Страх разделения. От детского возраста до взрослого - Ирина Владимировна Сизикова 16 стр.

Как мы уже отмечали, тревожность у ребенка может проявляться в разных формах. Часто у одного и того же ребенка выявляется сразу несколько связанных друг с другом тревожных расстройств, у которых общие факторы риска. Здесь я представлю некоторые программы, которые могут быть полезными в профилактике тревожного расстройства, вызванного разделением, и которые уже прошли оценку нашими коллегами в других странах.

На основе определения риска, которому подвергаются дети, можно выделить три типа вмешательства:

 «общая» или «генерализованная» профилактика нацелена на все население детей и подростков. То есть речь в этом случае идет о глобальной профилактике широкого спектра, работающей с «обычными» детьми и подростками.

 «селективная» или «выборочная» профилактика нацелена на детей и подростков, у которых, как предполагается, имеются факторы риска (в индивидуальном и семейном плане, а также в их среде).

 «показанная» профилактика нацелена на детей и подростков с очень высоким риском и выявленными клиническими и/или биологическими маркерами уязвимости, либо уже демонстрирующими симптомы тревожности.

Общая профилактика рассматривается лишь в немногих исследованиях. Одна из программ, о которой чаще всего сообщается,  это программа, разработанная Дюбоу и его сотрудниками и названная «I can do»[7]. Эта программа предназначена для детей начальных классов, ее цель развитие защитных факторов, позволяющих справляться со стрессовыми ситуациями, ее применение включает несколько этапов:

 обучение основным адаптационным стратегиям решению проблем, поиску социальной поддержки, а также стратегиям, нацеленным на увеличение положительной отдачи в неконтролируемых ситуациях;

 практическое использование данных, полученных на основе стрессовых ситуаций, чаще всего испытываемых ребенком,  разлуки или развода родителей, потери близкого человека, переезда в другой дом или смены школы, ситуации, когда ребенок один дома, чувства, что ты отличаешься от других;

 детям предоставляется информация относительно их возможности помогать тем, кто находится в подобных ситуациях.

Результаты показывают, что дети, которые прошли эту программу, в гораздо большей степени уверены в своей способности справляться со стрессовыми событиями и решать проблемы. Эти результаты, судя по всему, сохраняются в среднесрочной перспективе. К сожалению, оценка не предполагала никакого измерения уровня тревожности.

Преимущество таких программ, как «I can do», в том, что они могут влиять на многие эмоциональные и поведенческие проблемы, встречаемые у детей.

Результаты показывают, что дети, которые прошли эту программу, в гораздо большей степени уверены в своей способности справляться со стрессовыми событиями и решать проблемы. Эти результаты, судя по всему, сохраняются в среднесрочной перспективе. К сожалению, оценка не предполагала никакого измерения уровня тревожности.

Преимущество таких программ, как «I can do», в том, что они могут влиять на многие эмоциональные и поведенческие проблемы, встречаемые у детей.

Большинство программ селективной профилактики нацелены на детей, столкнувшихся со стрессовыми жизненными событиями, которые, как мы видели, играют немаловажную роль в развитии тревожного расстройства, вызванного разделением.

Ребенок и болезнь

Было разработано несколько программ с целью ограничить тревожность, связанную с госпитализацией и медицинскими вмешательствами. В этих ситуациях на ребенка могут влиять многие факторы: связанные с самой госпитализацией (разлука с родителями, столкновение с новой и пугающей средой), связанные с болезнью или ее лечением (боли, уколы, хирургические операции и т. д.). Большинство этих программ основано на когнитивно-поведенческих техниках обучении за счет подражания, обучении адаптационным стратегиям (например, контролируемому расслаблению, дыхательным упражнениям, различным способам воображения, положительному подкреплению, ролевым играм с куклами). Было доказано, что эти программы ведут к уменьшению тревожных симптомов, значительно большему, чем в случае простого информирования или же лечения успокоительными препаратами.

Точно так же наличие родителя или сестры/брата с хроническим и/или смертельным заболеванием может вызвать у ребенка многочисленные эмоциональные нарушения. В профилактических программах объединяется несколько стратегий: группы поддержки для детей, консультации родителей (цель которых помочь родителям говорить о болезни и возможной смерти брата или сестры и перенаправить их внимание на всех детей в семье в целом), персональное сопровождение в случае кончины брата или сестры.

Ребенок и смена школы

Среди событий, с которыми дети обычно сталкиваются, смена школы представляется одним из наиболее стрессовых и влекущих многочисленные эмоциональные и поведенческие сложности. «School transition environment project» (STEP)  одна из программ, разработанных с целью упрощения перехода из одной школы в другую и сокращения последствий, связанных с тревожностью, порожденной этим переходом. Эта программа, предназначена для детей, которые переходят из начальной школы в среднюю, цель ее установить отношения между учеником и сотрудниками образовательного учреждения (учителями, администраторами) и создать благоприятную и безопасную среду (небольших классов, устойчивого и знакомого окружения, персонального сопровождения). Программа STEP, протестированная в нескольких школах с детьми разного социального происхождения, доказала свою эффективность на разных уровнях: повышения самоуважения и улучшения школьных показателей, снижения количества прогулов. Программа STEP один из редких примеров профилактического мероприятия, нацеленного, преимущественно, на окружение ребенка.

