Мне приходилось оказывать медицинскую помощь людям, работающим скульпторами. Особенно запомнился пациент, который создал небольшую миниатюру отлил в чугуне небольшое сердце, сжатое в кулак мощной сильной рукой. Именно такие ощущения он испытывал при быстрой ходьбе.
Типичным условием возникновения стенокардии являются быстрая ходьба, особенно при встречном ветре или в холодную погоду, бег, подъем по лестнице. Прием пищи и курение тоже могут вызвать приступ, чаще при тяжелом атеросклерозе коронарных сосудов.
Самое неблагоприятное время для больных ранние утренние часы. Нередко приходится слышать от пациентов: «Утром мне достаточно пройти несколько шагов, и тут же возникает приступ. Приму таблетку-другую нитроглицерина, и боль проходит. Через несколько минут снова приступ, и так каждое утро. А в середине дня все нормально, хоть танцуй».
Поставить диагноз стенокардии, как правило, не очень сложно. Для этого существует небольшой опросник:
1. Бывают ли у вас неприятные ощущения в грудной клетке?
2. Появляются ли эти ощущения при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице?
3. Проходят ли эти ощущения сразу или почти сразу после прекращения нагрузки?
4. Проходят ли эти ощущения менее чем за 10 минут?
5. Располагаются ли эти ощущения за грудиной? Положительные ответы на эти вопросы позволяют с большой вероятностью диагностировать стенокардию.
В моей практике я чаще всего начинаю разговор с пациентом таким вопросом: «Можете ли вы идти по улице быстро? Если нет, что именно вам мешает одышка или боль за грудиной? Если боль, то она длится минуты, секунды или часы? Что помогает?» На проведение такого опроса уходит не более минуты, но информативность его очень высока. Типичный ответ больного стенокардией следующий: «Быстро идти не могу появляется сжатие либо жжение за грудиной. Боль никогда не длится более нескольких минут, чаще около минуты-двух, но дольше, чем 1015 секунд. Помогает отдых либо таблетка нитроглицерина под язык».
Откуда же берутся болевые ощущения? При стенокардии один или несколько коронарных сосудов поражены атеросклеротическими бляшками. В покое кровоток по артериям достаточен для того, чтобы обеспечить потребности мышцы. Как только нагрузка на сердце возрастает, участок сердца, снабжаемый пораженным сосудом, испытывает нехватку кислорода и сигнализирует: «Остановись! Отдохни! Мне больно!»
Действительно, кратковременный отдых очень эффективно помогает снять приступ. Можно использовать также нитроглицерин (но не валидол!).
Нитроглицерин расширяет вены, уменьшая приток крови к сердцу, что быстро иногда за несколько секунд снимает боль.
2.2. Острый инфаркт миокарда
Что такое инфаркт миокарда? Это, пожалуй, первый вопрос, который приходит в голову человеку, попавшему в больницу с таким диагнозом. Стихла боль, прошел первый шок от перевозки в больницу и помещения в неуютную обстановку больничной палаты, и хочется узнать, что же случилось. Откуда взялась эта страшная боль? И как врачи узнали, что это именно инфаркт?
Диагноз «острый инфаркт миокарда» (ОИМ) может быть поставлен по трем главным признакам. Первый характерная боль. Обычно она возникает за грудиной, носит давящий или жгучий характер, может отдавать в шею, спину, руку. Очень характерным симптомом является распространение боли в оба запястья. Этот симптом весьма специфичен, хотя, конечно, встречается не у всех. Но уж если он есть, диагноз сомнению не подлежит. Продолжительность болевого синдрома не менее часа, обычно несколько часов. Боли очень интенсивные, особенно в первые минуты. Многие пациенты говорят, что это самая сильная боль, которую им пришлось испытать в жизни. Часто она сопровождается слабостью, появлением холодного пота, обмороками, одышкой.
В некоторых случаях в старческом возрасте и особенно при сопутствующем сахарном диабете клиническая картина может носить стертый характер, и боль не так сильно выражена.
В типичном случае инфаркта миокарда больной испытывает страх смерти. Да это и понятно сила болей и их локализация не оставляют сомнений в том, что происходит нечто серьезное. Но бывает и обратная картина отрицание своей болезни.
Однажды утром, выходя из дома, я увидел очень бледную пожилую женщину, сидящую на скамейке у подъезда. Это была участковая врач, пришедшая на вызов в наш дом. Я спросил, не нужна ли помощь. «Нет, сейчас все пройдет, ответила она. У меня в последнюю неделю все время по утрам сердце побаливает. Посижу немного, и отойдет». Пока она это говорила, я уже держал ее за запястье, проверяя пульс. Рука была холодной и влажной, пульс слабый, с частыми перебоями. Не вступая в спор, я вызвал по мобильному телефону бригаду скорой помощи. Врачи приехали быстро. На ЭКГ, снятой в машине, были несомненные признаки крупноочагового инфаркта миокарда.
В типичном случае инфаркта миокарда больной испытывает страх смерти. Да это и понятно сила болей и их локализация не оставляют сомнений в том, что происходит нечто серьезное. Но бывает и обратная картина отрицание своей болезни.
Однажды утром, выходя из дома, я увидел очень бледную пожилую женщину, сидящую на скамейке у подъезда. Это была участковая врач, пришедшая на вызов в наш дом. Я спросил, не нужна ли помощь. «Нет, сейчас все пройдет, ответила она. У меня в последнюю неделю все время по утрам сердце побаливает. Посижу немного, и отойдет». Пока она это говорила, я уже держал ее за запястье, проверяя пульс. Рука была холодной и влажной, пульс слабый, с частыми перебоями. Не вступая в спор, я вызвал по мобильному телефону бригаду скорой помощи. Врачи приехали быстро. На ЭКГ, снятой в машине, были несомненные признаки крупноочагового инфаркта миокарда.
