Мама Ани человек бесконечно творческий и мужественный в конце концов начала относиться с юмором к своей глубокой потребности в зависимости и понимать, как ей страшно быть видимой, самостоятельной и выйти из тени своего мужа. Она, впоследствии, примет решение пройти курс психоанализа с другим психоаналитиком.
Работа с проблемами сна у Жанны
Вернемся к истории Жанны, девочки с проблемами сна, связанными с тревожным расстройством, вызванным разделением. После общей оценки, учитывающей остроту ее тревожных состояний, ей был предложен двойной курс, сочетающий медикаментозное лечение с психоаналитической терапией. Родителей Жанны не обрадовала идея медикаментозного лечения, поэтому было решено на первом этапе начать психоаналитическую терапию и следить за тем, как будет развиваться ситуация. На первых сеансах Жанна почти не могла расслабиться. Иррациональные мысли возникали у нее в связи с любой попыткой вообразить приятные действия или сцены, которые не были связаны с семьей. Тревожность мешала ей оставаться в кабинете без матери, но если мать была вместе с ней, девочке все равно трудно было играть, она боялась, что игра отвлечет ее от мыслей о маме и та «потеряется». Из-за этого в течении длительного времени психотерапия проводилась в присутствии матери. Постепенно Жанна смогла построить историю своей жизни и проиграть травматические ситуации, связанные с тем, как она ощущала себя рядом с мамой, погруженной в депрессию после смерти своей матери и спасающейся работой. После этого Жанна смогла работать с проблемами сна. Однако оказалось, что маме тяжело было спать без ребенка, до рождения Жанны она спала с каждым из рождавшихся детей. Ее страхи были настолько сильными, что с раннего вечера она начинала беспокоиться и пугала Жанну. В результате, девочка не могла заснуть, а если засыпала, то часто с криками просыпалась и шла в комнату к родителям. Даже если удавалось уснуть и проспать всю ночь, утром Жанна не могла встать с кровати, она чувствовала «холод, как в могиле и страх, что или она сама, или мать умерли».
Мама описала точно такие же ощущения перед сном, ночью и утром, какие испытывала ее дочь. Оказывается, предполагая идентичность ощущений своих и Жанны, мать защищала девочку, объясняя ей, как себя вести, если ночью страшно, и описывала ей свои собственные чувства и страхи. Таким образом, мать «заражала» девочку своими собственными страхами.
Работа велась одновременно и с девочкой, и с родителями. Родителям я говорила, что они больше не должны пускать Жанну в свою кровать, а должны, напротив, отправлять обратно в ее комнату, если она придет к ним ночью. Папа Жанны активно участвовал в работе, вместе с женой он составлял календарь, в который встраивались постепенно нарастающие требования: например, его жена должна была проводить в неделю одну полную ночь в супружеской кровати, затем три ночи, и так до тех пор, пока неадекватное поведение не исчезнет полностью. К удивлению родителей и ее собственному большому удовлетворению, Жанне понадобится всего лишь пять месяцев, чтобы вернуться к нормальному сну. Однако у нее продолжалось то, что родители называли «малышковым поведением». Анализ взаимоотношений ребенка с родителями показал, как мы уже отмечали в первой части истории Жанны, что на ее поведение значительно повлияли установки матери излишняя опека и негативное предвосхищение событий. Поэтому, чтобы процесс приобретения Жанной автономии продолжался, я попросила родителей и, особенно, мать Жанны, позволять ей все больше вещей делать самостоятельно, что бы ни случалось, например: самой мыться, одеваться, самостоятельно делать уроки. На этом этапе Жанна с родителями полностью выполняли работу, которую я от них требовала. С некоторой гордостью и ностальгией мать начинает жаловаться на «непокорность» дочери. Жанна теперь отказывается подчиняться повторяющимся просьбам матери, которая хочет ее «приласкать» и «чмокнуть». Она открыто говорит на сеансе со своими родителями о том, что не хочет, чтобы мать продолжала называть ее «зайкой», потому что это слишком «по-детски». Жанна выросла. Теперь она может нести соответствующую ее возрасту ответственность за свои действия. У нее есть средства, позволяющие ей самоутверждаться и говорить то, что ей нужно сказать.
Профилактика: область, которая пока почти не разработана
Один из вопросов, который часто задают родители, звучит так: «Что же нужно было сделать, чтобы этого не произошло?». Когда мы ретроспективно реконструируем вместе с ними историю ребенка, часто можно сказать, что кое-что на самом деле можно было сделать, чтобы избежать возникновения расстройства, что неизменно вызывает у родителей чувство вины. Порой требуется время, чтобы они согласились с тем, что сожалениями делу не поможешь. Поскольку ребенок зависит от родителей, очевидно, что его развитие будет зависеть от природы и качества этих отношений. Но, как мы отмечали, одного-единственного действия родителей недостаточно для объяснения возникновения расстройства. Те же самые установки в случае с другим ребенком привели бы к иным результатам. Не существует воспитательных установок, которые были бы «хорошими» или «плохими» сами по себе. Понятие «конфликтов» внутренне присуще развитию личности ребенка. Именно благодаря им ребенок и формируется. Конечно, возникновение тревожного расстройства, вызванного разделением, означает, что «что-то пошло не так» и что по уже упомянутым причинам родители должны приспособиться к поставленной проблеме. Но невозможно сдвинуться с места, если будешь постоянно думать, что все могло бы быть иначе. Как бы там ни было, родители постоянно ставят вопрос о профилактике и ее актуальном месте в нашей практике.
