Важность своевременной госпитализации трудно переоценить. Именно в первые часы инфаркта чаще всего развиваются опасные для жизни осложнения. С ними значительно проще бороться в стационаре, чем на дому или в процессе транспортировки. Только в первые часы инфаркта можно вводить лекарства, растворяющие тромб в коронарном сосуде и уменьшающие тем самым размер очага, а в некоторых случаях полностью излечивающие больного.
В последние годы широко применяется экстренная коронарография (рентгеновское исследование коронарных сосудов) всем пациентам, госпитализированным в течение 24 часов после возникновения болевого приступа. При наличии показаний может быть выполнено стентирование артерии, вызвавшей сердечный приступ, что существенно улучшает прогноз.
В июне 2015 года в нашу больницу был госпитализирован 48летний пациент с диагнозом «острый инфаркт миокарда». О начала болей до осмотра в палате реанимации прошло около 40 минут пациент госпитализирован из вестибюля ближайшей к нашей больнице станции метро. При поступлении состояние его было крайне тяжелым, артериальное давление не определялось, кожные покровы были влажные, серо-синюшного цвета. На ЭКГ выявлены изменения, характерные для циркулярного инфаркта миокарда поражение всех стенок сердца. Было принято решение об экстренном проведении коронарографии, на которой выявлено критическое сужение ствола левой коронарной артерии, что привело к практически полному прекращению кровоснабжения сердца. Экстренное стентирование привело к быстрому улучшению его состояния: нормализовалось давление, прошла одышка, полностью купировались боли. В дальнейшем пациент был переведен на отделение кардиохирургии, где выполнена операция аортокоронарного шунтирования.
2.3. План обследования при подозрении на ишемическую болезнь сердца
Для подробной оценки состояния здоровья при подозрении на ИБС необходимо пройти следующие обследования:
1. Биохимический анализ крови, включающий в себя следующие показатели: АЛТ, АСТ, КФК, билирубин, креатинин, мочевину, глюкозу, холестерин с развернутой липидограммой.
2. Клинический анализ крови.
3. Электрокардиограмма (ЭКГ).
4. Эхокардиограмма, или ЭХО-КГ (УЗИ сердца).
5. Суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления.
6. Нагрузочная проба стресс-эхокардиография.
7. Коронарография.
Биохимический и клинический анализ кровиАнализ проводится с целью так называемого скрининга (от английского слова screening просеивание). Так мы можем отличить внешне здоровых людей от тех, кто нуждается в лечении или дополнительном более подробном обследовании.
Увеличение концентрации АЛТ и АСТ (их общее название трансаминазы) может говорить о скрытом заболевании печени либо о проявлении побочных эффектов лекарств. Иногда они повышаются при нарушениях диеты или злоупотреблении алкогольными напитками. Прием препаратов из группы статинов также может повысить уровень трансаминаз, что обычно требует уменьшения дозы этих препаратов или их отмены.
Анализ проводится с целью так называемого скрининга (от английского слова screening просеивание). Так мы можем отличить внешне здоровых людей от тех, кто нуждается в лечении или дополнительном более подробном обследовании.
Увеличение концентрации АЛТ и АСТ (их общее название трансаминазы) может говорить о скрытом заболевании печени либо о проявлении побочных эффектов лекарств. Иногда они повышаются при нарушениях диеты или злоупотреблении алкогольными напитками. Прием препаратов из группы статинов также может повысить уровень трансаминаз, что обычно требует уменьшения дозы этих препаратов или их отмены.
Креатинфосфокиназа (сокращенное название КФК) фермент, который выходит из мышечных клеток при их разрушении. У здоровых людей иногда бывает повышение этого фермента при тяжелой мышечной работе или ушибах. Как правило, в первые сутки инфаркта миокарда в крови повышается концентрация этого фермента из-за частичного разрушения сердечной мышцы. В редких случаях при длительном приеме препаратов группы статинов происходит разрушение мышечной ткани, которое на первых порах проявляется лишь повышением концентрации КФК. В дальнейшем могут начаться мышечные боли и слабость, однако своевременное проведение этого анализа позволяет не допустить осложнений, что достигается отменой препаратов.
Однажды меня попросили проконсультировать весьма необычную пациентку. В профилактических целях она сдала биохимический анализ крови, выявивший 4кратное повышение уровня КФК. Она была экстренно направлена к кардиологу поликлиники, который назначил ЭКГ, ЭХО-КГ, был повторно взят анализ крови на КФК для исключения погрешности лаборатории. Никакой патологии, кроме повышения КФК, не выявлено, от госпитализации женщина категорически отказалась, так как чувствовала себя совершенно нормально. В течение месяца она выжидала, затем повторно сдала анализ, который уже в третий раз выявил диагностически значимое повышение КФК, в связи с чем и обратилась ко мне.
Осмотрев пациентку, я не смог диагностировать какое то заболевание, которое могло бы объяснить ухудшение анализов. Никаких лекарств она не принимала, поэтому думать о побочных эффектах препаратов тоже не приходилось. Несмотря на 70летний возраст, она выглядела вполне крепкой и жизнерадостной, правда, обращала на себя внимание тяжелая деформация грудного отдела позвоночника: верхняя часть спины была согнута «колесом». Без какой-то надежды на успех, просто для поддержания разговора я спросил, как пациентка борется с болями в позвоночнике, которые наверняка должны ее беспокоить при таком тяжелом кифозе. Оказалось, что, не доверяя лекарственным препаратам, пациентка пользовалась своим способом лечения. Она наполняла 1,5литровую пластиковую бутылку на ¾ водой, после чего интенсивно била себя по спазмированным околопозвоночным мышцам, причем делала это по два-три раза в сутки. Процедура приносила заметное облегчение, но хроническое травмирование мышц привело к повышению КФК крови. Я уговорил пациентку на 10 дней прекратить «лечение», после чего повторить анализ, который, как и следовало ожидать, оказался нормальным.
