Однажды ко мне обратился пациент, длительно страдающий тяжелой формой псориаза. Не будучи специалистом по кожным заболеваниям, я хотел отказаться от проведения консультации, но родственники пациента сказали, что он возлагает большие надежды на встречу со мной. Я согласился, хотя не мог даже представить себе, чем я могу помочь человеку, которого не смогли вылечить профессионалы-дерматологи.
Итак, пациент пришел ко мне на консультацию, подробно рассказал печальную историю своего заболевания, неудачный опыт лечения разными препаратами, в том числе гормональными. Не зная, чем можно помочь пациенту, надеющемуся на хотя бы небольшое улучшение состояния, я решил не отпускать его без назначения и выписал ему плацебо. Не буду уточнять, как именно я это сделал. У врачей есть способы назначить плацебо под видом препарата, содержащего действующее вещество.
Пациент ушел с приема, и я думал, что больше никогда его не увижу. Однако примерно через год он повторно пришел ко мне и рассказал, что после начала приема «лекарства» у него существенно уменьшилась площадь пораженной псориазом кожи, в чем я убедился при осмотре. Эффектом от лечения пациент был доволен, а на повторный прием пришел, чтобы узнать, как долго можно принимать столь полезный для него препарат.
Кстати, этот случай демонстрирует еще одну важную особенность плацебо-эффекта, признаваемую учеными, которые занимаются этой темой. Дело в том, что не существует каких-либо способов заранее узнать, отреагирует ли человек на прием плацебо или нет. Казалось бы, молодые впечатлительные девушки должны быть склонны к проявлению плацебо-эффекта больше, чем пожилые невозмутимые мужчины. Оказывается, это совсем не так. В беседе с пациентом выяснилось, что он бывший военный, не склонен к фантазиям, бурным эмоциям и излишней впечатлительности. Тем не менее плацебо явно подействовало.
Ухудшение самочувствия на фоне приема плацебо тоже возможно. Это явление описывается как отрицательный плацебо-эффект. Любому врачу приходится с этим встречаться, причем даже чаще, чем с положительным плацебо-эффектом.
Пациенты, настроенные против приема «лишних» препаратов, могут скрепя сердце согласиться с врачом и начать их прием. Правда, любое ухудшение своего самочувствия они склонны связывать с побочным эффектом лекарства. В результате они вскоре бросают его прием, мотивируя это непереносимостью.
55летняя женщина, перенесшая инфаркт и аортокоронарное шунтирование, наблюдалась у меня в рамках научного исследования. Оно было построено так, что половина больных получала лекарственный препарат, а другая половина плацебо.
Сразу после начала приема пациентка начала предъявлять многочисленные и красочные жалобы: мышечные боли, учащенное сердцебиение, кожный зуд, тошнота, рвота. Ее участие в исследовании пришлось прекратить продолжать прием препарата она категорически отказалась. После отмены таблеток побочные эффекты сразу прекратились. Через некоторое время исследование закончилось, и были рассекречены сведения о том, кто из пациентов принимал препарат, а кто плацебо. Оказалось, что пациентка попала в группу принимающих плацебо.
Нередко ожидание какого-то «подвоха» от лекарства ведет к тому, что организм начинает реагировать на его прием различными неприятными симптомами, не сопровождающимися обычно изменениями анализов или другими объективными показателями. Напротив, если пациент относится к препарату как к некоему «эликсиру жизни», что, кстати, в случае препаратов, снижающих холестерин, а особенно статинов, недалеко от истины, то препарат действует не только сам по себе, но и как психотерапевтическое средство. Выводы очевидны надо настраиваться на лучшее.
Мой многолетний опыт назначения препаратов говорит о том, что у каждой группы препаратов есть ожидаемые побочные эффекты. Например, при возникновении сухого кашля на фоне приема ингибиторов АПФ (речь о них идет в главе 1.7) я склонен связывать этот симптом с препаратом. При возникновении отечности ног на фоне лечения, например, амлодипином трудно не связать вместе эти обстоятельства. Но, скажем, головная боль и утомляемость для пациентов, принимающих статины, не типичны. Если при лечении статинами у вас появились эти симптомы, надо сдать анализы на АЛТ, АСТ, КФК, чтобы убедиться в безопасности приема указанных препаратов, а если показатели окажутся нормальными, пересмотрите свое отношение к лечению. Тогда, возможно, вы заметите, что симптомы, которые сначала казались побочными эффектами препарата, бесследно исчезли.
1.12. Дефицит магния
Разговор, посвященный медикаментозному лечению атеросклероза, не был бы полным, если не затронуть проблему нехватки магния.
Нормальное содержание магния в организме может уменьшить концентрацию холестерина в крови, а также препятствовать отложению холестерина в бляшках. Нехватка этого элемента не только способна ускорить развитие атеросклероза, но и вызывает многочисленные нарушения обмена, проявляющиеся самыми разнообразными симптомами.
Как мы можем распознать нехватку магния? Задача не столь проста, как кажется на первый взгляд. Дело в том, что почти весь магний организма находится в клетках, а в крови содержится менее 1 % этого элемента. Анализ крови может выявить только нехватку магния, но если концентрация этого вещества в крови нормальная, то его недостаток в организме не исключен. Можно определить содержание магния в ногтевой ткани, однако этот анализ сложен и используется нечасто. Существуют также симптомы нехватки магния, на которые можно было бы ориентироваться, но они неспецифичны. Действительно, слабость, утомляемость, плохой сон, нарушения сердечного ритма, раздражительность, депрессия симптомы, встречающиеся и у относительно здоровых людей. Как нам связать их именно с нехваткой магния? В медицине существует так называемое «пробное лечение» или, как говорят медики, лечение ex juvantibus. Если мы получили положительный эффект от назначения какого-либо препарата, то можно относительно уверенно утверждать, что человек страдает той болезнью, от которой этот препарат помогает. Надо отметить, что препараты магния относительно безопасны и причинить вред не могут. Польза же от них может быть огромной.