По определению, профилактика включает совокупность мер, направленных на снижение распространенности того или иного заболевания, то есть на снижение риска появления новых случаев. Исследования тревожных расстройств детей и подростков первоначально фокусировались на клинике и лечении этих расстройств. И лишь недавно некоторые работы выявили отрицательное влияние, которое тревожные расстройства могут оказывать на психосоциальную жизнедеятельность ребенка и его становление. С другой стороны, эпидемиологический подход привел к тому, что было выделено определенное число факторов риска, что позволяет предлагать модели развития тревожных расстройств у детей и подростков. Именно на основании этих данных смогла развиться сама идея возможной профилактики.
Профилактика тревожных расстройств у ребенка оправдана в силу нескольких причин. Прежде всего, точно установлено, что эмоциональные расстройства ребенка чаще всего с трудом распознаются окружением, поскольку родители и преподаватели обычно преуменьшают серьезность расстройств. Многие исследования показывают, что большинству детей с тревожными расстройствами диагноз не ставится и что они либо вовсе не лечатся, либо лечатся неправильно. Невылеченные тревожные расстройства могут давать рецидивы, принимать хроническую форму и, как мы видели, приводить порой к серьезным последствиям. С другой стороны, как только тревожные расстройства ребенка закрепляются, их трудно лечить. Эмпирические данные указывают на то, что примерно в 3040 % случаев расстройства могут сохраняться, несмотря на хорошее лечение. Наконец, по причине их социальных, эмоциональных и образовательных последствий издержки, связанные с тревожными расстройствами, представляются довольно разнообразными как в личном плане самого ребенка и его семьи, так и в экономическом.
Профилактика требует, скорее, методов общественного здравоохранения, то есть, по сути, коллективных программ, отличных от предоставления психологической помощи. Такой подход к деятельности в области здравоохранения для нашей страны пока еще остается непривычным, поскольку у нас, в основном, распространены более индивидуальные варианты, реализованные в рамках конкретного отношения между психологом, лечащим врачом и пациентом. Они, конечно, не теряют своего значения, но их сложнее приспособить к большим группам населения.
Обнаружение потенциальных факторов рискаПрофилактика требует вмешательства на ранних стадиях, до самого возникновения расстройств. В области тревожных расстройств целью этих вмешательств будет предотвращение такого процесса развития ребенка, который приводит к клинически очевидному расстройству, или же сдерживание этого процесса.
Для этого необходимо было бы как можно раньше выделить потенциальные факторы риска. Некоторые факторы риска, например случаи аффективных расстройств в семье, можно выявить довольно рано и даже до рождения ребенка. Другие, например воспитательные установки родителей и черты темперамента, начнут проявляться только в раннем детстве. Другие же, как например переход в другую школу и негативные жизненные события в целом, могут повлиять на ребенка в тот или иной конкретный период его развития. Таким образом, можно построить хронологию вмешательств в соответствии с периодами проявления факторов риска, общая идея которой состояла бы в уменьшении факторов риска при общей оптимизации навыков ребенка в области адаптационных стратегий. Эти вмешательства могут быть направлены как на самого ребенка и его родителей, так и на его среду.
Профилактика требует, скорее, методов общественного здравоохранения, то есть, по сути, коллективных программ, отличных от предоставления психологической помощи. Такой подход к деятельности в области здравоохранения для нашей страны пока еще остается непривычным, поскольку у нас, в основном, распространены более индивидуальные варианты, реализованные в рамках конкретного отношения между психологом, лечащим врачом и пациентом. Они, конечно, не теряют своего значения, но их сложнее приспособить к большим группам населения.
Обнаружение потенциальных факторов рискаПрофилактика требует вмешательства на ранних стадиях, до самого возникновения расстройств. В области тревожных расстройств целью этих вмешательств будет предотвращение такого процесса развития ребенка, который приводит к клинически очевидному расстройству, или же сдерживание этого процесса.
Для этого необходимо было бы как можно раньше выделить потенциальные факторы риска. Некоторые факторы риска, например случаи аффективных расстройств в семье, можно выявить довольно рано и даже до рождения ребенка. Другие, например воспитательные установки родителей и черты темперамента, начнут проявляться только в раннем детстве. Другие же, как например переход в другую школу и негативные жизненные события в целом, могут повлиять на ребенка в тот или иной конкретный период его развития. Таким образом, можно построить хронологию вмешательств в соответствии с периодами проявления факторов риска, общая идея которой состояла бы в уменьшении факторов риска при общей оптимизации навыков ребенка в области адаптационных стратегий. Эти вмешательства могут быть направлены как на самого ребенка и его родителей, так и на его среду.