Билирубин это вещество, вырабатываемое печенью, содержание которого повышается в случаях хронического или острого гепатита, острых или хронических отравлений, холецистита, камней в печени и желчных протоках. Может повышаться также при тяжелой сердечной недостаточности.
Мочевина и особенно креатинин характеризуют функцию почек. Повышение концентрации этих веществ в крови требует дополнительных анализов и обследований: УЗИ почек, анализа мочи, осмотра уролога. Важно помнить, что при нарушении функции почек введение рентгеноконтрастных веществ относительно противопоказано. Поэтому перед коронарографией строго обязательным является исследование концентрации мочевины и креатинина крови.
Повышение уровня глюкозы характерно для сахарного диабета. Для того чтобы диагностировать это заболевание, однократного анализа недостаточно. Как правило, назначается самоконтроль с помощью портативного глюкометра, причем важно измерять уровень сахара не только натощак, но и через 2 часа после еды. Помните, что разные лаборатории могут иметь разные (правда, не очень отличающиеся друг от друга) нормы. При использовании глюкометра этот показатель должен быть не выше 5,5 ммоль/л, а при лабораторном исследовании не выше 6,1 ммоль/л.
При подозрении на сахарный диабет назначается дополнительный анализ на гликозилированный (его еще называют гликированный) гемоглобин. Он отражает уровень сахара крови за последние 2 недели.
Может быть назначена проба на толерантность к глюкозе. Сначала берется кровь натощак, затем пациенту дают выпить 75 граммов глюкозы, растворенной в воде, через два часа после этого повторно оценивается концентрация глюкозы в крови.
Несколько слов о том, как надо сдавать анализы. Мы все знаем, что сдавать их надо натощак, после 12часового воздержания от пищи. Однако не всем известно, что утром в день забора крови можно и даже желательно выпить немного воды. Безусловно, все препараты, которые вам назначены для утреннего приема, должны быть приняты! Мне не раз приходилось видеть пациентов, которые пришли утром на сдачу крови в состоянии гипертонического криза. Они слишком буквально поняли значение слова «натощак» и не выпили даже необходимые им таблетки.
Кровь надо сдавать в состоянии эмоционального и физического покоя, не курить хотя бы за 30 минут до взятия крови, алкоголь исключить как минимум за 24 часа до процедуры.
Клинический анализ крови позволяет выявить концентрацию гемоглобина, лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов. Этот анализ важен прежде всего тем, что он позволяет выявить грубые изменения состава крови, которые сами по себе могут вызвать стенокардию или усугубить ее проявления.
Ко мне обратился 83летний пациент с жалобами на усиление тяжести приступов стенокардии и ухудшение переносимости физической нагрузки. Около 15 лет назад он перенес инфаркт миокарда, после чего сохранялись приступы стенокардии, к которым он привык, возникали они лишь при тяжелых нагрузках, например, при быстром подъеме по лестнице на 3й этаж. В течение 3 месяцев ситуация постепенно ухудшилась приступы стали возникать даже при ходьбе по квартире, а от посещения магазина пришлось отказаться: пройти 300 метров по улице даже в хорошую погоду он был не в состоянии.
При осмотре мне бросилась в глаза выраженная бледность пациента. Несмотря на его уверения, что бледность лица присуща ему с молодых лет, я настоял на срочной сдаче клинического анализа крови, который выявил анемию гемоглобин составлял 68 граммов на литр при норме от 120. Пациент был экстренно госпитализирован. Причиной потери крови оказался хронический геморрой, к которому пациент так привык, что не обращал внимания на ежедневные небольшие кровотечения. К счастью, никаких более тяжелых заболеваний не было выявлено, и после курса лечения пациент вернулся в привычное для себя состояние. С тех пор прошло 4 года. Пациент выходит на улицу, активен в повседневной жизни, играет в шахматы.
ЭлектрокардиограммаЭто чрезвычайно информативный метод исследования, который позволяет выявить:
нарушения сердечного ритма (разные виды аритмий);
нарушения функционирования проводящей системы сердца;
острый инфаркт миокарда или хроническую ишемию миокарда;
гипертрофию желудочков и предсердий.
ЭКГ существует уже более 100 лет и за это время зарекомендовала себя как удобный, информативный и надежный способ исследования. Диагностика нарушений сердечного ритма, ишемической болезни сердца, в частности инфаркта миокарда и его последствий, немыслима без ЭКГ.
Но не стоит преувеличивать значение этого метода. Не всегда можно поставить диагноз по одной лишь ЭКГ. На результаты этого исследования могут повлиять такие факторы, как строение грудной клетки человека, прием медикаментов и некоторые другие.
При разных заболеваниях ЭКГ может меняться одинаково. Классический пример хроническая аневризма сердца. Если рассматривать только ленты ЭКГ, не вникая в историю болезни, это состояние можно принять за острый инфаркт миокарда. Нарушения проводимости также могут помешать правильной диагностике и снизить информативность исследования. Например, при полной блокаде левой ножки пучка Гиса достоверная диагностика практически невозможна.