я обычно привожу такую аналогию. Предположим, вы регулярно проводите уборку квартиры, в которой живете. Если вы перестанете поддерживать чистоту, то вскоре грязь будет заметна, а потом жить в квартире станет невозможно. Примерно то же самое происходит и в сосудах: пока вы принимаете статины, сосуды остаются чистыми, а затем из-за отсутствия регулярной уборки в них появляются и постепенно растут бляшки.
4. Я забыл принять таблетку статина. Что теперь будет?
Ничего страшного не случится. Кратковременный перерыв в приеме статинов не приводит к отрицательным последствиям. В клинической практике считается, что человек соблюдает режим приема препаратов правильно, если он принимает не менее 85 % назначенных ему лекарств. Следовательно, примерно раз в неделю можно пропустить прием препарата без каких-либо заметных последствий. Конечно, специально этого делать не надо. Лучше, если регулярный прием лекарств войдет в привычку.
5. Совместимы ли статины и фибраты с алкоголем?
Нет. Статины резко усиливают повреждающее воздействие алкоголя на печень, поэтому их совместный прием крайне нежелателен. Если вы планируете употребление алкоголя по случаю какого-то праздника, в тот день прием статина надо пропустить. Если же вы не можете отказаться от регулярного употребления алкоголя, статины лучше не принимать. Эзетрол, моноклональные антитела, трибестан с алкоголем совместимы.
6. Могут ли статины приносить вред?
Любое лекарство может вызывать нежелательные эффекты. Статины не исключение. В литературе описаны случаи рабдомиолиза патологии мышечной ткани, которая чаще всего проявляется болью или слабостью в мышцах. Иногда встречаются аллергические реакции.
В целом можно сказать, что статины относятся к числу сравнительно безопасных препаратов, и подавляющее большинство людей переносит их хорошо. Мой опыт назначения статинов с последующим контролем состояния составляет несколько сотен наблюдений. Несколько раз пришлось отменить статины из-за развития аллергических реакций. Было несколько случаев ухудшения биохимических анализов крови, в частности, повышения активности трансаминаз правда, обычно это происходило на фоне сочетания алкоголя и статинов. Выше я описал два случая увеличения концентрации креатинфосфокиназы мышечного фермента, который сигнализирует о начинающемся поражении мышечной ткани.
В общем, мой опыт показывает, что статины переносятся лучше большинства других групп препаратов, и развитие побочных эффектов от них скорее исключение, чем правило.
7. Правда ли, что снижение холестерина может вызвать расстройства психики, депрессию, рак?
Этот вопрос задают мне все чаще видимо, из-за того что в интернете опубликовано множество статей, утверждающих, что снижение холестерина приносит вред здоровью.
Не буду спорить с тем, что холестерин это необходимое для организма вещество, которое используется для синтеза гормонов и других целей, хотя даже практически полное отсутствие этого вещества в крови переносится хорошо.
Но что делать с утверждениями, что снижение холестерина в крови повышает риск наркомании, алкоголизма, депрессий, инсультов, онкологических заболеваний? Действительно, у людей с низким холестерином эти состояния возникают чаще, но не потому, что снижен холестерин. Наоборот, у алкоголиков, наркоманов, онкологических больных снижается холестерин из-за плохого питания.
Однажды меня попросили посмотреть на дому пациента 53 лет, который вышел из 9месячного (!) запоя, и все это время он практически не ел. Он не умер от голода только потому, что водка довольно калорийна и частично компенсировала энергетические затраты организма. Конечно, организм испытывал недостаток витаминов, белков и других жизненно необходимых веществ, что отразилось в биохимическом анализе крови, который я взял у пациента в тот день. Однако холестерин был у него снижен, причем липидный спектр исключительно благоприятен.
Здесь уместно вспомнить нашумевшее в свое время исследование, в котором был сделан парадоксальный вывод, что умеренно пьющие люди живут дольше, чем непьющие. Когда у людей, участвовавших в исследовании, поинтересовались, почему же они совсем не пьют, оказалось, что им не позволяет здоровье. Неудивительно, что продолжительность их жизни оказалась ниже, чем у здоровых людей, позволявших себе умеренные количества алкоголя.