Отчего возникает дефицит магния? В первую очередь, из-за недостатка поступления этого элемента с пищей. Суточная потребность составляет 350 мг в сутки для мужчин и 300 мг в сутки для женщин. В связи с тем что современный человек питается, в основном, пищей животного происхождения, содержащей мало магния, поступление этого элемента в организм снижается. Однако это еще не все. Оказывается, не весь магний из пищи всасывается, что может быть связано с различными наследственными или приобретенными заболеваниями или, к примеру, с избытком кальция, который затрудняет всасывание магния.
Более высокая потребность в магнии возникает у людей, ведущих активный образ жизни, работающих на тяжелой физической работе, интенсивно занимающихся спортом. Беременные и кормящие женщины нуждаются в увеличении содержания магния в своем рационе в полтора раза.
Употребление алкогольных напитков ускоряет выведение магния из организма, а крепкий чай и кофе препятствуют его всасыванию.
Надо заметить, что проявления дефицита магния не всегда безобидны. Слабость, плохой сон, даже экстрасистолию можно терпеть относительно долго без лечения. Но выяснилось, что такие грозные заболевания, как инфаркт миокарда, гораздо чаще возникают у людей, испытывающих недостаток магния. В 2005 году в Финляндии были подведены итоги программы по профилактике магниевого дефицита у населения. Результаты оказались впечатляющими: за 15 лет частота заболеваемости инфарктом снизилась примерно в 2 раза.
Более того, смертельно опасные нарушения сердечного ритма могут быть излечены введением магния следовательно, при нормальной концентрации магния в организме их могло бы и не быть.
В одно из дежурств на скорой помощи я приехал на вызов к 64летней женщине, которая жаловалась на боли в груди. Поднимаясь по лестнице на 5й этаж, я услышал крик ее сына: «Она уже не дышит». Вбежав в квартиру, я увидел лежащую на кровати бледную пациентку, которая совершала судорожные неглубокие дыхательные движения «подвздохи». На кардиограмме регистрировалась фибрилляция желудочков. Были начаты непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Когда родственники принесли из машины дефибриллятор (это произошло не сразу в то время портативных приборов не было, и машины скорой помощи были оснащены дефибрилляторами, весившими 32 кг), я несколько раз попытался восстановить ритм с помощью электрического разряда, но безуспешно. Введение противоаритмических средств также не изменило ситуацию к лучшему. Аритмию удалось купировать только после введения 10 мл сульфата магния. Пациентка была госпитализирована, а после курса лечения выписана домой.
Итак, мы знаем, что дефицит магния широко распространен, последствия его могут быть весьма неприятными, а диагностировать это состояние довольно трудно. Как же в такой ситуации себя вести?
Надо помнить, что о дефиците магния могут свидетельствовать такие симптомы, как утомляемость, слабость, сонливость днем и бессонница ночью, учащенный и/или неритмичный пульс, раздражительность, плохое настроение без видимых причин.
Бороться с нехваткой магния можно следующими способами:
Во-первых, надо стараться увеличить содержание магния в рационе помочь в этом вам может приведенная ниже таблица.
Во-вторых, старайтесь не злоупотреблять алкогольными напитками, крепким чаем и кофе, а также жирной и молочной пищей. Это ускоряет выведение магния из организма.
В-третьих, вы без особого риска можете попробовать принимать пищевые добавки или лекарства, содержащие магний, причем эта мера существенно превосходит по эффективности первые две. Предпочитать надо те добавки, которые содержат магний без кальция (мы помним, что кальций затрудняет всасывание магния). Органические соединения магния, такие как цитрат, более эффективны, чем неорганические, например сульфат.
Содержание магния в продуктах питания
Раздел 2
2.1. Стенокардия
«Скажите, доктор, что показывает кардиограмма, у меня есть стенокардия?» нередко спрашивают меня пациенты.
В самом этом вопросе кроется ошибка. Диагноз стенокардии может быть поставлен только на основании беседы с вами никакие инструментальные методы не способны выявить это заболевание.
Итак, что же такое стенокардия? В переводе с латинского языка это слово означает сдавление сердца. Действительно, наиболее часто встречающимся симптомом стенокардии является сжимающая боль за грудиной или в области сердца. Обычно, чтобы описать это ощущение, больные используют слова «чувство тяжести», «сжатие», «зажало, как в тиски».
Надо отметить, что стенокардия часто поражает скульпторов. В середине XX века в медицинской среде даже бытовала поговорка «болезнь скульпторов стенокардия». Причина этого не совсем понятна, но жизнеописания известных скульпторов действительно содержат сведения о том, что многие из них страдали стенокардией. Например, в биографии Веры Игнатьевны Мухиной говорится, что она скончалась от стенокардии. Конечно, это не совсем так умирают не от стенокардии, а от острой сердечной недостаточности, обычно осложняющей инфаркт миокарда. Но о том, что последние годы знаменитого скульптора-монументалиста были омрачены тяжелой стенокардией, вспоминают многие современники.