Ребенок и расставание его родителей

Говоря в целом, дети, сталкивающиеся с разделением или разводом своих родителей,  это дети, рискующие приобрести психопатологические расстройства. Из многочисленных предложенных программ профилактики я обратила внимание на следующую «Children of divorce intervention project» («Проект помощи детям разведенных родителей», CODIP), разработанный Педро-Кэрролом и Коуэном. Общая цель программы предупредить возникновение эмоциональных, поведенческих и школьных проблем, встречающихся у детей разведенных родителей. Другие ее цели достаточно многообразны: создать групповую среду, способную помочь ребенку; упростить определение и выражение эмоций и чувств, связанных с разводом родителей; предоставить ребенку информацию, помогающую ему понять развод родителей и исправить ошибки в собственных суждениях; научить ребенка адаптационным стратегиям (стратегиям решения проблем); выработать у ребенка положительное восприятие самого себя и своей семьи. Программа CODIP включает 16 сеансов, предполагающих групповые обсуждения, ролевые игры, обучение адаптационным стратегиям и назначение заданий для выполнения дома. Результаты показывают, что эта программа эффективна на многих уровнях: снижения тревожности, ослабления чувств вины и стыда, увеличения способности переносить трудности, связанные с разводом родителей, сокращения числа поведенческих проблем, повышения школьной успеваемости.

Много внимание в нашей стране было уделено в последние годы предупреждению психопатологических расстройств у детей, которые недавно пережили катастрофическое событие. Психологический «дебрифинг» (или психологическое «снятие шока»)  это кризисное вмешательство, предпринимаемое именно в таких ситуациях. Мы уже привыкли к таким операциям. При каждом катастрофическом событии журналисты обязательно говорят о том, что на место прибыли психологи, оказывающие первую помощь. Но вмешательства такого типа связаны пока еще с множеством проблем, особенно в случае ребенка. Конечно, все согласны с тем, что кризисные мероприятия, нацеленные на детей и все сообщество в целом, необходимы для предоставления социальной поддержки, устранения изоляции и информирования детей о возможностях получить помощь в случае затруднений. Но сохраняется много вопросов относительно конкретных методах действий: нужно ли вмешиваться на самом раннем этапе или тогда, когда событие осталось в прошлом. Все ли дети, испытавшие на себе воздействие травматического события, должны пройти через соответствующие программы? Как именно нужно работать с детьми с группой или с каждым ребенком по отдельности? С другой стороны, неопределенными остаются и результаты вмешательства такого типа. В частности, сегодня есть подтверждения тому, что такие кризисные вмешательства не позволяют предупредить возникновение всех посттравматических психопатологических расстройств. Но все же они, судя по всему, помогают снизить остроту и продолжительность посттравматических стрессовых состояний.

Разработаны программы, направленные на предупреждение развития тревожных расстройств у детей с клиническими маркерами уязвимости (к которым относится, например, темперамент с поведенческим торможением) или детей, у которых уже выявлены симптомы тревожности. Такое вмешательство представляется, на первый взгляд, оправданным уже потому, что, по полученным данным, около 50 % детей с тревожными симптомами за шесть месяцев приобретают соответствующее тревожное расстройство. Но также результаты показывают, что если раннее вмешательство в случае детей с умеренными тревожными расстройствами оказывается эффективным, то в случае детей, у которых заметны лишь тревожные симптомы, полезность вмешательства такого типа, используемого с профилактическими целями, на данный момент не доказана.

Ограничения профилактики можно проиллюстрировать на примере случая Альбины. Альбина старшая сводная сестра Жанны. В подростковый возраст, в 18 лет, у нее развилось паническое расстройство. В детстве у нее были проявления тревожности, вызванной разделением, частота и интенсивность которых не позволяли, однако, поставить соответствующий диагноз тревожного расстройства. В ретроспективе, особенно теперь, когда мы знаем ее семейную историю, как и историю ее сводной сестры, можно подумать, что Альбине принесла бы польза та или иная профилактическая программа, так что она в итоге, возможна, не заболела бы паническим расстройством. Однако, как мы уже отмечали, у многих детей, особенно самых маленьких, развиваются проявления тревожности в связи с разделением. Поэтому, если довести это рассуждение до крайности, всем детям должны назначаться профилактические программы. В действительности, вся проблема в определении элементов, которые позволят назначать такое вмешательство. Одного наличия тревожных симптомов еще не достаточно.

Д.Винникотт обнадеживающе отмечал: «Из того факта, что жизнь по своей природе сложна и ни один ребенок не может избежать проблем, следует, что мы найдем симптомы у всех детей».