Как видите, даже врач не всегда может адекватно оценить тяжесть своего состояния. Отсюда следует важный вывод. Если ваш родственник пожаловался на боль в сердце и появились какие-то внешние признаки ухудшения состояния его здоровья (например, бледность, влажность кожи), вызывайте скорую помощь.
Второй критерий диагностики ЭКГ. Однако по статистике изменения ЭКГ сопровождают лишь около 75 % инфарктов. То есть этот метод диагностики является менее важным, чем клиническая картина. При типичных болях тактика одна относиться к этому больному как к переносящему инфаркт, даже если ЭКГ нормальная.
Итак, ЭКГ-диагностика возможна не всегда. Клиническая картина может быть стертой. В этом случае необходимо оценить третий диагностический критерий биохимический анализ крови. При инфаркте в кровь попадают ферменты, которые в норме находятся внутри клеток сердечной мышцы. Если их концентрация в крови возрастает, это свидетельствует в пользу диагноза «инфаркт миокарда».
Иногда в сложных случаях проводится ЭХО-кардиография для поиска зон пониженной сократимости сердца.
Итак, клиническая картина, ЭКГ, ферменты. Для достоверной диагностики инфаркта необходимы как минимум два критерия из этих трех, причем одним из критериев обязательно должно быть повышение концентрации ферментов в крови. Обычно это креатинфосфокиназа (особенно достоверна МВ-фракция) и тропонин.
Попробуем разобраться, что происходит при инфаркте миокарда.
Сначала определение:
ОИМ острая форма ишемической болезни сердца, завершающаяся омертвением части сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови по одной из коронарных артерий.
В одном из сосудов постепенно росла атеросклеротическая бляшка, уменьшая его просвет. В какой-то момент ее целостность нарушилась, и к ней присоединился тромб, полностью прекратив кровоток. Участок сердца остался без притока крови, а следовательно, наступило кислородное голодание. Именно поэтому возникла боль. Через 6 часов после возникновения тромбоза процесс становится необратимым из-за гибели мышечных клеток. Начинается формирование рубца. Забегая вперед, отметим, что тромб через несколько дней самопроизвольно растворяется, кровоток по артерии восстанавливается, но это не спасает пораженный участок.
В первые несколько дней зона, подвергшаяся инфаркту, остается дряблой, мягкой и непрочной. Затем она прорастает волокнами соединительной ткани, и к концу восьмой недели образуется прочный рубец.
Правила поведения при инфаркте просты. Их можно сформулировать несколькими словами вызвать скорую помощь, поехать в больницу, выполнять указания врачей. Однако некоторые пояснения все же требуются.
Прежде всего, как вызвать врача? В Санкт-Петербурге городская служба 03 не ездит на случаи внезапных заболеваний, развившихся дома. Это значит, что бригаду надо вызывать из районной поликлиники. Необходимо заранее записать и хранить на видном месте телефон скорой помощи при вашей поликлинике. Можно также воспользоваться услугами коммерческой скорой помощи. При выезде на дачу поинтересуйтесь, как вызвать местную скорую помощь. Если все же вы не побеспокоились заранее, не волнуйтесь. Набрав 03, а с мобильного 112, вы сможете получить любую консультацию диспетчера, в том числе и номер телефона скорой помощи вашего района.
Не торопясь, четко изложите диспетчеру суть проблемы, вежливо ответьте на уточняющие вопросы, которые могут быть заданы. Иногда диспетчер может недооценить тяжесть состояния; случается также, что больной и родственники ее переоценивают. Поэтому трудно посоветовать, что сделать, чтобы бригада приехала быстро. В любом случае надо говорить правду, и если состояние больного действительно тяжелое, диспетчер найдет способ обеспечить скорейший выезд бригады к вам.
До прибытия врача постарайтесь сохранять спокойствие, для чего можно выпить 4060 капель корвалола или валокордина (это относится и к родственникам). Эти успокаивающие препараты хорошо переносятся и практически не имеют противопоказаний. Кроме того, надо прекратить нагрузку, сесть или принять полулежачее положение, принять таблетку нитроглицерина, разжевать 1/2 таблетки аспирина. Своевременный прием аспирина может способствовать растворению тромба в сосуде, но даже если этого не произойдет, заболевание протекает значительно легче. В последние несколько лет с целью разжижения крови принимают нагрузочную дозу препарата плавикс (4 таблетки) или брилинта (2 таблетки). Эти препараты действуют эффективнее, чем аспирин, но не заменяют, а лишь дополняют его действие.
Госпитализация необходима во всех случаях инфаркта миокарда. Она преследует три основные цели: лечение, профилактику осложнений и активное наблюдение за больным. Никакое, даже самое качественное лечение на дому не может сравниться с возможностями стационара. Только в условиях отделения кардиореанимации возможно лечение таких грозных осложнений инфаркта, как фибрилляция желудочков, нарушение атриовентрикулярной проводимости, отек легких. Только в стационаре возможна диагностика с применением рентгеновской техники, мониторного наблюдения. Конечно, если больной остается дома, это не означает, что прогноз автоматически будет неблагоприятным. Но шансы на выживание и полное выздоровление заметно снижаются. Противопоказаний для госпитализации при инфаркте нет.